У міжсезоння саме час поговорити про кашель, зокрема в дітей раннього віку, щодо яких педіатри часто виявляють пересторогу.
Про те, коли для терапії кашлю у малюків застосовують антибіотики та яку тактику краще застосувати для купірування бронхообструкції у дітей раннього віку, розповідає лікар-педіатр вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії №2 Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова Наталія СІНЧУК.
Чому дитина кашляє?
Наталія СІНЧУК, лікар-педіатр вищої категорії, кандидат медичних наук, доцент кафедри педіатрії №2 Вінницького національного медичного університету імені М.І. ПироговаПричини кашлю потрібно з’ясовувати — вони не такі очевидні, як може здатися на перший погляд
— Кашель сам по собі не є діагнозом, а лише симптомом доволі широкого спектра різних захворювань. Натомість, за даними статистики Великої Британії, США та Європейського респіраторного товариства (ERS) – кашель є найчастішою причиною звернення до педіатрів або сімейних лікарів.
В Україні на сьогодні відсутня статистика щодо таких звернень, адже ми звітуємо за нозологіями. Проте немає сумніву, що і в нашій країні їхня частота також буде лідирує.
Нормативні документи, якими користуються лікарі первинної ланки:
- Наказ МОЗ «Про деякі питання застосування україномовного варіанту Міжнародної класифікації первинної медичної допомоги (ІСРС-2-Е)» від 04.01.2018 р. №13;
- Міжнародна класифікація ПМП ICPC-2, де є посилання на дихальну систему (позначається літерою R) — R05 Кашель;
- МКХ-10, рубрика «R00-R09 Симптоми та ознаки, що належать до системи кровообігу і дихання» із шифром R05 Кашель.
Отже, коли пацієнт звертається із таким симптомом, лікареві належить розібратися, це прояв захворювання легенів, органів дихання чи позалегеневої патології. Адже відомо, що кашель супроводжує понад 100 захворювань у дітей.
Основні причини кашлю: як їх уточнити і як діяти далі
|
Патологія |
Причина |
Необхідні уточнення |
Як діяти далі |
|
ЛОР-органи |
Від риніту, який супроводжується затіканням виділень із носа по задній стінці глотки – postnasal drip syndrome, синуситів, фарингітів, ларингітів до сірчаної пробки у вусі |
В якому положенні дитини з’являється кашель? |
Якщо кашель з’являється під час денного або нічного сну, коли дитина починає зігріватися, триває 15-30 хв, і при цьому іноді в ротовій порожнині дитини виявляють секрет жовтого або зеленуватого кольору за відсутності інтоксикації та нормальних фізикальних даних, то антибіотикотерапія не показана |
|
Серцево-судинна система |
Так звані білі вади розвитку (аномальне звуження судин, дефекти перегородок між серцевими камерами), якщо вони супроводжуються недостатністю кровообігу. «Маска» вади серця — проявляється винятково кашлем |
Чи виключено всі інші причини кашлю в дитини 1-го року життя? |
Варто припустити подвійну дугу аорти (ВПС), яку неможливо під час звичайного УЗД серця, тож дитину треба спрямувати до кардіолога для детального обстеження |
|
Травний тракт |
У якому положенні дитини з’являється кашель? Якщо дитина може відповісти: що у неї з’являється в роті під час кашлю |
Кардіальний відділ шлунку малюків слабший, ніж у дорослих, крім того, дитина більшість часу перебуває в горизонтальному положенні, тож може бути зворотний закид, недостатність сфінктерів і нетримання їжі |
|
|
Психо-емоційні розлади |
Психогенний/звичний кашель, або дитина наслідує/копіює когось із дорослих |
Запитайте в батьків, можливо, хтось кашляє в сім’ї, кого малюк наслідує |
|
|
Небажані ефекти |
У разі вживання порошкових форм ліків, вдихання кисню, застосування інгібіторів АПФ, аміодарону тощо |
Які препарати вживає дитина? |
|
|
Система органів дихання |
ГРВІ, ураження бронхів і паренхіми легень, у тому числі бронхіальна астма, туберкульоз, муковісцидоз тощо |
Уточнити, чи є встановлені вроджені патології, з’ясувати сімейний анамнез щодо астми, туберкульозу |
Виключити туберкульоз, астму, якщо всі інші причини виключено раніше |
|
Навколишнє середовище |
Вдихання різноманітних подразливих речовин (гази, пил, тютюновий дим тощо) |
Уточнити, чи є в родині курці |
Нагадати батькам, що не можна контактувати з дитиною, не змінивши одяг, просякнутий тютюновим димом, не вимивши ретельно рук. Ще краще – порадити відмовитися від куріння |
Чи відрізняються національні медичні документи, що регламентують надання медичної допомоги при кашлі, від міжнародних аналогів?
— Європейські та американські рекомендації з ведення кашлю в дітей практично не відрізняються від українських, натомість саму проблему кашлю вирішують дещо інакше.
Але, перш ніж говорити про лікування, пригадаймо, що малюки раннього віку мають деякі анатомо-фізіологічні особливості бронхіального дерева, а саме:
- Відносна вузькість дихальних шляхів.
- Значний розвиток кровоносних та лімфатичних судин обумовлює ризик виникнення набряку (схильність дітей раннього віку до бронхіальної обструкції пов’язана не з бронхоспазмом, а з набряком!).
- Гіперплазія слизових залоз.
- Низький рівень секреторного IgA.
- Недостатня колатеральна вентиляція.
- Схильність до гіперреактивності бронхів.
- Слабкий розвиток гладеньких м’язів бронхів.
