Здавалося б, у ХХІ столітті, коли рівень медицини давно випередив можливості повитух, материнська смертність мала б бути нонсенсом. У деяких країнах світу її рівень практично зведено до нульових показників. Чому Україна не може похвалитися такими успіхами?
ВЗ Аби зрозуміти причини будь-якого явища, потрібна достовірна статистика. Чи маємо таку щодо материнської смертності й про що вона свідчить?
Володимир МЕДВІДЬ, член-кореспондент НАМН України, завідувач відділення внутрішньої патології вагітних ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології НАМН України», Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор ВЗ Що ви маєте на увазі?
— Зазвичай управлінці, орієнтуючись на показники областей, сварять відстаючих і хвалять тих, хто потрапив у лідери. По-перше, у «двієчників» виникає спокуса приховати реальний стан речей, а по-друге, за відсутності системної роботи в цьому напрямку ніхто не застрахований від того, що із лідерів може потрапити в аутсайдери. Часто успішні області й ті, що останні в рейтингу, наступного року міняються місцями. Тепер уже хвалять тих, кого раніше лаяли, і навпаки. Так повторюється з року в рік — нічого не змінюється. Натомість у розвинених країнах світу (де показники материнської смертності також можуть бути тривожними) її динаміка змінюється не «паличними методами» і стрибками, а завдяки системному підходу і свідчить про багаторічні тенденції. Наприклад, у США та інших країнах, де материнська смертність не є найнижчою, доведено: зниження цього показника на один пункт потребує цілеспрямованого вкладення приблизно 1 млрд доларів. І тільки в Україні чомусь вважають, що такий стан речей можна змінити вказівкою згори, закликами чи адміністративними покараннями. Але ж показник материнської смертності відображає не стільки стан системи охорони здоров’я в країні, скільки рівень розвитку всієї держави, бо на нього впливають передусім соціально-економічні чинники, і меншою мірою — медичні.
ВЗ Від чого помирають матері?
— Свого часу це питання поставила й ВООЗ, яка фундаментально дослідила проблему в різних країнах світу. Так от, експерти ВООЗ назвали три основні причини материнських втрат. Перша — жінки не усвідомлювали необхідності отримання медичної допомоги, не приділяли належної уваги ознакам серйозних проблем зі здоров’ям, невчасно звернулися до лікарів. На жаль, в Україні ця проблема досі актуальна. Наприклад, пізнє звернення до лікарів з приводу респіраторних захворювань і відтермінування початку терапії — основна причина смертей вагітних від хвороб, які, до речі, є курабельними! Друга причина виключає відповідальність пацієнтів — це провина держави, коли структури, які надають відповідну медичну допомогу, відсутні або ж недоступні через їх віддаленість чи високу вартість медичних послуг. В Україні існує служба пологодопомоги, створені велика мережа пологових будинків і розгалужена амбулаторна мережа (окрім хіба що високогірних районів Закарпаття, де в період весняних паводків важко транспортувати хворого в лікарню). А от із вартістю лікування дійсно існують проблеми. На мою думку, у нашій країні встановлено майновий ценз на отримання якісної медичної допомоги. Це жахливо усвідомлювати, але факт лишається фактом. І подальші реформи посилять цей процес: матеріально спроможні громадяни отримуватимуть медичну допомогу в повному обсязі, решта — ні. Тому я категорично проти того, щоб пологи входили до так званого синього пакета медичних послуг, тобто зі співоплатою.
Той, хто має можливість заплатити за пологи з комфортом, може обрати приватну клініку, а що робити тим жінкам, у яких немає коштів на доплати? Таких переважна більшість, бачу це на прикладі пацієнток нашого відділення, яким часто всім миром збираємо і шовний матеріал, і ліки, без яких їм не обійтися.
І нарешті третя причина материнської смертності, виокремлена експертами ВООЗ, належить до компетенції системи охорони здоров’я: коли надана медична допомога є неадекватною чи фактично шкідливою.
ВЗ Тобто тут винні винятково лікарі?
