Вислів про те, що мистецтво статистики полягає в правильному додаванні неправильних цифр, навряд чи можна за українських реалій вважати жартом. Бо в процесі збору й обробки медичних даних виникає безліч об’єктивних перешкод і суб’єктивних спокус «пофантазувати» заради високих рейтингів. Чому лікарі потопають у «морі» паперових звітів, управлінці не завжди враховують отримані дані в прийнятті рішень, а українська й світова статистика спілкуються різними мовами?
Михайло ГОЛУБЧИКОВ, директор ДЗ «Центр медичної статистики МОЗ України», завідувач кафедри медичної статистики НМАПО ім. П. Л. Шупика, доктор медичних наук, професор— У нас багато відмінностей, зокрема в джерелах отримання статистичної інформації. Наприклад, як можна порівняти дані щодо захворюваності населення в країнах Західної Європи, де така статистика збирається за госпітальними показниками, і в Україні, де її оцінюють за даними звернень до закладів охорони здоров’я? Зрозуміло, що в цьому випадку показник по Україні буде вищим, а його зіставлення з європейським — необ’єктивним. На жаль, такі порівняння в нас (особливо у ЗМІ) — звична річ: картинка вражає, але не відображає реального стану речей. Ще одна відмінність вітчизняної медичної статистики в тому, що вона вивчає будь-який показник тотально по всіх закладах і регіонах. У цьому її перевага. У США, країнах Європи — інший підхід. Там окремі області чи штати мають право збирати статистичні дані по-різному, тому інколи вивести єдині показники на державному рівні досить складно. В Україні таких проблем не виникає. Адже облікові форми, затверджені юстованими наказами МОЗ України, однакові для всіх закладів охорони здоров’я, незалежно від місця їх розташування, підпорядкування, форми власності тощо. Натомість за кордоном різні приватні клініки можуть використовувати різні форми звітності, які також складно порівнювати. Тож, як бачимо, українська медична статистика має як деякі недоліки, так і певні переваги.
ВЗ У чому полягають її недоліки?
— У нас неправильно використовують рейтингову методику, коли області чи заклади порівнюють між собою, щоб виявити відстаючих і покарати їх за «погану статистику». Натомість у країнах Заходу рейтингова методика застосовується винятково з метою показати кращих або й взагалі нікого публічно не вихваляти (і вже точно не «шмагати»). А також, щоб на основі таких даних об’єктивно оцінити діяльність закладів, проаналізувати причини успіху одних і відставання інших і, як-то кажуть, зробити висновки на майбутнє. Тож не дивно, що керівники в Україні бояться покарання за погані показники, відтак лікувальні заклади чи й цілі області подають неправдиві дані. Не тому, що так хочуть, фактично їх до того змушує життя — кому подобається бути крайнім? Я вже десять років намагаюся довести: наші рейтинги — це «ведмежа послуга» об’єктивності статистики, але…
ВЗ Кажуть, що вітчизняна статистика відображає лише кількісні показники діяльності закладів охорони здоров’я і за нею важко оцінити якість наданої медичної допомоги.
— Я не зовсім із цим погоджуюся. Наприклад, на рівні держави ефективність системи охорони здоров’я оцінюють за статистикою материнської та малюкової смертності, і це абсолютно правильно. Тобто деякі кількісні показники фактично описують якість надання медичної допомоги. Зокрема кількісний показник лікарняної летальності відображає якість лікування пацієнтів у тому чи іншому закладі. Або ж якість роботи можна оцінити за статистичними даними про те, як працює лікарняне ліжко. Такі показники називають індикативними. За ними можна «діагностувати» роботу лікарні та головного лікаря. У тому, що ці дані не використовуються належним чином, немає вини статистиків. До речі, Eurostat (статистична служба ЄС) також занепокоєний тим, що в державах ЄС використовується лише 5% інформації, яку збирають статистики. Зрештою, «вал» показників нікому не потрібен — дані мають бути якісними і показовими.
ВЗ Що потрібно змінити у вітчизняній медичній статистиці задля підвищення її об’єктивності?
