Головним елементом сучасної системи правового регулювання медичної сфери стало правило добровільної інформованої згоди пацієнта на медичне втручання. Проголошуючи право на охорону здоров’я, медичну допомогу та вибір методів медичного втручання у Конституції (статті 49, 28) та Цивільному кодексі (статті 283, 284), українська держава тим самим взяла на себе обов’язок гарантувати реалізацію цих прав кожному громадянину — за допомогою різних методів правового регулювання. Саме тому законодавство про охорону здоров’я та умови надання медичної допомоги є комплексним правовим механізмом, що охоплює норми конституційного, цивільного, адміністративного, кримінального права та права соціального забезпечення.
Права, гарантовані Конституцією України та Цивільним кодексом України
У статті 28 Конституції України проголошено, що «ніхто не може бути підданий катуванню, жорстокому, нелюдському або такому, що принижує його гідність, поводженню чи покаранню. Жодна людина без її вільної згоди не може бути піддана медичним, науковим чи іншим дослідам». Отже, право на згоду на медичне втручання входить до змісту конституційного права людини на повагу до її гідності. Фактично ці положення відтворюють відповідні норми статті 7 Міжнародного пакту про громадянські й політичні права (ООН, 1966 рік), де проголошено фундаментальне право на гідність та його міжнародно-правове тлумачення.
У коментарі до Конституції України зазначено, що при застосуванні норми права на гідність слід мати на увазі передусім «вимоги про дійсну добровільність одержання згоди людини, включаючи правила щодо встановлення дієздатності та правоздатності». Також важливо звернути увагу на загальний контекст статті 28 Конституції України та заборону катувань — це означає, що медичні, наукові та інші досліди в жодному разі не повинні мати ознак катувань чи бути пов’язані із жорстоким, нелюдським або таким, що принижує гідність особи, поводженням.
Право на повагу до гідності та заборона катувань безпосередньо пов’язані з реалізацією правила згоди на медичне втручання. Ці права належать до переліку абсолютних, що не можуть бути обмежені навіть за умов військового чи надзвичайного стану (стаття 64 Конституції України).
Крім того, у статті 32 Конституції України закріплене право на охорону особистого життя: «Ніхто не може зазнавати втручання в його особисте і сімейне життя». Ця норма відтворює відповідне положення статті 8 Конвенції про захист прав людини й основоположних свобод, за яким «кожен має право на повагу до свого приватного і сімейного життя». Стосовно тлумачення цього пункту існує загальний європейський консенсус, за яким не може бути жодного втручання у приватність, у тому числі в тілесну цілісність особи без її згоди. Із цього права випливає принцип особистої автономії пацієнта, який означає, що неприпустимо маніпулювати тілом та волею людини у відносинах з приводу медичного втручання. Має переважати чітко виражена згода пацієнта на лікування. Також у низці статей Цивільного кодексу України закріплено окремі особисті немайнові права, спрямовані на охорону прав пацієнта під час медичного втручання. Це: право на інформацію і на таємницю про стан здоров’я (статті 285, 286); право на особисту недоторканість, у тому числі заборона катувань, жорстокого та нелюдського поводження (стаття 289); право на повагу до гідності та честі людини (стаття 297); право на індивідуальність (стаття 300); право на особисте життя (стаття 301).
Перелічені особисті немайнові права існують як природні права людини, що не залежать від їхнього визнання та від наявності відповідних норм у праві, законодавстві або договорі. У зв’язку з цими правами, здійснення повноважень пацієнта також не залежить від того, чи надають йому медичну допомогу на засадах державних гарантій забезпечення безоплатної медичної допомоги, чи на основі платних договорів з надання медичних послуг. Ці права не можна скоротити або ігнорувати за ініціативою державних і комунальних чи приватних закладів, що здійснюють медичну діяльність. Від них не має права відмовитися навіть сам пацієнт. Тож зобов’язання медичної установи та медичного персоналу, які кореспондують із переліченими особистими немайновими правами пацієнта, від самого початку входять до правовідносин із надання медичних послуг (допомоги) як додаток до прав та обов’язків сторін, обумовлених у договорі або адміністративному акті.