— У МОЗ України існує експертна група, яка аналізує кожен випадок материнської смерті й публічно його обговорює. У деяких випадках смерть матері визнається такою, якої можна було уникнути (це — пряме звинувачення лікарів у некваліфікованості чи безвідповідальності), але частіше смерті жінок визнають такими, яким не можна запобігти. Тут лікарі не винні, проте розбори у МОЗ свідчать, що у 100% випадків материнських смертей лікарі припускалися помилок, питання лише в тому, були вони фатальними і спричинили смерть пацієнтки чи не мали вирішального значення. Тому я можу назвати ще одну істотну причину материнських втрат — хвороби, котрі на сьогодні є невиліковними і несумісними із вагітністю. Експерти ВООЗ її не називають, бо вважають, що такі категорії жінок неодмінно мають перебувати на обліку у фахівців, які попередять про загрозу вагітності для здоров’я і допоможуть її уникнути за допомогою контрацепції. Наприклад, у разі вкрай високої легеневої гіпертензії, за наявності якої материнські втрати значно вищі, ніж при онкозахворюваннях, або при дилатаційній кардіоміопатії, інших тяжких хворобах. В Україні ситуація інша. Недостатня поінформованість населення і недопрацювання в напрямку профілактики та диспансеризації призводять до того, що жінки дізнаються про наявність у них таких небезпечних захворювань уже під час вагітності, яку потім часто не бажають переривати.
Тут є над чим працювати. Передусім потрібно підвищити кваліфікацію лікарів і посилити їх мотивацію до праці. По-друге, доки в нас «із телевізора» лякатимуть людей медиками, пацієнти звертатимуться до них в останню чергу (якщо встигнуть), доки не «полікуються» в сусідів, знайомих, аптекарів. Водночас і лікарям можна докорити в тому, що вони належним чином не пояснюють пацієнткам тривожні симптоми, які можуть виникнути під час вагітності й за наявності яких жінки мають терміново звернутися до фахівців. На жаль, у лікаря настільки мало часу на прийом, що навіть за бажання (а воно ще й не завжди є) він не встигає приділити достатньо уваги подібним бесідам. А частина лікарів узагалі вважає, що це не обов’язково, достатньо виміряти окружність живота й прослухати серцебиття дитини. Проте насправді це дуже важливо для уникнення материнських втрат.
ВЗ Наскільки вирішальним є фактор адекватного фінансування галузі?
— Він ключовий, але не єдиний. Щоб врятувати вагітну з тяжкою соматичною патологією, лікар має бути «озброєним» не тільки сучасними знаннями, а й необхідним обладнанням, лікарськими засобами, умовами для надання спеціалізованої медичної допомоги. Так само важливо, аби інші підрозділи системи медичної допомоги (а не тільки пологодопоміжна служба) працювали на належному рівні. Ми не можемо зменшити материнські втрати, не вдосконаливши системи надання медичної допомоги в цілому.
Зокрема, якщо розглянути структуру причин материнської смертності в Україні, вона така сама, як і в більшості країн світу. На першому місці — екстрагенітальна патологія, тобто та, що зазвичай не пов’язана з вагітністю (лідирують серцево-судинні захворювання, хвороби системи кровообігу, далі йдуть неакушерські інфекції, зокрема менінгіт, гострий вірусний гепатит, ВІЛ-інфекція/СНІД, туберкульоз, пневмонія, гострі респіраторні захворювання). На другому місці — масивні акушерські кровотечі. Тут дійсно все залежить від організації екстреної ургентної допомоги вагітним у межах пологового стаціонару (профілактика спрацює далеко не завжди), а також від наявності високовартісних препаратів для надання адекватної допомоги породіллі (компоненти та фактори згортання крові, у тому числі і генно-інженерні препарати). Свого часу в Україні діяла державна програма забезпечення стаціонарів такими ліками і мала певний ефект, наприклад, гарантувала централізовану бюджетну закупівлю для акушерських відділень рекомбінантного препарату фактора VII згортання крові й концентрату протромбінового комплексу. Нині таких програм не існує, і лікарі не впевнені, що в разі виникнення кровотечі під час пологів впораються з нею. На третьому місці серед причин материнських втрат —злоякісні утворення. Останнім часом зростає і частка післяпологового сепсису, у тому числі й у зв’язку з поширенням антибіотикорезистентності.
Утім окрім адекватного забезпечення і фінансування галузі маємо змінювати мотивацію лікарів, яка стимулювала б їх до набуття високої кваліфікації. Якщо студент має змогу «скласти» заліки за оплату, жодна зміна навчальних програм не підвищить рівень його знань. Доки він особисто не буде зацікавлений у них «на виході» з університету, доти не набуватиме необхідного «багажу». Студент має бути мотивованим до того, аби стати кваліфікованим лікарем. Так само маємо вдосконалити систему післядипломної освіти лікарів. За кількістю задіяних у ній викладацьких кадрів Україна, мабуть, попереду всієї планети (маємо три потужні академії післядипломної освіти та ще й відповідні факультети в усіх медичних університетах), однак, наприклад, за напрямком викладання екстрагенітальних захворювань вагітних кваліфікованих викладачів не вистачає.