Бронхіоліт: як розпізнати і лікувати
Гострий вірусний бронхіолі — найпоширеніша інфекція нижніх дихальних шляхів у дітей до двох років.
Етіологія бронхіоліту:
респіраторно-синцитіальний вірус, віруси парагрипу, аденовірус, віруси грипу А і В, риновіруси, метапневмовірус людини, парвовірус, коронавірус і Mycoplasma pneumoniae.
Патогенез бронхіоліту:
- перибронхіальний інфільтрат запальних клітин;
- набряк слизової та підслизової оболонок;
- некроз і десквамація війкових епітеліальних клітин;
- проліферація кубоїдальних клітин;
- надлишок слизової секреції.
Поєднання набряку стінки дихальних шляхів із посиленням секреції слизу та порушенням кліренсу призводить до обструкції дихальних шляхів, зниження сатурації та ризику розвитку ателектазу.
Клінічна картина бронхіоліту:
- характерно для дітей до 2 років;
- швидкий розвиток дихальної недостатності без вираженої інтоксикації;
- задишка змішаного характеру з великою кількістю дрібних вологих хрипів з обох боків, ціаноз;
- на рентгенографії – посилення легеневого малюнка, явища емфіземи (перибронхільного ущільнення) без інфільтрації;
- відсутність ефекту від застосування бронхолітиків.
Лікування бронхіоліту у немовлят
Відповідно до більшості міжнародних рекомендацій, зокрема American Academy of Pediatrics 2018 року та NICE 2015, немовлят можна лікувати вдома, але є декілька винятків:
- госпіталізація показана:
- дітям віком до 3 місяців,
- дітям з наявною супутньою патологією (вроджені аномалії, імунодефіцитні стани, нервово-м’язові захворювання тощо);
- дітям, які потребують оксигенотерапії (протокол).
Якщо в дитини є нервово-м’язова патологія, з госпіталізацією зволікати не варто. Адже стан здоров’я цих малюків погіршується дуже швидко через те, що дитинка, як правило, весь час лежить, не може відкашлювати мокротиння, тож, потребує медичного втручання.
Отже, такі дітки повинні отримувати:
- оксигенотерапію зволоженим киснем (40%);
- адекватну гідратацію.
Антибіотики не показані!
Плануючи лікування, слід враховувати особливості бронхообструкції в дітей раннього віку. Зокрема, як я вже говорила, обструкцію в цьому віці спричиняє не бронхоспазм, а набряк, який необхідно усунути за допомогою гіпертонічного розчину натрію хлориду.
Більшість рандомізованих досліджень доводять, що інгаляції 3% розчином натрію хлориду можуть значно скоротити тривалість перебування в лікарні та поліпшити показники клінічної картини в новонароджених при гострому вірусному бронхіоліті.
Це підтверджує і системний огляд літератури, присвяченої безпечності й ефективності інгаляційного гіпертонічного розчину хлориду натрію (ГРХН) — у комбінації з гіалуроновою кислотою та без неї:
- набряк дихальних шляхів і обструкція слизом є найпоширенішими патологічними ознаками в немовлят із гострим вірусним бронхітом. Інгаляційний ГРХН може зменшити ці патологічні зміни і поліпшити прохідність дихальних шляхів.
- 11 рандомізованих досліджень за участі 1090 новонароджених із легким і середнього ступеня тяжкості перебігом гострого вірусного бронхіоліту (500 стаціонарних пацієнтів, 5 досліджень; 65 амбулаторних пацієнтів, 1 дослідження; 525 пацієнтів відділень невідкладної допомоги, 4 дослідження) підтвердили позитивний ефект застосування натрію хлориду;
- клінічний ефект застосування інгаляційного ГРНХ спостерігали як в амбулаторних, так і в стаціонарних умовах.
У дослідженні (Іран, лікарня Хаджар, дослідження тривало з 2011 по 2012 р. і включало 70 пацієнтів віком до 2 років) з порівняння терапевтичної ефективності 3% ГРХН та сальбутамолу в лікуванні гострого бронхіоліту в дітей встановлено, що ГРХН чинить вираженішу терапевтичну дію при гострому бронхіоліті, аніж сальбутамол.
Отже, для лікування гострого бронхіоліту в дітей до 2 років було рекомендовано застосовувати небулайзерну терапію 3% ГРХН.
Не сказати, що такий підхід є інноваційним (інколи нове — це добре забуте старе). Ще у 70-х роках минулого століття професор Сергій Рачинський описав успішне застосування підвищеної концентрації інгаляційного розчину натрію хлориду в дітей із муковісцидозом. Такий ефект ГРХН обумовлений збільшенням водної складової секрету.
Крім того, було визначено, що діти гарно реагують на ГРХН, концентрація якого становить 3-7%.
Який спосіб доставки ліків кращий для дитини?
|
Перорально або ін’єкційно |
За допомогою небулайзера |
|
Оскільки ліки потрапляють безпосередньо на слизову, ефект настає швидко
Не чинить системної дії. Терапію небулайзером можна застосовувати від народження
Відсутній травмівний психологічний фактор від ін’єкцій |
Отже, чотири важливі аспекти лікування кашлю в дітей раннього віку:
- кашель — найчастіша причина звернення батьків до лікаря;
- кашель — непроста діагностична проблема, оскільки він є симптомом не тільки захворювань легенів, а й позалегеневих патологічних процесів;
- обструкцію в дітей раннього віку спричиняє не бронхоспазм, а набряк;
- з метою лікування бронхообструктивного синдрому в дітей раннього віку рекомендують застосовувати гіпертонічний розчин натрію хлориду.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