Це означає, що, домовляючись про умови надання медичних послуг, сторони можуть визначитися стосовно окремих гарантій та обов’язків щодо здійснення та захисту особистих прав пацієнта. Наприклад, про порядок надання медичної інформації пацієнту або третім особам. Але попри те, що особисті нематеріальні блага пацієнта можуть не бути предметом договірного регулювання надання медичних послуг (допомоги), охорона та захист особистих немайнових прав пацієнта є обов’язком медичного закладу з моменту виникнення договірних зобов’язань. Цей обов’язок здійснюється відповідно до норм, закріплених у публічно-правових та інших актах.
Згода пацієнта: усна або письмова
В Україні правило згоди на медичну допомогу ґрунтується на таких законодавчо визначених повноваженнях пацієнта, як право на вибір лікувального закладу, лікаря, форм та методів медичної допомоги. Зокрема, згідно з нормою статті 284 Цивільного кодексу України, «фізична особа, яка досягла чотирнадцяти років і яка звернулася за наданням їй медичної допомоги, має право на вибір лікаря та вибір методів лікування відповідно до його рекомендацій. Повнолітня дієздатна фізична особа, яка усвідомлює значення своїх дій і може керувати ними, має право відмовитися від лікування». З положень Цивільного кодексу України випливає, що підставою для виникнення, тривання і припинення відносин із надання медичної допомоги є воля пацієнта, його усвідомлена згода. У статті 43 «Основ законодавства України з охорони здоров’я» вказано, що згода інформованого пацієнта необхідна для застосування методів діагностики, профілактики та лікування. Отже, право погодитися на медичне втручання або відмовитися від окремих методів лікування є законно підтвердженим правом в Україні.
Чинне законодавство не передбачає обов’язкового письмового оформлення згоди на медичне втручання. Однак воно містить кілька імперативних правил про необхідність письмової згоди в окремих випадках. Зокрема:
- стаття 44 Основ законодавства України про охорону здоров’я встановлює обов’язкову письмову форму згоди на застосування нових методів профілактики, діагностики, лікування, реабілітації та лікарських засобів, які знаходяться на розгляді в установленому порядку, але ще не допущені до застосування та можуть використовуватися з метою лікування особи;
- стаття 47 Основ передбачає необхідність письмової згоди фізичної особи на донорство її органів та інших анатомічних матеріалів на випадок її смерті. Цю норму докладніше розкрито у статті 16 Закону України «Про трансплантацію органів та анатомічних матеріалів людини»: «Кожна повнолітня дієздатна особа може дати письмову згоду або незгоду стати донором анатомічних матеріалів у разі своєї смерті. За відсутності такої заяви анатомічні матеріали у померлої повнолітньої дієздатної особи можуть бути взяті за згодою подружжя або родичів, які проживали з нею до смерті. Фізична особа має право письмово розпорядитися щодо передачі після її смерті органів та інших анатомічних матеріалів її тіла науковим, медичним або навчальним закладам»;
- згідно зі статтею 48 Основ застосування штучного запліднення та імплантації ембріона здійснюється за умови наявності письмової згоди подружжя, забезпечення анонімності донора та збереження лікарської таємниці;
- за положенням статті 49 Основ застосування методів стерилізації проводиться за письмово оформленим бажанням фізичної особи;
- за нормою статті 123 Сімейного кодексу України у разі народження дружиною дитини, зачатої внаслідок застосування допоміжних репродуктивних технологій, її чоловік записується батьком дитини за умови, що застосування таких технологій відбулося за його письмовою згодою.
Обмеження для лікаря і пацієнта
У разі надання медичної допомоги суб’єкти (пацієнти, медичні працівники) користуються різними ступенями свободи вибору поведінки. Зокрема, задоволення особистих потреб, пов’язаних із підтриманням та зміцненням здоров’я тими способами, що не суперечать чинному законодавству та моральним засадам суспільства, зазвичай належить до сфери приватного вибору людини та регулюється правилом згоди на медичне втручання.
