Одним из ключевых элементов медицинской реформы сегодня называют изменение статуса учреждений здравоохранения, в частности предлагается реорганизовать бюджетные заведения в государственные и коммунальные некоммерческие предприятия. Что за этим кроется — свободный полет к успеху или новые проблемы?
Валентин ПАРИЙ, заведующий кафедрой менеджмента здравоохранения Национального медицинского университета им. А. А. Богомольца, Заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, профессорПрежде всего рассмотрим основные трактовки понятий «учреждение» и «предприятие». Согласно Гражданскому кодексу Украины учреждение — это организация, созданная на основе индивидуального или общего учредительного акта, составленного учредителем (учредителями) для осуществления управленческих, социально-культурных и других некоммерческих функций. Учредитель финансирует организацию полностью или частично.
Юридический статус бюджетного учреждения регламентируется Бюджетным кодексом Украины. Это орган, учреждение или организация, определенные Конституцией Украины, а также учреждение или организация, созданная в установленном порядке органами государственной власти, органами власти Автономной Республики Крым или органами местного самоуправления, которая полностью содержится за счет государственного или местных бюджетов. Бюджетные учреждения являются неприбыльными.
Согласно ст. 62 Хозяйственного кодекса Украины предприятие является самостоятельным субъектом ведения хозяйства, созданным компетентным органом государственной власти, или органом местного самоуправления, или другими субъектами для удовлетворения общественных и личных потребностей путем систематического осуществления производственной, научно-исследовательской, торговой, другой хозяйственной деятельности в порядке, предусмотренном этим Кодексом и другими законами. Предприятия могут создаваться как для осуществления предпринимательства, так и для некоммерческой хозяйственной деятельности. Юридический статус «коммунального некоммерческого предприятия» и особенности его функционирования определяются Хозяйственным кодексом Украины, в частности, ч. 2 ст. 3 предусматривается возможность осуществления хозяйственной деятельности как с целью получения прибыли (предпринимательство), так и без (некоммерческая хозяйственная деятельность). Согласно ч. 1 ст. 52 Кодекса некоммерческое ведение хозяйства — это самостоятельная систематическая хозяйственная деятельность, которая осуществляется субъектами ведения хозяйства, направленная на достижение экономических, социальных и других результатов без цели получения прибыли. В ч. 2 ст. 62 упомянутого Кодекса отмечено: предприятия могут создаваться как в целях предпринимательства, так и для некоммерческой хозяйственной деятельности. То есть «некоммерческий» статус предприятия значит, что его основная хозяйственная деятельность не нацелена на получение прибыли, однако не исключает такой возможности. При этом важно, что все полученные доходы и прибыли коммунального некоммерческого предприятия должны направляться исключительно на финансирование основной цели его деятельности, их нельзя разделить между основателями в виде дивидендов. Эта норма непременно должна быть закреплена в уставе коммунального некоммерческого предприятия.
Следовательно, основным отличием бюджетного учреждения и коммунального предприятия является цель их деятельности. Первое выполняет социальные функции без ориентации на результат (в конкретном случае — обеспечивает медицинское обслуживание населения на бесплатной основе), второе — ориентировано на комплексный результат (предоставление качественных медицинских услуг при условии самого эффективного использования ресурсов учреждения).
Исходя из этого, реорганизация бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие (коммерческие) предприятия даст возможность сформировать систему менеджмента, направленную на повышение качества услуг и развитие предприятия.
Хозяйственный кодекс Украины не содержит статьи с прямым определением такого вида предприятия, как «коммунальное некоммерческое», однако дает возможность четко установить особенности его юридического статуса, а также права на имущество. Да, согласно ч. 1 ст. 78 Хозяйственного кодекса коммунальное унитарное предприятие создается распоряжением компетентного органа местного самоуправления на базе отделенной части коммунальной собственности и входит в сферу его управления. При этом в случае создания коммунального некоммерческого предприятия его имущество находится в коммунальной собственности и закрепляется за ним на правах оперативного управления (ч. 3 настоящей статьи), тогда как коммерческие предприятия действуют на основе права хозяйственного ведомства, обладающего более широкими полномочиями.