— Передусім маємо подбати про те, аби дані зберігалися не на паперових носіях, а в електронному вигляді. Обробка зібраної інформації повинна бути автоматизованою, як це роблять в усьому цивілізованому світі. По-друге, потрібний електронний реєстр пацієнтів. У нас уже давно говорять про це, але коштів на його створення, як завжди, не вистачає. До речі, на запровадження відповідного реєстру Велика Британія свого часу витратила 30 млрд дол. На жаль, низький рівень інформатизації закладів охорони здоров’я в Україні стримує розвиток цих напрямків. Коли хтось ратує за достовірність та оперативність медичної інформації, він має врахувати, що це потребує значних коштів — на придбання комп’ютерів, програмне забезпечення, захист персональних даних. Наприклад, у Вінницькій області тільки на захист інформації витратили 4,5 млн грн.
У нас же чомусь завжди хочуть отримати результат, нічого не вклавши. Зрештою, ментальне небажання визнавати недоліки також відіграє неабияку роль. Мені доводиться брати участь у міжнародних нарадах з питань статистики. Там виступають представники країн, які ми вважаємо взірцем, але вони не бояться заявляти про проблеми з достовірністю статистичних даних, шукають причини цього явища і працюють над їх усуненням. А в нас уже звикли, що статистика недостовірна (ніби так і треба) — хтось критикує, хтось сором’язливо ховає очі. Але ж ця достовірність залежить від кожного лікаря — чи правильно він встановив діагноз, чи сумлінно його записав на паперовий або електронний носій інформації тощо.
ВЗ Чи відповідає сучасним вимогам рівень кваліфікації самих медичних статистиків?
— У НМАПО ім. П. Л. Шупика створена єдина в Україні кафедра медичної статистики, де вже понад 10 років готують кваліфікованих фахівців. До речі, на теренах колишнього СРСР такі кафедри були створені тільки в Україні та РФ.
У структурі Центру медичної статистики МОЗ України нещодавно створено Центр з розробки і впровадження методу DRG. Його завдання — популяризувати цей метод і навчати фахівців у регіонах. Уже провели загальноукраїнську нараду з цього питання, у ній взяли участь керівники всіх обласних інформаційно-аналітичних центрів.
Деякі країни впроваджували метод DRG протягом 20 років, ми ж такого запасу часу не маємо, але й на швидкий результат розраховувати не варто. Орієнтовно впродовж трьох-чотирьох років доведеться навчати кадри. Крім того, до впровадження DRG маємо змінити деякі облікові форми, освоїти австралійську версію Міжнародної статистичної класифікації хвороб та проблем, пов’язаних зі здоров’ям, — усе це тісно переплітається зі статистикою. Життя не стоїть на місці, воно вносить свої корективи, висуває нові вимоги. Статистика, якщо вона претендує на об’єктивність, має гнучко реагувати на всі зміни, котрі відбуваються в галузі.
Світлана Тернова, «ВЗ»
Точка зору
Альона ГОРОШКО, консультант Світового банку з питань ВІЛ/СНІДБагато проблем виникає передусім через недостатнє матеріальне забезпечення системи: дані зберігаються на паперових носіях, процес збору й обробки інформації займає багато часу. Лікарі скаржаться на великі обсяги безрезультатної паперової роботи. Лише в деяких закладах аналізують отримані дані, але це не стало системою — багато інформації, що мала б використовуватися, лежить на полицях. Це спадок системи Семашка, за якої фінансування охорони здоров’я не орієнтує на відслідковування результатів її діяльності — статистика оцінює передусім так звані вхідні ресурси: кількість лікарів, медсестер, ліжок, лікарень тощо. На жаль, повноцінних традицій «вимірювання» результатів діяльності охорони здоров’я українська медична статистика поки що не має. Тобто, ми мало орієнтуємось на досягнення, і багато — на те, що вкладаємо в систему. Є такий відомий вислів: «Якщо ви не вимірюєте результатів, ви не можете відрізнити свій провал від свого успіху».
