Кожні 5-10 років у світі з’являються нові технології та концепції хірургічного або комплексного лікування онкохворих. Прийнято вважати, що до нашої країни вони торуюють шлях надто довго — через економічну неспроможність вітчизняної системи охорони здоров’я та жалюгідність фінансування української медичної науки. Але завдяки зусиллям ентузіастів і на теренах нашої батьківщини існують острівці надії для пацієнтів, які потребують сучасних методів онкохірургії.
ВЗ Які основні напрямки розвитку сучасної онкохірургії і як вони представлені, зокрема в університетських клініках вашого закладу?
Олександр ТКАЧЕНКО, завідувач кафедри хірургії №4 з курсом онкології Одеського національного медичного університету, Заслужений лікар України, доктор медичних наук, професорТак уже історично склалося, що Одеський національний медичний університет завжди впроваджував прогресивні ідеї. Зокрема, за ініціативи ректора університету, академіка НАМН України Валерія Запорожана у 2004 році було створено першу в країні університетську клініку — Центр реконструктивної та відновної медицини, а у 2014 році університету повернули його традиційні клініки, які було об’єднано у багатопрофільний медичний центр. Нині єдиний навчальний, лікувальний і науковий процес в університетській клініці забезпечується завдяки централізованому управлінню та матеріально-технічній підтримці з боку університету. Зокрема, придбано апарат для гіпертермічної хіміоперфузії Permormer HT (RanD), і наша університетська клініка першою в Україні запровадила гіпертермічну інтраперитонеальну хіміоперфузію (HIPEC) й ізольовану гіпертермічну хіміоперфузію кінцівок (ILP). Це дає можливість використовувати нові прогресивні технології не лише в лікуванні пацієнтів і наукових пошуках фахівців університету, а й у навчанні студентів і лікарів (вони отримали шанс долучатися до набутого досвіду та наукових досліджень, якщо мають таке бажання).
ВЗ Лікування онкологічних хворих — одна із глобальних і досі не вирішених проблем медицини. Чи є вагомі зрушення в цьому напрямку?
— Зокрема, при онкологічній патології органів травного тракту хірургічний метод і досі залишається основним, тому всі зусилля спрямовані на його вдосконалення. З одного боку це вдається за рахунок зменшення операційної травми в разі застосування мініінвазивної хірургії та низки спеціальних технологій, які є ефективними на ранніх стадіях хвороби. Однак у більшості випадків ми стикаємося із задавненими стадіями раку (метастатичним та місцево поширеним), тому можливість порятунку доводиться шукати саме для таких хворих.
Проте нам вдалося досягти певного прогресу в комплексному лікуванні метастатичного колоректального раку печінки, на досить високому рівні — гепатопанкреатобіліарна і тазова онковаскулярна хірургія. Ще кілька років тому хворим із канцероматозом очеревини могли запропонувати лише малоефективну системну хіміотерапію або ж (у більшості випадків) їм узагалі відмовляли у спеціальному лікуванні. І це при тому, що канцероматоз є ускладненням 50-60% випадків раку шлунка, 20-30% — раку товстої кишки, 60-70% — раку яєчників, а злоякісна мезотеліома призводить до такого ускладнення у 100% випадків. Відмова в лікуванні для таких хворих — це вирок, адже тоді тривалість їх життя становить кілька тижнів.
Американський хірург-онколог Пол Шугабейкер запропонував концепцію циторедуктивної хірургії — максимально можливого видалення очеревини з пухлинними вогнищами, а якщо потрібно, то й з резекцією кількох органів черевної порожнини та малого таза, що подовжує тривалість життя хворих і підвищує його якість. Згодом ефективність такого втручання була доведена, однак високою виявилвся частота рецидивів — через мікроскопічні залишки пухлини. Натомість вчені запропонували гіпертермічну внутрішньоочеревинну хіміотерапію (HIPEC, Hyperthermic IntraPEritoneal Chemotherapy) — тривале (упродовж 90-120 хвилин) зрошення черевної порожнини гарячим (+41-43 °С) розчином із хіміопрепаратами. Така процедура сприяє механічному видаленню пухлинних клітин і їх термічному та фармакологічному ушкодженню.
Перевага цього методу порівняно із системною хіміотерапією очевидна: можливість використовувати значно вищі, а тому ефективніші, концентрації цитостатиків, зменшити системну абсорбцію хіміопрепаратів (через поверхню очеревини), а отже, і їх системну токсичність; підвищити ефективність впливу на клітини пухлини (завдяки глибшому проникненню в її тканини методом гіпертермії — до 3 мм). Застосування згаданої методики дає змогу на 20% збільшити радикальність циторедуктивного хірургічного втручання (залежно від виду пухлини). При певних формах канцероматозу завдяки HIPEC вдавалося збільшити показник 5-річної виживаності до 45-50%.
Технологія гіпертермічної хіміоперфузії реалізується й у вигляді ізольованої хіміоперфузії кінцівок (ILP, Isolated Limb Perfusion), яка є ефективною при саркомах та меланомі, у тому числі в неад’ювантному режимі, а також внутрішньоміхурової перфузії (HIVEC, Hyperthermic IntraVEsical Chemotherapy), що довела свою ефективність при певних формах раку сечового міхура. Тож, як бачимо, прогрес таки відбувається.
