Коли чекати «ревізора» в лікарні і які санкції передбачено за виявлені ним недоліки?

Постановою Уряду затверджено зміни до Положення про Національну службу здоров’я України, які підсилюють її функції контролю за виконанням умов договорів із надавачами медичних послуг. Зокрема, передбачено моніторинг наявності необхідного обладнання, медичних кадрів, обсягів послуг, достовірності та повноти інформації, наведеної у звіті до НСЗУ, за яким здійснюється оплата наданих медичних послуг.

Про те, як це відбуватиметься на практиці, — наша розмова з директором Департаменту моніторингу НСЗУ Оксаною СУХОРУКОВОЮ.

ВЗ НСЗУ й раніше здійснювала моніторинг, що нового з’явиться після виходу цього документа?

Оксана СУХОРУКОВА, директор Департаменту моніторингу НСЗУ

— Раніше з боку НСЗУ передбачався моніторинг умов договору. Згадана Постанова прописує всі правила у цій сфері. У ній уточнено обов’язки, права та відповідальність сторін договору щодо виконання його умов, вказано, які види моніторингу може здійснювати НСЗУ (автоматичний, документальний, моніторинговий візит), які заходи слід вживати за його результатами. Також Постанова диференціює методи реагування залежно від виду порушень з боку надавачів медпослуг, послідовність їх застосування (від здійснення перерахунку сплачених коштів за медичні послуги, які були надані з порушенням, до відмови від договору в односторонньому порядку з боку НСЗУ).

ВЗ Чи означає це, що заклади мають готуватися до нових правил виконання договорів?

— Ні, про це не йдеться. Коли заклад підписує договір, він засвідчує готовність виконувати всі передбачені ним правила й обов’язки та дотримуватися вимог, прописаних в умовах до закупівлі послуг. І з цього боку нічого не змінилося. Як і раніше, умови договору закріплюють обов’язки закладів надавати певний вид медичної допомоги або конкретні послуги в тому чи іншому обсязі (безоплатно для пацієнтів), мати певну кількість спеціалістів, відповідного обладнання тощо.

Індикатори ризику – підказка для перевірки

ВЗ На підставі чого НСЗУ вирішує, який вид моніторингу застосовувати до того чи іншого закладу?

— По-перше, автоматичний моніторинг (аналіз даних у системі) відбувається постійно і для всіх без винятку надавачів медпослуг. Якщо за його результатами виявляють якісь порушення, НСЗУ повідомляє про це заклади.

Водночас ми говоримо про ризикорієнтований підхід до надавачів медичних послуг.

За ними НСЗУ визначає, до кого застосовувати документальний моніторинг, до кого — фактичний. Індикатори ризику вводять у систему, і, якщо якийсь заклад потрапляє в перелік ризикових за декількома критеріями, то ми проводимо документальний моніторинг. Тобто беремо дані із системи за результатами автоматичного моніторингу, потім надсилаємо закладу запит на певні документи, аналізуємо їх і виявляємо, у чому порушення.

Перерахунок або призупинення виплат, анулювання договорів – найсуворіші покарання

ВЗ Які саме порушення можуть свідчити про «ризикованість» закладу?

— Це може бути відсутність необхідних фахівців. Скажімо, певні спеціалісти прописані в умовах надання послуг, але в закладі їх недостатньо або й взагалі немає. Чи ж відсутність відповідного обладнання або інфраструктурних об’єктів, передбачених умовами закупівель (лабораторії, відділення, операційна, служба крові тощо). Можливо, пацієнти закладу не забезпечені консультацією тих фахівців, які мають бути відповідно до обсягу послуг конкретного пакета. Чи в закладі закінчився термін дії ліцензії, необхідної для заявленої діяльності.

У пакетах прописаний обсяг послуг та умови закупівлі, котрі мають кілька блоків: підстава надання послуг, організація надання послуг, вимоги до фахівців та обладнання, наявність ліцензій, передбачених законодавством. За весь період невідповідності переліченим пунктам НСЗУ може зробити перерахунок за вже оплачені послуги й призупинити виплати до моменту усунення виявлених недоліків. Якщо заклад не виправиться, будуть суворіші санкції, аж до анулювання договору з НСЗУ.

Також перерахунки проводяться у разі коригування даних в системі надавачем або у разі виявлення фактів надання меншої кількості медичних послуг, ніж зазначено в даних, що внесені в ЕСОЗ, виявлення фактів внесення помилкових, недостовірних або неповних даних, на підставі яких було сформовано звіти.

Коли вдасться відбутися штрафом?

ВЗ Чи передбачені більш м’які санкції, наприклад, у вигляді штрафів?

— Так, у новій Постанові прописані штрафні санкції у разі виявлення інших невідповідностей умовам закупівлі та специфікацій. Наприклад, у закладі медпрацівників не забезпечили засобами індивідуального захисту чи відсутні інфекційні програми, або не проводиться відповідного навчання медичних працівників. У цьому випадку штраф сягатиме 0,5% від суми договору за відповідним пакетом.

А за кожний виявлений випадок оплати пацієнтом безоплатних послуг – за вимогою або пропозицією надавача (чи підрядника) — 0,1% від суми договору за відповідним пакетом медичних послуг за кожен випадок.

Дізнайтеся більше: Помилки в записах чи «накручування» виплат – результати моніторингу НСЗУ

Все можна виправити – згідно з планом

ВЗ Чи будуть надані закладам шанси на виправлення ситуації?

