СІМЕЙНИЙ ЛІКАР – ТОЧКА ВІДЛІКУ МАРШРУТУ ПАЦІЄНТА

Одним із магістральних напрямків розвитку охоро­ни здоров’я на сьогодні є модернізація первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД). Важливою ознакою значної уваги до роботи первинної ланки є виділення 327 млн грн на фінансування підтрим­ки такої модернізації у пілотних регіонах. Нещо­давно у МОЗ України відбулася нарада з визна­чення пріоритетів бюджетної політики на 2013 рік і первинну допомогу знову зараховано до переліку напрямків, які держава підтримає і політично, і фі­нансово. Оскільки модернізація ПМСД – складний процес, який потребує чіткого планування і моні­торингу, МОЗ активно надає регіонам методичну допомогу. Адже, як свідчить практика, існують ре­гіональні відмінності не лише у темпах підготовки та реалізації, а й у підходах до вирішення цього питання.

Про це та інші особливості оновлення сис­теми ПМСД говорили представники МОЗ України, Дніпропетровської, Львівської, Одеської та Харків­ської областей під час відеоконференції у Кабінеті Міністрів України. Заявлена тема розмови – марш­рут пацієнта у сімейній амбулаторії, вибір сімейно­го лікаря – виявилася дотичною практично до всіх аспектів організації роботи первинної ланки, адже «стежка» пацієнта повинна пролягати через підго­товлене поле, на якому не буде небажаних «мін».

ЩО ЗРОБЛЕНО

Як засвідчили звіти пред­ставників регіонів, на місцях не сидять склавши руки. Ко­жен має певні досягнення.

ОДЕЩИНА

За останні 3 роки в облас­ті удвічі збільшилася кіль­кість амбулаторій ЗПСМ, у 2,5 разу – обсяг підготовки сімейних лікарів. Нині від­бувається не лише їх спеціа­лізація, а й підтвердження та присвоєння їм атестаційних категорій. Разом із відкрит­тям амбулаторій розширю­ється мережа ліжок денних стаціонарів – уже досягнуто показника 12 на 10 тис. на­селення, і на цьому область не зупиниться, оскільки всі переконалися в економічній доцільності впровадження стаціонарозамінних техно­логій. Активно працюють над проведенням профілак­тичних оглядів та диспансе­ризації населення. Цьому пе­редувала велика підготовча робота – для кожного насе­леного пункту було складе­но графіки, котрі опубліку­вали у місцевих ЗМІ з метою інформування населення, і тепер виконання графіків контролюють і підтримують районні адміністрації та осо­бисто голова ОДА. На сьогод­ні вже проведено майже 172 тисячі медичних оглядів – це 17% від загальної кількості сільського населення облас­ті. Диспансеризація відбува­ється у 2 етапи – спочатку на місця виїздять бригади фа­хівців ЦРЛ, які здійснюють медичні огляди, лаборатор­ні обстеження, УЗД, потім – фахівці обласних медичних закладів, які консультують контингент хворих, відібра­ний на першому етапі. Пока­зово, що із загальної кількос­ті тих, у кого лікарі під час профоглядів виявили захво­рювання, 19% потребували подальшого дообстеження і лише 9,9% із них пройшли лікування на вторинному рівні, решта – в умовах ам­булаторій. В області пра­цює Програма «Здоров’я Одещини», спрямована на поліпшення матеріально- технічної бази галузі і вдо­сконалення організації ме­дичної допомоги – для ФАПів буде закуплено 40 автомобі­лів санітарного транспорту, а також 20 флюорографів, 19 рентгенапаратів, 3 реанімо­білі для вторинного і третин­ного рівнів.

Окремим напрямком про­грами є матеріальне сти­мулювання медичних пра­цівників – 3,5 тисячі з них отримують по 200 грн му­ніципальних доплат. У міс­ті Одеса також планується відкриття 10 центрів ПМСД – нині фахівці досконало ви­вчають досвід пілотних регі­онів у цьому питанні, в одній із поліклінік міста апробу­ють систему електронного реєстру пацієнтів, яка відо­бражає картину звернень пацієнтів, завантаженість лікаря, і допоможе більш ефективно планувати ро­боту медичних закладів та управляти первинною лан­кою в цілому.

ХАРКІВЩИНА

В області інститут сімей­ного лікаря впроваджується майже 10 років поспіль – на сьогодні до лікарів ЗПСМ звертається 93% населення, тож можна з певністю ска­зати, що маршрут пацієнта на Харківщині починається з лікаря первинної ланки. ОДА сприяє зміцненню її матеріально-технічної бази і підвищенню доступності до медичної допомоги – нині в області працює майже 1000 закладів ЗПСМ, тож перед­бачається, що сімейні лікарі «охоплять» 98% населення. На підставі профоглядів гро­мадян формуються реєстри для розроблення відповідних програм. Приміром, обласна програма «Здоров’я Слобо­жанщини», яка діє 3 роки, надала можливість проопе­рувати майже 1000 хворих (переважно із сільської міс­цевості) із приводу катарак­ти, забезпечити майже 3 тис. пацієнтів слуховими апара­тами, також розроблено про­граму оперативного лікуван­ня патології передміхурової залози, виділено кошти для зубопротезування пільговим контингентам і мешканцям сільської місцевості.