Кульгає й організація процесу нагляду за вагітними в медичних закладах. Ще за радянських часів сформувалася система, коли на штатну посаду терапевта жіночої консультації влаштовували пенсіонера, якого не знали, куди подіти, і який за свою практику не мав жодного стосунку до вагітних. А ця посада потребує особливих знань і спеціальної підготовки на післядипломному рівні. Тут мають працювати найкращі і найосвіченіші фахівці.
ВЗ Свого часу покладалися особливі надії на перинатальні центри, де «все включено». Їх створили, але вони не вплинули на рівень материнської смертності. Що пішло не так?
— На мою думку, створення таких центрів було абсолютно правильним рішенням. Воно мало на меті, по-перше, порятунок недоношених немовлят і зниження завдяки цьому перинатальної смертності, по-друге, надання кваліфікованої допомоги матерям з екстрагенітальними захворюваннями. На жаль, таких центрів недостатньо для всієї країни. На сьогодні вони є менше ніж у половині областей, до того ж три з них, особливо потужні, втрачено через події в АР Крим і на Сході України. І якщо для виконання першого завдання (порятунок новонароджених) вони технічно й кадрово підготовлені, то для лікування екстрагенітальних захворювань у матерів там не вистачає належного обладнання, а головне — досвідчених кваліфікованих лікарів. Зазвичай лікарі бояться брати відповідальність за проблемних вагітних, бо не мають належного досвіду. Тому наше відділення (єдине у своєму роді) затребуване більше ніж на 100% — 60 ліжок нам украй не вистачає, адже до нас спрямовують вагітних із тяжкою екстрагенітальною патологією з усіх областей. Особливість нашого відділення в тому, що кожна наша пацієнтка перебуває під постійним наглядом двох лікарів: акушера-гінеколога і терапевта, який є не консультантом, а повноцінним лікуючим лікарем і обов’язково присутній на пологах. Це забезпечує високий рівень надання багатопрофільної допомоги.
Хоча в деяких регіонах уже спромоглися налагодити адекватну допомогу таким жінкам, наприклад, на Вінниччині добре організована їх диспансеризація, облік, консультативна робота, а головне — наступність надання медичної допомоги (регіоналізація). Аби спеціалісти, які можуть надати допомогу при ускладненій вагітності, були в кожній області (а таких сьогодні вкрай недостатньо), вони повинні пройти стажування у нашому відділенні і, як то кажуть, поваритися в цьому соку. Багато лікарів, які приїздять із регіонів, говорять, що за своє життя не бачили подібних хворих і навіть не уявляли, що з такими патологіями взагалі можна жити, не те що народжувати. Хоча у світі вже нікого не здивуєш тим, що, наприклад, жінки після трансплантації органів стають мамами — для них там створено спеціалізовані центри й відділення, фахівці яких розуміються на складних і специфічних проблемах перебігу таких вагітностей.
ВЗ Чи виникають проблеми з пологодопомогою жінкам із ВІЛ-інфекцією/СНІДом?
— В Україні добре розроблена нормативна база ведення таких вагітних і надання їм пологодопомоги (вона відповідає світовим стандартам), однак цими пацієнтками більшою мірою опікуються центри СНІДу, де вони отримують антиретровірусну терапію, а не акушери-гінекологи жіночих консультацій. Проблеми виникають, коли ВІЛ-інфецію/СНІД у жінки діагностують під час вагітності — у звичайних лікарнях немає антиретровірусних препаратів, доводиться домовлятися з центрами СНІДу, однак нормативно така процедура не врегульована. В Україні існують спеціалізовані акушерські відділення для жінок із ВІЛ-інфекцією/СНІДом. Там усе добре організовано, але ж у всьому світі не створюють окремих відділень подібного профілю, аби це не нагадувало резервації, адже пацієнтки із ВІЛ-інфекцією/СНІДом є загрозою хіба що для медперсоналу, а не для інших породіль.
На жаль, у нашій країні збільшується кількість вагітних, у яких виявляють хронічні вірусні гепатити. І якщо хворі на ВІЛ-інфекцію/СНІД мають можливість отримувати ліки безкоштовно, то пацієнти з вірусними гепатитами залишені напризволяще: лікуватися можуть лише ті, хто має кошти на дороговартісні препарати.