Втім, свобода пацієнтів і лікарів у виборі методів медичної допомоги є обмеженою. З одного боку, пацієнт може вибрати тільки серед тих методів медичного втручання, які йому рекомендує лікуючий лікар (п. 2 статті 284 Цивільного кодексу України). Правовою формою такого вибору є, зокрема, надання пацієнтом (або іншою уповноваженою особою) вільної інформованої згоди на медичне втручання (п. 3 статті 284) або відмови від лікування (п. 4 статті 284 ЦКУ).
З іншого боку, медичний персонал у своїх пропозиціях щодо методів медичного втручання також повинен враховувати низку обставин та обмежень. До правових чинників таких обмежень належать публічно-правові, адміністративно-правові норми, а також професійні правила і стандарти, якими регулюється медична діяльність (в тому числі, й етичні кодекси). З професійної точки зору лікар не має права використовувати недозволені для застосування методи, технології, лікарські засоби.
Певним чином обмежують свободу вибору пацієнтів заходи з профілактики й лікування суспільно небезпечних та інфекційних хвороб; здійснення екстреної, невідкладної медичної допомоги, медичного обслуговування окремих категорій населення згідно з визначеними соціальними стандартами; обов’язкові та примусові заходи медичного спрямування, зокрема, обов’язкові медичні огляди, примусове лікування, медичне освідчення та судово-медична і судово-психіатрична експертиза.
Значна частина правил та стандартів, що регулюють процес надання медичної допомоги, також мають імперативний (обов’язковий) характер і не належать до сфери вільного вибору. Зокрема, це правила та процедури констатації смерті, документальне оформлення згоди або відмови, дозволів на взяття органів та біологічних матеріалів.
Відмова від медичного втручання
За нормою статті 43 Основ законодавства України про охорону здоров’я пацієнт, який набув повної цивільної дієздатності й усвідомлює значення своїх дій та може керувати ними, має право відмовитися від лікування. Зокрема, з приводу обґрунтування цієї норми Європейський суд з прав людини у своєму Рішенні 2010 року, яке є також чинним для України, зазначив: «При наданні медичної допомоги, навіть у тих випадках, коли відмова від конкретного методу лікування може призвести до летального наслідку, примусове медичне втручання без згоди повнолітнього дієздатного пацієнта є втручанням у його право на особисту недоторканість і посяганням на права, гарантовані Конвенцією. Свобода погодитись чи відмовитись від конкретного методу лікування або обрати альтернативний метод лікування має першорядне значення для принципів самовизначення та особистої автономії. Хоча інтереси держави з охорони життя і здоров’я пацієнта є, безумовно, правомірними та значущими, пріоритет повинні мати більш значущі інтереси пацієнта, пов’язані з визначенням ним власного життєвого шляху».
На захист прав лікаря у статті 34 Основ законодавства про охорону здоров’я встановлено, що лікар не несе відповідальності за здоров’я хворого у разі відмови останнього від медичних приписів. Ця норма поширюється і на відмову пацієнта від медичного втручання.
Втім, згідно з українським законодавством, право на відмову від медичного втручання підлягає суттєвим обмеженням. Зокрема, за тих обставин, коли діють спеціальні правила щодо надання/отримання згоди на медичне втручання:
- відмова від лікування та можливі наслідки такої відмови зачіпають публічний інтерес або права та інтереси інших осіб (у тому числі інтереси плода);
- рішення про відмову стосується лікування, що рятує життя;
- прийняття медичних рішень стосується недієздатного або неповнолітнього пацієнта;
- суб’єктами вибору лікування та догляду є пацієнти з вадами волі та волевиявлення (наприклад, коли юридично дієздатні пацієнти не можуть виразити свою волю; або коли здатність приймати рішення порушується під впливом тимчасових чинників);
- відмова від лікування здійснюється особами, які перебувають у неволі.
Медичному персоналу, що несе юридичну відповідальність за дотримання медичних і правових стандартів у закладі, необхідно враховувати нормативні засади врегулювання правовідносин із надання інформованої згоди, що викладені в різних актах законодавства України.