У минулому році ОДА ви­ділила кошти на придбання 12 пересувних флюорогра­фів, які направляють у най­віддаленіші куточки області – на сьогодні на Харківщи­ні майже втричі знизилася кількість випадків задавне­них форм туберкульозу. Для ФАПів та амбулаторій ЗПСМ придбано системи «Теле­кард», які дають змогу прово­дити ЕКГ безпосередньо на місці перебування пацієнта. В області працює майже 3 ти­сячі ліжок денних стаціона­рів, на яких уже проліковано понад 120 тис. хворих.

ДНІПРОПЕТРОВЩИНА

Область продовжує форму­вати інфраструктуру сімей­них амбулаторій. Уперше за останні роки керівництво об­ласті виділило 27 млн грн на ремонт амбулаторій та ФАПів – до 1 вересня цю роботу буде завершено. Для оптимізації режиму роботи амбулаторій сформовано графік прийому пацієнтів з урахуванням їх побажань, виділено окремі дні прийому – День здоро­вої дитини, День школяра, диспансерний день. Прово­диться модернізація лабо­раторних досліджень (забір аналізів на первинному рівні без направлення пацієнтів на вторинний рівень) та роботи регістратури (впроваджу­ється багатоканальний теле­фонний і мобільний зв’язок, Інтернет для попереднього запису до лікаря тощо). За 6 місяців цього року область закупила медичне обладнан­ня на суму 3,5 млн грн (для порівняння: за весь 2011 рік – 1,2 млн), в тому числі 26 авто­мобілів для первинної ланки. Продовжується підготовка спеціалістів для «первинки» – нині в області працює 572 сімейних лікаря, ще навча­ються 242 лікаря і 364 медсе­стри (у тому числі і за кошти місцевого бюджету). За під­тримки керівництва області всі адміністративні території прийняли програми місце­вих стимулів для медиків із фінансуванням на рік у роз­мірі 13,2 млн грн (сюди вхо­дять муніципальні надбавки, оплата транспортних витрат та мобільного зв’язку і голо­вне – забезпечення житлом). Населення інформоване про можливість вільно вибирати лікаря первинної ланки – на стендах розміщено інформа­цію про кваліфікацію ліка­рів, кількість прикріплених до них осіб, усі амбулаторії забезпечені реєстраційними формами для пацієнтів, які заповнятимуться із 1 верес­ня. Хоча ця проблема не є та­кою вже актуальною – лише до 5% пацієнтів виявили ба­жання змінити «свого» ліка­ря. Із метою вдосконалення комунікативних зв’язків між громадськістю та органа­ми влади вперше в Україні у Дніпропетровській області створено «Громадську плат­форму», яка об’єднує всіх небайдужих до проведен­ня реформ у медицині. Гро­мадські організації разом із представниками управління ОЗ відвідали всі 12 ЦПМСД в м. Дніпропетровську. Реко­мендації «Громадської плат­форми» враховуються, адже реформи в медицині неабияк хвилюють населення – про це свідчить і той факт, що 5% звернень на «гарячу лінію» голови облдержадміністрації стосуються саме питань охо­рони здоров’я.

ЛЬВІВЩИНА

Сімейна медицина на Львівщині має стаж понад 20 років – тому тут говорять не лише про надбання та досвід, а й про певні застереження. Зокрема, про те, що сімейні лікарі, які перепідготовле­ні з дільничих терапевтів і педіатрів за «швидкісним» методом, не можуть надати всі види медичної допомоги, які закладені у їхні кваліфі­каційні характеристики, а відтак, частіше звертаються до «вузьких» спеціалістів, що обтяжує останніх. На­томість пропонується окрім «швидкісних» методів підго­товки сімейних лікарів на­вчати таких фахівців із пер­шого курсу університетів, а до програми їх підготовки включити й вікову анатомію, і питання валеометрії, тобто визначення рівня здоров’я здорової людини і розробки конкретного плану для того, щоб це здоров’я або зміцнити (у молодому віці), або зберег­ти (у віці похилому). Адже родинні лікарі – це основна рушійна сила профілактики. На Львівщині кожен третій прийом у сімейного лікаря – із приводу профілактики за­хворювань. Однак сімейних лікарів учать лише лікувати, у плані ж превентивної ме­дицини вони навіть після ін­тернатури підготовлені дуже недосконало. На Львівщині вже успішно завершено одну цільову програму розвитку ПМСД на засадах сімейної медицини, яка фінансува­лася з державного бюджету, нині затверджено нову цільо­ву програму (на 3 роки), яка має профілактичну спрямо­ваність.

Представники Львівської області також висловили своє переконання в тому, що відділення сімейної медици­ни має право на існування у великих міських полікліні­ках і на майбутнє, коли буде створено центри ПМСД, в яких, за законом, повинні бути не відділення, а амбу­латорії сімейної медицини. І в тому, що нині настав час (принаймні у Львівській об­ласті) закцентувати увагу не стільки на збільшенні кіль­кості амбулаторій сімейної медицини (це вже вирішу­ється в рутинному порядку), скільки на тому, як розвива­ти родинну медицину, щоб вона була більш якісною.