ВЗ Чи є можливість організувати комплексне спостереження ускладненої вагітності на вторинному рівні?
— На жаль, вона, за окремими винятками, практично відсутня. Я вже наводив приклад Вінницької області, де таких вагітних спрямовують до центру планування сім’ї на консультацію досвідченого акушера-гінеколога і спеціалістів тих профілів, яких вони потребують (кардіолога, нефролога тощо). Ці лікарі розробляють план ведення вагітності, графік обстежень, консультацій, лікування пацієнтки тощо. Районні фахівці дотримуються цих рекомендацій, які час від часу оновлюють у центрі планування сім’ї. У разі потреби хвору спрямовують до науково-дослідних інститутів чи інших високоспеціалізованих клінік Києва. Кращого виходу поки що не існує. Навряд чи нам вдасться наблизити спеціалізовану допомогу до місця проживання усіх пацієнток — такого не дозволяють собі навіть у розвинених країнах світу. Інша справа: чи можуть лікарі на місцях запідозрити наявність патології у вагітної, щоб вчасно спрямувати її на консультацію до профільних фахівців? Це вже залежить від рівня їх знань, досвіду та сумління. Наприклад, діагноз перипортальної кардіоміопатії, яка виникає саме внаслідок вагітності (або на пізніх термінах, або протягом півроку після пологів) і часто спричиняє летальні наслідки, в Україні у більшості випадків встановлюють патологоанатоми, тоді як це мало б бути зроблено за життя хворої.
ВЗ Які кроки можуть допомогти суттєво знизити рівень материнської смертності?
— Передусім це розвиток служби планування сім’ї: вагітність має бути плановою. Необхідно мати централізовану базу даних жінок дітородного віку з тією чи іншою патологією, щоб моніторувати ситуацію і своєчасно вживати адекватних заходів. Проводити ефективну прегравідарну підготовку жінок до вагітності (санація, хірургічне чи терапевтичне лікування тощо), а в разі наявності невиліковної хвороби забезпечувати надійну контрацепцію. Щодо недуг, які вперше виникають під час вагітності (перипортальної кардіоміопатії, гестаційного діабету, гострої жирової дистрофії печінки тощо), покладатися на диспансеризацію не можна, ситуація потребує лише удосконалення ланки первинної акушерської допомоги і підвищення кваліфікації лікарів. Цю службу необхідно розвивати, вкладати в неї кошти, тоді можна чекати належної ефективності. Також потрібно завершити процес створення мережі перинатальних центрів і забезпечення їх сучасними технологіями (в ідеалі такий має бути в кожній області).
Необхідно створити дієву систему конфіденційного розслідування випадків материнської смерті і так званих критичних випадків (коли жінка ледь не померла). За відсутності таких розслідувань ми й надалі аналізуватимемо недостовірну документацію, не зрозуміємо справжніх причин того, що відбувається, а отже, не знайдемо й шляхів вирішення проблеми. В Україні вже пробували проводити такі розслідування, однак їх результати досі не оприлюднені. Існує ще один дієвий крок, який потрібно зробити для зниження рівня материнської смертності, — надання медичної допомоги хворим жінкам (незалежно від терміну вагітності) у профільних установах. У Білорусі, де показник материнської смертності практично зведено до нуля, а на пологодопоміжну службу виділяють значно більше коштів, ніж в Україні, також прийняли відповідний нормативний документ. Тобто, якщо у вагітної стався інфаркт, її лікуватимуть у кардіологічному центрі, у разі тромбоемболії легеневої артерії — у відділенні торакальної хірургії. В Україні ж таку вагітну в термін до 22 тижнів можуть госпіталізувати у профільне чи в гінекологічне відділення, а пізніше — тільки в акушерське, де немає необхідних умов для відповідного лікування й фахівців за профілем таких захворювань — лише консультанти. Вони прийдуть, щось порадять, навіть прооперують хвору, але відповідальності за неї не нестимуть. Так само й уникатимуть клопотів по догляду в післяопераційний період.
ВЗ Нинішні реформи передбачають, що спостереження фізіологічної вагітності відбуватиметься на первинному рівні. Чи спроможні сімейні лікарі виявити загрозливі стани, про які ви згадували?