Следовательно, смена статуса заведений здравоохранения с «бюджетного учреждения» на «коммунальное некоммерческое предприятие» не изменяет ни формы собственности, ни базового принципа управления их имуществом: в обоих случаях они остаются собственностью соответствующих местных советов и закрепляются за больницами на правах оперативного управления.
Учреждения здравоохранения, которые получают статус коммунальных некоммерческих предприятий, функционируют на основе Хозяйственного кодекса Украины. Их финансирование уже не будет регулироваться исключительно нормами Бюджетного кодекса Украины, потому они получают возможность свободно перераспределять бюджетные средства на свои реальные потребности, не подпадая под действие жесткого Приказа МОЗ Украины №33. Такие заведения получат финансирование за оказанные услуги (в виде «глобального бюджета» по DRG) от своих распорядителей (местных органов власти) — на основании заключенных с ними контрактов. Уровень оплаты не будет зависеть от количества кроватей и/или имеющихся мощностей и инфраструктуры таких больниц — лишь от результата их деятельности. Поскольку упомянутый метод финансирования предусматривает получение заведениями здравоохранения общей суммы средств, не расписанной «постатейно» (как сметы бюджетных учреждений), руководители коммунальных некоммерческих предприятий смогут тратить их согласно собственному финансовому плану, утвержденному в соответствии с требованиями законодательства. Смета коммунальных предприятий составляется согласно сокращенной экономической классификации расходов, которая предусматривает их распределение только на текущие и капитальные. То есть эффективность использования финансовых ресурсов значительно растет, в то же время усиливается ответственность руководителей за это направление деятельности, а также за принятие решений.
Коммунальные некоммерческие предприятия будут иметь большую свободу в сотрудничестве с другими заведениями здравоохранения (на основе заключенных между ними договоров). В частности, они смогут эффективнее перераспределять функции, объединять финансовые ресурсы без оформления «межбюджетных трансфертов» между соответствующими местными советами. Это поспособствует эффективной реструктуризации первичных и вторичных медицинских услуг, поможет сбалансировать всю систему здравоохранения.
Заведения здравоохранения со статусом коммунальных предприятий функционируют по собственным уставам и могут заключать ежегодные контракты с другими больницами. Это ведет к более гибкому планированию их деятельности, облегчает доступ больниц к дополнительному финансированию, помогает реализовывать проекты развития путем получения ссуд. Также коммунальные предприятия (в отличие от бюджетных учреждений) получат большую свободу в выборе системы оплаты труда медицинских работников.
Таким образом реорганизация бюджетных учреждений в коммунальные некоммерческие (коммерческие) предприятия даст возможность переориентировать деятельность заведений здравоохранения на «результат», повысит их самостоятельность в осуществлении кадровой, экономической и хозяйственной деятельности, поможет сформировать регулируемый рынок медицинских услуг. К тому же изменение системы оплаты услуг учреждений здравоохранения простимулирует их к качественному и эффективному предоставлению медпомощи при оптимальном использовании ресурсов.
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий отделом правовой помощи Львовской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления охраной здоровья ЛНМУ им. Д. ГалицкогоСразу отмечу, что не являюсь противником этого процесса. Более того, изменения организационно-правовой формы, статуса заведений здравоохранения и механизмов их финансирования, очевидно, неизбежны и рано или поздно будут внедрены в Украине, поскольку полностью соответствуют мировым тенденциям развития системы здравоохранения. Беспокоит другое — предложенные новации подаются исключительно в позитивном русле как безальтернативный вариант эффективных изменений в системе здравоохранения. И ни слова о рисках! Неужели таковых не существует? Поэтому ради объективности акцентирую внимание именно на них.