Наприклад, для оцінки ефективності боротьби із серцево-судинною захворюваністю у світі використовують «класичний» індикатор: скільки осіб зі встановленим діагнозом артеріальної гіпертензії досягли контрольованих показників артеріального тиску. Вітчизняна статистика цього не враховує, тобто ми не можемо оцінити, наскільки ж успішно ми долаємо цю проблему. Тому в рамках реалізації проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я — на службі у людей» окремо збиратимемо такі дані, аналізуючи картки пацієнтів, записи в них. Важливим показником якості роботи лікарні є й кількість хворих, котрі були повторно госпіталізовані з тим самим діагнозом упродовж тридцяти днів після виписування. На жаль, цього також «не бачить» наша медична статистика. Зазвичай статистика, моніторинг і оцінювання йдуть за системою, а не навпаки. Наприклад, з’явилися нові методи лікування — одразу ж розробляються індикатори їх оцінювання. Наприклад, у США існує статистичний показник door-to-balloon («від дверей до балону»), який визначає час від моменту надходження пацієнта з інфарктом міокарда до лікарні до моменту початку ангіопластики (цільовий показник не має перевищувати 90 хвилин). Відповідно розроблено способи вимірювання цього індикатора, і клініки намагаються його досягти. Наша система працює по-іншому, тому визначати цей показник зараз досить складно.
Щодо онкозахворюваності, то існує ще один важливий індикатор — охоплення профілактичним тестуванням жінок із груп ризику. Однак в Україні збирають дані лише про загальну кількість зроблених аналізів чи знімків на мамографі. Але ж одна жінка може пройти мамографію кілька разів, інша — жодного, тобто ми так і не дізнаємося, скільком пацієнткам проводиться обстеження, і це суттєвий недолік.
Здебільшого медичній статистиці в Україні не довіряють, однак, аби довести її необ’єктивність, потрібно проводити окремі дослідження й порівнювати їх результати. Цікаво: під час опитування лікарі стверджували, що довіряють своїм даним, а от статистичній інформації в цілому — ні, часто вважаючи її «викривленою». Вочевидь, вони бачать «пробіли» збирання таких відомостей. Наприклад, на об’єктивності статистики може позначитися «каральний» підхід до тих закладів, які оприлюднили найгірші показники. Хоча у світі моніторинг й оцінювання не є каральними інструментами — вони допомагають зрозуміти, що не так, і виправити ситуацію. Коли причина низьких показників роботи закладу у недбалості чи некваліфікованості керівника, його можуть звільнити. Але це лише окремі випадки, існує багато інших причин, на які варто звернути увагу, у тому числі і регіональних — їх потрібно розглядати в комплексі. Хоча в Україні зазвичай «невиконання плану» тягне за собою винятково адміністративне покарання. У цьому відмінність філософії моніторингу й оцінювання від командного управління. Дуже прикро, що в нашій країні дані статистики, які можна було б використовувати для поліпшення управління системою охорони здоров’я, насправді «прикрашають» або приховують.
Щоправда, спокуса показати себе «в передовиках» існує не тільки в нашій країні. Побудова системи моніторингу й оцінювання — складне завдання, але за бажання з ним можна впоратися. Щоб розгледіти істинну статистику, під час моніторингу проводять крос-порівняння даних, опитування пацієнтів, застосовують різні методи тріангуляції даних (дослідження одного явища за допомогою різних методів і джерел інформації). У такий спосіб зазвичай оминають ризики несправжнього звітування. На рівні держави такі перевірки проводити дорого, однак у системі моніторингу існують інші методи контролю достовірності звітування. Наприклад, система DRG містить низку запобіжників, аби лікарі не «приписували» своїм пацієнтам тяжких діагнозів з метою отримання додаткових коштів тощо.
У цілому не можна виправити ситуацію, якщо не підходити до проблеми комплексно. Тож, по-перше, в Україні потрібно запровадити культуру управління галуззю, орієнтовану на результат, моніторинг та оцінювання, а не на адміністративне відстеження статистичних показників. Тоді лікарі також розумітимуть, навіщо вони витрачають так багато часу на збирання й фіксацію інформації. По-друге, система потребує оновлення ресурсів — для впровадження електронного обігу інформації, щоб її легше було опрацьовувати, звітувати за нею, аналізувати різні аспекти тощо. Величезні таблиці на папері — учорашній день. По-третє, необхідно запровадити дещо інші індикатори, оновити їх перелік, додавши ті, що вимірюватимуть результати роботи системи. ВООЗ координує збір статистичних даних за стандартизованими індикаторами. Наразі Україна надає інформацію за стандартизованими показниками ВООЗ, тобто маємо досвід роботи з усталеними міжнародними індикаторами.