— Не кожен сімейний лікар має право вести навіть фізіологічну вагітність. Для цього він зобов’язаний пройти спеціальні курси післядипломного навчання й отримати відповідний сертифікат. Дійсно, більшість вагітностей є фізіологічними, тому, можливо, й краще, коли таких жінок спостерігатиме сімейний лікар, аби цей стан не сприймався як хвороба, не було надмірних обстежень і призначення непотрібних ліків тощо. У Великій Британії дослідники вирішили встановити, чи залежить результат вагітності від того, скільки разів жінка відвідала лікаря. У вагітних, які здійснили 4 пренатальні візити, виявили найкращий результат (менше — гірший, більше — не впливало на результат). В Україні ж нормою вважаються 8-12 візитів, під час яких лікарі вишукують якісь відхилення, захворювання, починають на це реагувати, що негативно позначається на стані жінки. Однак «віддаленість» від профільних спеціалістів не на користь жінкам з тими чи іншими хронічними хворобами — вони потребують ретельної опіки висококваліфікованих фахівців. Чи не проґавить сімейний лікар сигналу тривоги? На це питання поки що однозначної відповіді немає.
ВЗ Чи не є епідемія кесарських розтинів проявом страху лікарів і намаганням уникнути ризиків пологів?
— По-перше, в Україні таке явище ще не набуло масштабів епідемії, і це похвально (тут розвинені країни нас випередили, у деяких з них частка кесарських розтинів сягнула 60%). По-друге, причина такої «епідемії» не тільки в тому, «аби чого не сталося». Значною мірою винна комерціалізація медицини. Адже кесарський розтин триває в середньому 40-50 хвилин, а фізіологічні пологи «приковують» увагу лікаря до роділлі на 12-14 годин, упродовж яких він міг би прооперувати кількох пацієнток. Кесарський розтин можна запланувати на зручний час, а звичайні пологи не дають спати вночі. Та й судові позови на лікарів акушерської служби в розвинених країнах найчастіше стосуються того, що вони не зробили (чи невчасно зробили) кесарський розтин, тому дитина постраждала. Натомість практично відсутні позови з приводу того, що лікар необґрунтовано провів таке втручання. Я назвав дві основні причини «епідемії». У тих країнах, де пологи зазвичай проводять акушерки, частота кесарських розтинів, які може робити тільки лікар, значно менша. Утім, у всьому світі починають усвідомлювати, що найкращі пологи — фізіологічні. Учені взагалі застерігають: коли частка кесарських розтинів у структурі пологів досягне 80-90%, зміниться зовнішній вигляд жінки і homo sapiens в цілому, бо і скелет жінки, і плід людини сформовані під природний канал появи на світ. Тож ми ризикуємо вплинути на еволюцію, тільки от у який бік? Страхові компанії, безумовно, керуються більш прагматичними аргументами, однак, і вони в деяких країнах вже почали оплачувати фізіологічні пологи за вищими розцінками, аніж кесарський розтин. Думаю, що в Україні в процесі напрацювання методики розрахунку вартості медичних послуг та встановлення тарифів на них потрібно врахувати ці прогресивні світові тенденції. Бо ми любимо «наздоганяти» все, що лежить на поверхні. Наприклад, нині в приватних клініках України клієнти платять за кесарський розтин більше, ніж за звичайні пологи, хоча логіки тут немає. Лікар, котрий допоміг народитися дитині природним шляхом, володіє високою лікарською майстерністю, яка, відверто кажучи, не така вже й необхідна для проведення згаданої операції.
ВЗ Кожен напрямок медицини має свій зразок для наслідування серед країн світу. На кого рівнятися у плані зниження материнської смертності?
— У деяких країнах цей показник дійсно наближений до нульового, наприклад, у Швеції та Японії. Дуже ефективною є система акушерської допомоги в Нідерландах, хоча там більшість пологів відбуваються вдома. Але це не та ситуація, що маємо в Україні, коли жінки просто не доїжджають до пологових будинків чи взагалі туди не звертаються. Там до кожної роділлі додому приїздить акушерка, яка приймає пологи. При цьому біля будинку неодмінно чергує машина швидкої, щоб у разі потреби транспортувати жінку до стаціонару, так само акушерка має можливість екстрено викликати на допомогу лікаря. Кожна країна знаходить свій «ключ» до успіху з урахуванням традицій, особливостей національної системи охорони здоров’я, сучасних тенденцій і здобутків медицини. Має відшукати такий «ключ» і Україна. А ще — подбати про те, щоб із року в рік народжуваність у державі зростала (останні 10-15 років демографічна ситуація в нашій країні катастрофічно погіршується). Тобто потрібно, аби нашим лікарям було в кого приймати пологи і щоб для цього були створені всі належні умови. Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