Любые изменения, особенно касающиеся важнейших ценностей человека — жизни и здоровья, должны сопровождаться неуклонным соблюдением законодательства и принципа приоритетности поставленной цели над процессом. Потому что на бумаге все законы хороши. Но между теорией и практикой может быть бездна. Ярким подтверждением этому является гарантированное право на бесплатную медицинскую помощь. Кстати, эту конституционную норму сегодня больше всего критикуют. Иногда даже создается ошибочное впечатление, что во всех бедах виноват Основной закон, а не его выполнение.
Теперь государственные и коммунальные заведения здравоохранения, как правило, являются бюджетными учреждениями. Это значит, что государство (в широком понимании, включая и местное самоуправление) в лице распорядителей бюджетных средств должно обеспечить все расходы заведений на их содержание в полном объеме. Однако на практике, в условиях хронического дефицита бюджетов всех уровней, этого не происходит.
В случае внедрения нового механизма финансирования заведение здравоохранения как коммунальное некоммерческое предприятие будет получать средства не на потребности, а по результатам предоставленного объема медицинских услуг, согласно договору о медицинском обслуживании населения. Однако существует риск, что в условиях постоянной экономии и дефицита финансов новая система может «узаконить» право государства, в том числе и органов местного самоуправления, выделять на медицинскую сферу столько средств, сколько она сможет или же захочет выкроить из совокупного бюджета. Относительно этого не следует строить иллюзий, потому что в течение только нынешнего года в отрасли без всяческих реформ прошло несколько волн сокращения штатов медучреждений (непосредственно по распоряжениям «сверху» прошло порядка 3% сокращений), коечной сети и т. п. Стоит заметить: все это сделано при действующей редакции ст. 49 Конституции Украины и других нормативно-правовых актов по обеспечению функционирования системы здравоохранения.
Поэтому, к сожалению, основным фактором, беспрекословно определяющим «эффективность» и «успешность» любой реформы в сфере здравоохранения, в украинских реалиях будет не медицинская, а финансовая составляющая. МОЗ может моделировать любые прогрессивные изменения, но последнее слово будет за Министерством финансов Украины. В конечном итоге, где гарантии того, что при переходе коммунальных некоммерческих предприятий на новую модель финансирования их материальное обеспечение будет достаточным или хотя бы значительно лучшим, чем теперь? Тем более, что часть бюджетных средств (их объем с каждым годом, вероятно, станет расти) планируется направлять частным заведениям — в рамках государственно-частного партнерства, признанного одним из приоритетов медицинской реформы. Бесспорно, утвердят методики финансового обеспечения заведений здравоохранения согласно договорам о медицинском обслуживании населения. Но все эти финансовые инструменты и механизмы требуют использования на практике. К тому же они определяются на уровне подзаконных нормативно-правовых актов, более легко изменяемых, чем нормы закона.
Кроме того, в случае проведения тендеров (конкурсов) для определения исполнителя заказа на медицинское обслуживание населения, частные медзаведения однозначно получат преимущество благодаря лучшему материально-техническому обеспечению и вытеснят коммунальную медицину из «ликвидных» видов медпомощи, в первую очередь из лечебной диагностики.
В связи с этим стоит напомнить, что с 2014 г. учреждения вторичного и третичного уровней предоставления медицинской помощи для подтверждения высшей аккредитационной категории должны иметь сертификат соответствия систем управления качеством стандарта ISO серии 9000. Из-за высокой стоимости подобной сертификации уже сегодня бюджетные учреждения вынуждены добровольно-принудительно отказываться от высшей категории, тогда как частные заведения такие сертификаты получают. А это, согласитесь, может сыграть злую шутку с коммунальными некоммерческими предприятиями, если с внедрением новой модели финансирования наличие высшей категории автоматически станет преимуществом.