Очікуємо, що за час імплементації проекту Світового банку «Поліпшення охорони здоров’я — на службі у людей», покликаного підвищити якість медичних послуг у відібраних областях і підвищити ефективність системи охорони здоров’я, можна буде вийти на кращу систему моніторингу й оцінювання в галузі в цілому. Особливо, якщо паралельно розвиватиметься електронна охорона здоров’я, яка також працюватиме на рівні всієї країни і в межах якої можна буде відслідковувати важливі для нас індикатори. На впровадження такої системи потрібно чимало коштів, однак, як бачимо, окремі області вже впорались із завданням (наприклад Полтавщина), тобто це питання часу. Проект Світового банку в напрямку розвитку електронної системи охорони здоров’я дасть змогу створити реєстри, розробити стандарти та нормативні акти, щоб «оформити» систему, якої нині у вітчизняній охороні здоров’я практично немає. Безперечно, завжди існуватиме певний відсоток пацієнтів, котрих система «не бачить», — у країнах Європи вони також є, але в нас їх набагато більше.
Щодо «щеплення» навичок моніторингу системі охорони здоров’я, то певний прогрес в Україні вже спостерігається. Створено Українську асоціацію оцінювання, яка займається питаннями поширення практики моніторингу й оцінювання в державному, громадському та приватному секторах. Наразі ця практика частіше застосовується в донорському секторі. Наприклад, система моніторингу та оцінювання на державному рівні значно краще побудована у сфері протидії ВІЛ/СНІДу — відповідна державна програма має чіткі індикатори, за якими відстежуються й оцінюються результати. Цьому сприяла фінансова підтримка і вимоги Глобального фонду. Однак система моніторингу та оцінювання має бути складовою будь-якої програми, і на це повинно виділятися достатньо коштів.
У рамках проекту «Технічна допомога в сфері моніторингу й оцінки та ефективного використання даних» (МЕТІДА), який реалізовує МБФ «Міжнародний Альянс з ВІЛ/СНІД в Україні» за фінансування Центру з контролю та профілактики захворювань (CDC, Атланта, США), в Україні проводиться навчання фахівців, котрі працюватимуть у галузі моніторингу й оцінювання в охороні здоров’я. Щоправда, їх не так багато, як цього потребує система. У рамках проекту Світового банку також відбудуться тренінги з моніторингу та оцінювання, будемо навчати спеціалістів переважно державного сектора охорони здоров’я. І знову орієнтуватимемо їх на оцінку результатів діяльності закладів. Методи ж адміністративного насаджування будь-яких нововведень ніколи не працюватимуть на результат. Наприклад, не варто будь-якою ціною домагатися зменшення показника викликів швидкої — усе може закінчитися тим, що їх просто не реєструватимуть. Дзеркальним відображенням подібного статистичного «успіху» буде зростання кількості звернень на первинну ланку. Так само існує ризик заниження показників госпітальної летальності за рахунок відмови госпіталізувати тяжких пацієнтів. Протилежний приклад — якщо сімейний лікар отримуватиме зарплату за обсяг роботи і за додатковими коефіцієнтами (наприклад, за раннє виявлення раку), він буде зацікавлений у моніторингу результатів його діяльності, у вчасному поданні звіту про такі випадки. Тобто це складова системи, яка не віддільна від інших її функцій.
Культура моніторингу важливіша, ніж технічні можливості цього процесу. Адже комп’ютеризація закладів — лише механізм спрощення збору й обробки інформації.
Натомість без дотримання правил поводження з медичною статистикою, усвідомлення її важливості, передусім для прийняття управлінських рішень, орієнтованих на результат і заснованих на достовірності даних, жодні реформи в охороні здоров’я не відбудуться.