— Звичайно, всі недоліки можна й потрібно усунути. І ми готові допомогти в цьому. Тим більше, що згадана Постанова також передбачає впровадження спільних заходів НСЗУ та медичних закладів щодо поліпшення медичного обслуговування. Для цього сторони розробляють і підписують відповідний план заходів, який надавач має виконати у встановлені терміни. Якщо ж заклад не усуне виявлені порушення і не підтвердить це документально, НСЗУ має право застосувати штрафні санкції — 1% від суми, сплаченої за договором за кожний місяць, протягом якого план заходів з удосконалення медичного обслуговування не виконаний у повному обсязі.

Виконання кожного такого плану наші спеціалісти відстежуватимуть в автоматичному режимі.

ВЗ Чи вже була апробована практика планового усунення недоліків?

— НСЗУ вже розробляла такі плани із лікарнями, які надають допомогу при інсульті. Є певні критерії, за якими визначають, що ця пріоритетна послуга була надана і її буде оплачено. Це мінімальні вимоги, передбачені умовами закупівлі (проведення нейровізуалізації, тесту на ковтання і консультації з реабілітації). Але ми побачили, що понад 35% пацієнтів лікарень, які законтрактувалися на лікування інсульту, не отримують навіть такого мінімального набору послуг. При цьому їх практично не консультують психолог, логопед, тобто послуга надається не в повному обсязі.

Як перевірити реальність наданих послуг?

ВЗ Сьогодні лікарі кажуть, що заробляє кошти не той, хто вміє лікувати, а той, хто навчився вміло кодувати послуги в ЕСОЗ. Як перевірити, чи вони реально були надані?

— З такою «філософією» можна підходити й до медичної картки — лікар тільки зробив запис чи ще й надав пацієнту послугу? Сподіваюся, що ні в кого з лікарів не виникає бажання писати в історії хвороби те, що не робилося насправді. Так само й під будь-яким записом в ЕСОЗ лікар ставить свій підпис, тому це зона його особистої відповідальності за внесення недостовірної інформації та підробку документів. Також електронні медичні записи мають збігатися з формою 003, яка ведеться в закладі під час стаціонарного лікування пацієнта. Коли функціонуватиме електронний кабінет пацієнта, він бачитиме, чи все з того, що вказано, було насправді надано. Це правова частина питання.

Щодо можливостей моніторингу, то ми дійсно бачимо у деяких лікарнях записи про послуги, які в них фактично не були надані.

Як це можна відстежити? Ми враховуємо багато різних показників, коли проводимо аналіз по тому чи іншому пакету. Наприклад, якщо результати лікування невтішні, зокрема, частка пацієнтів, які помирають протягом місяця після виписування з лікарні, більша, ніж в інших закладах. Це лише один із ризикорієнтованих критеріїв. Якщо їх виявлять — заклад підлягатиме детальнішому моніторингу.

ВЗ Які порушення вже виявили , у скількох закладах і які санкції до них застосовано?

— Наприклад, тільки 2 з 256 закладів, які уклали договір з НСЗУ на лікування пацієнтів з ковід, забезпечують своїх працівників засобами індивідуального захисту в тому об’ємі, який самостійно визначили, і тільки 24 заклади мають ЗІЗ в необхідній кількості. За результатами проведеного моніторингу з усіма закладами, що мають договір на лікування пацієнтів з ковід, будуть укладені плани удосконалення, згідно з якими відстежуватиметься виконання саме цього показника.

На помилках також вчаться

ВЗ Як керівники закладів сприймають перспективи ретельніших перевірок?

— По-різному, але не було жодного випадку агресії, нерозуміння, ненадання інформації. Здебільшого це діалог партнерів. І судячи з електронних медичних записів, після моніторингових візитів НСЗУ ситуація в закладах таки поліпшується. Це означає, що порозуміння досягнуто, і воно дає хороші результати. Іноді доводиться вчитися й на помилках. Але краще обійтися без них.

ВЗ Чи змінилася ситуація з внесенням в ЕСОЗ нереальних записів, коли один і той самий пацієнт «лікувався» в кількох відділеннях одночасно?

— Деякі заклади дуже добре попрацювали, скасували записи, що дублювалися, й під час перерахунків за договорами втратили небагато коштів. Але деякі лікарні самі себе покарали на значні суми. Виявилося, що вони взагалі не працювали із записами, і ті залишилися без змін. Для них перерахунки будуть відчутними. Тому я сподіваюсь, що надалі лікарні відстежуватимуть достовірність своїх електронних медичних записів, тим більше, що це джерело інформації не тільки про результати діяльності закладів, а й про стан здоров’я пацієнтів. Коли вони звертаються до іншого лікаря, від попередніх записів дуже багато залежить.

Чи можна оскаржити припис від НСЗУ?

ВЗ Чи зможуть заклади якось оскаржити «вердикт» НСЗУ щодо встановлених порушень та санкцій?

— У Постанові вказано, що протягом 5 днів після отримання моніторингового висновку заклад може надати свої зауваження до нього. Вони мають бути обов’язково розглянуті й враховані, в тому числі (за бажанням) за участі суб’єкта господарювання . Якщо ж порушення таки доведені, буде й відповідна реакція: призупинення виплат, допоки НСЗУ не отримає від закладу підтвердження того, що порушення усунуто. Це можуть бути як надіслані документи, так і відповідні дії в ЕСОЗ.

Так само заклади можуть оскаржити дії НСЗУ в суді — це їхнє право.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»