ВЗ Наскільки він доступний пацієнтам, зокрема в Україні?
— Згаданий метод нині дуже поширений у світовій практиці, його застосовують у кожній потужній онкологічній клініці. Зокрема, у таких відомих центрах, як клініка Шаріте в Берліні або госпіталь Слоун-Кеттерінг у Нью-Йорку процедури HIPEC виконують «на потоці». У США навіть створено Американську асоціацію лікування онкозахворювань очеревини, члени якої публікують власні клінічні рекомендації та консенсусні статті із вказаного напрямку.
У декількох країнах створено реєстри пацієнтів, яким таке лікування проводили. Безперечно, остаточні дані щодо ефективності методу буде узагальнено дещо пізніше, коли у світі накопичать досвід виконання декількох тисяч подібних операцій при кожній з локалізацій. Однак на сучасному етапі нашим фахівцям дуже важливо долучитися до освоєння нової методики, яка подовжує життя пацієнтам. Тож фахівці клініки Одеського НМУ також стали на цей шлях і, з одного боку, уже можуть надавати допомогу таким хворим і навчати цього студентів та лікарів, а з іншого — зробити свій вклад у розвиток методу шляхом накопичення наукових даних і висвітлення їх у світовій літературі.
Ще у 2016 року співробітники Одеського національного медичного університету відвідали тренінги під керівництвом італійського перфузіолога Умберто Карлетті в Національному інституті раку в Мілані. За останні два роки фахівці нашої кафедри і Центру реконструктивної та відновної медицини накопичили унікальний для України досвід лікування понад 60 хворих на канцероматоз очеревини та нерезектабельні пухлини кінцівок і поділилися ним з колегами із Національного інституту раку, провели навчання фахівців інших клінік.
Нині гіпертермічна хіміоперфузія доступна пацієнтам багатопрофільного медичного центру нашого університету, зокрема його хірургічної та гінекологічної клінік. Важливо, що ці унікальні операції ми можемо демонструвати студентам, інтернам та курсантам, які проходять навчання на кафедрах хірургії №4 з курсом онкології, роботизованої та ендоскопічної хірургії, загальної та військової хірургії, акушерства і гінекології №1, анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою, хірургії №1 з післядипломною підготовкою. Це означає, що світовий прогрес в онкохірургії знайде своїх послідовників у багатьох клініках України. Принаймні, ми докладаємо до цього максимум зусиль.
Розмовляла Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Олег ТАРАБРІН, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії з післядипломною підготовкою ОНМедУ, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професорВажливі клінічні та наукові анестезіологічні аспекти наявні й при ізольованій гіпертермічній перфузії кінцівок, і при перфузії грудної порожнини та ізольованій перфузії внутрішніх органів.
Безперечно, таке складне лікування потребує не тільки сучасного обладнання, а й досвідчених фахівців. Завдяки плідній співпраці колективу ОНМедУ з відомими в Україні спеціалістами співробітники нашої кафедри пройшли первинну спеціалізацію за фахом «Перфузіологія» в Інституті серця МОЗ України, оскільки ізольована хіміоперфузія кінцівок та органів потребує навичок штучного кровообігу. Використання обладнання для хіміоперфузії дає змогу розробляти нові методи лікування та відпрацьовувати новітні методики їх анестезіологічного забезпечення. Саме в цьому реалізується один з аспектів сучасної онкології — мультидисциплінарний підхід — у клініках нашого університету.
Андрій МАЛИНОВСЬКИЙ, завідувач кафедри роботизованої та ендоскопічної хірургії ОНМедУ, доктор медичних наук Утім, найперспективнішим напрямком розвитку сучасної онкохірургії є роботизована хірургія — модернізований етап хірургії ендоскопічної: оперативні втручання виконують за допомогою спеціальних роботизованих маніпуляторів, що забезпечує їх високу точність навіть в анатомічно незручних ділянках.
На сьогодні у клініках світу встановлено понад 3000 роботизованих хірургічних систем, на яких виконують такі складні операції, як простатектомія, низька передня резекція прямої кишки, резекція печінки, резекція нирки, пангістеректомія. Зокрема, при простатектомії роботизована хірургія вже стає «золотим стандартом». Однак з огляду на високу вартість таких систем та їх обслуговування, у світі нині намітилася інша тенденція: використання спеціальних роботизованих лапароскопічних інструментів, вартість яких у десятки разів менша. Їх просто вдягають на руку хірурга, котрий виконує операцію як звичайну лапароскопічну. Більшість експертів вважають, що такі інструменти в комплексі зі звичайною 3D-лапароскопічною відеосистемою здатні майже повністю замінити функціональність дороговартісної та громіздкої роботизованої системи типу DaVinci.
Уже створені прототипи таких інструментів, їх роботу продемонстровано на міжнародних конгресах і виставках. Наразі всі очікують результатів перших клінічних апробацій. Наша кафедра налаштована на активну участь у подібних проектах, ми вже робимо певні кроки для цього. Та й перші ластівки з’явилися, адже віртуальні симулятори Simbionics, які активно використовуються на кафедрі для оволодіння практичними навичками ендоскопічної хірургії — це теж роботизована технологія. Зупинити технічний прогрес в ендоскопічній хірургії, зокрема в онкохірургiї, неможливо, тому наша мета — впроваджувати у вітчизняну медицину всі інновації, які з’являються у світі.