Бесспорно, в случае автономизации заведений здравоохранения их руководители получат обещанные и широко разрекламированные свободу и самостоятельность, в частности при использовании средств, формировании штата, в развитии учреждения в целом. Кстати, это основной фактор поддержки упомянутой реформы со стороны главных врачей. В этом аспекте о Приказе МОЗ Украины от 23.02.2000 г. №33 упоминается как об одном из основных препятствий эффективному функционированию бюджетных учреждений. Поэтому все выглядит достаточно положительно, но при одном условии: если заведение как коммунальное некоммерческое предприятие получит, а точнее, заработает (в том числе по договору о медицинском обслуживании населения) столько средств, что сможет не только сохранить неизменным количество работников, но и вкладывать средства в развитие учреждения, закупку оборудования, строительно-ремонтные работы и т. п. Однако если из года в год финансирование по договорам, то есть госзаказ на медицинские услуги для конкретного заведения, будет уменьшаться, тогда заработанных средств не хватит не только на развитие, но и на элементарные потребности, в первую очередь на фонд оплаты труда. Значит, у «самостоятельного» руководителя не будет иного выхода, кроме как постоянно сокращать штат работников.
Например, санаторно-курортные учреждения всегда были вынуждены корректировать штаты в зависимости от заключенных договоров с Фондом социального страхования. А в настоящее время это направление вообще не финансируется, хотя единый социальный взнос платят и работодатели, и работники. Еще один поучительный пример — нынешние выплаты индексации заработной платы. Поскольку медзаведения — бюджетные, все понимают: оплата труда — проблема государства. Теперь представим, что учреждения здравоохранения уже стали коммунальными предприятиями. Тогда эта проблема, учитывая свободу и самостоятельность руководителей, автоматически перекладывается на их плечи. И это уже вопрос их личной ответственности, причем не только моральной, но и дисциплинарной, административной или даже уголовной. Это государство может заявить: «Нет средств — нет и выплат индексации», однако ни один руководитель не «отмахнется» от государственных контролирующих органов подобным заявлением. У них другое понимание ситуации: есть требование закона — его нужно выполнять. За счет каких средств? Это уже вопрос к главному врачу, на то он и автономный и самостоятельный, чтобы найти решение.
Главврачи должны четко осознать, что автономность больницы — не только свобода руководителя в распоряжении средствами, определении штата и пр. Прежде всего это обязанности, в том числе и зарабатывать средства по другим направлениям, причем в условиях конституционного права на бесплатную медицинскую помощь. Еще одна обратная сторона свободы — высокий уровень ответственности. При таких условиях главный врач должен быть не просто руководителем, но и менеджером, юристом, экономистом и т.д.
И напоследок — о доверии к действиям власти, влияющем на поддержку реформ. Никаких официальных итогов реформы, внедряемой в рамках эксперимента в Донецкой, Днепропетровской, Винницкой областях и Киеве, до сих пор нет. И это при том, что ее положения с 1 января 2015 г. стали законодательными требованиями функционирования системы здравоохранения в целом по Украине. То есть уже на протяжении года мы должны жить в новой системе (иметь другую сеть и другие типы учреждений здравоохранения, госпитальные округа, финансирование вторичного и третичного уровней из областного бюджета, а заведений — на основании договоров о медобслуживании и т. п.). Не верится? Тогда читайте ст. 35-1—35-5 Основ законодательства Украины о здравоохранении. Так ли сегодня функционирует наша медицина? Разумеется, нет. Тогда почему эти нормы не были отсрочены или отменены, ведь понятно, что в указанные сроки их выполнение невозможно? Очевидно, это результат неуважения к закону, отсутствие преемственности власти в проведении реформ. Зато любые изменения, особенно в медицинской сфере, должны сопровождаться доверием к процессам, проводимым властями, широкой поддержкой медицинской общественности и населения. К тому же опыт свидетельствует: внедрять кардинальные реформы можно только после предварительного испытания новых методов и механизмов в качестве эксперимента.
Подготовила Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