ДЕРЖАВНИЦЬКИЙ ПІДХІД

Ці та інші зауваження, що прозвучали під час відеоконференції, прокоменту­вав начальник управління реформ медичної допомоги Департаменту реформ та розвитку медичної допомо­ги МОЗ України Костянтин НАДУТИЙ.

– Стосовно пропозиції звер­нути більше уваги на те, щоб підвищувати якість сімей­ного лікаря, а не на те, щоб створювати нові амбулаторії, зауважу, що ці речі неможли­во протиставляти. Це окремі і незалежні один від одного процеси, які відносяться до категорій «якість» і «доступ­ність». У Європі показник за­безпеченості амбулаторіями на 10 тис. населення – 4,9, в Україні ж у сільській місце­вості –2,4, у містах – 0,06. Тоб­то порівняно з європейським населенням українці мають значно меншу доступність первинної допомоги. Те, що наближення амбулаторій до населення – питання акту­альне, у т.ч. для міст, я спо­діваюся, розуміють усі. Уже перші кроки розвитку мере­жі амбулаторій сімейного лікаря (про досконалість ще не йдеться) вказують на по­зитивні тенденції у структурі медичної допомоги. Знижу­ється потреба у стаціонарній, швидкій допомозі, консуль­таціях спеціалістів. У той же час трапляються певні ор­ганізаційні неузгодженості, пов’язані з перехідним періо­дом, наприклад, недостатньо налагоджена організація за­безпечення лабораторними дослідженнями. Повністю децентралізувати лабора­торну службу надто дорого і практично неможливо та неправильно. Однак ліка­ря ЗПСМ треба забезпечити компактними приборами на кшталт глюкометрів (такі є для аналізів крові, сечі та ін.) для здійснення найпотріб­ніших аналізів на місці, щоб надати йому можливість зро­бити дослідження за невід­кладного стану. Нині фахівці працюють над переліком та­кого оснащення.

– Внаслідок таких ре­форм «вузькі» спеціалісти віддаляються від безпосе­реднього споживача.

– Перепрошую, але це спе­куляція. Ми не віддаляємо спеціалізовану допомогу в жодному разі. Консульта­тивно-діагностичні центри, які мають бути утворені під час формування ЦПМСД, знаходитимуться там, де й були раніше – в поліклініці. Ні один «вузький» спеціаліст не поїде кудись далі від паці­єнтів. А от первинна допомо­га наближається до них і це позитивний процес. На базі амбулаторій буде організо­вано виїзні консультативні прийоми спеціалістів за гра­фіком, а це вже наближення і спеціалізованої допомоги до пацієнта.

– Під час створення кіль­кох сімейних амбулаторій замість відділень сімейної медицини при полікліні­ці збільшиться управлін­ський апарат – у кожної амбулаторії буде свій голо­вний лікар.

– Такої посади як головний лікар амбулаторії у норма­тивній базі немає. Існує голо­вний лікар центру первинної допомоги, який створюється у місті з розрахунку на 80– 100 тис. населення, а амбула­торії очолять завідувачі. На сьогодні такі посади існують (це завідувачі відділень тера­певтичних та педіатричних дільниць, відділень ЗПСМ), тож нічого нового створюва­ти не треба.

– Яка думка МОЗ щодо законодавчого узгодження порядку створення Центрів ПМСД як юридичної особи.

– На сьогодні жодних пе­решкод щодо їх створення не існує. Юридично їх мож­на створити (наказом МОЗ України №385 визначено центр, як заклад охорони здоров’я, для центру затвер­джені також примірне по­ложення, примірний табель оснащення та примірний штатний розклад центру тощо). Створення центрів ПМСД знайшло своє відо­браження у змінах до Основ законодавства про охорону здоров’я і стане обов’язковим до виконання у 2015 році. Однак існує Національний план дій на 2012 рік, затвер­джений Указом Президента України, який передбачає створення вже до кінця цьо­го року 80% таких центрів від загального плану (тобто в кожному райцентрі й орієн­товно 1 на 100 тис. міського населення). Тож маємо юри­дичні підстави, державне рі­шення і нормативну базу, яка дозволяє це зробити. Головне – уникати при цьому поми­лок, які, наприклад, мали місце у пілотних регіонах під час створення ЦПМСД і були пов’язані передусім із не до­сить коректним розмежу­ванням фінансів між первин­ним і вторинним рівнем.

Дуже важливо, щоб під час створення ЦПМСД не відбулося руйнації структур вторинного рівня – діагнос­тичний комплекс ділити не треба, особливо це стосуєть­ся районів, де мало «вузь­ких» спеціалістів – у центри потрібно направляти лише лікарів первинного рівня, не спеціалістів. Хоча закон­ним є і компромісний варі­ант – тимчасово включити частину фахівців вузького профілю у ЦПМСД. На жаль, мають місце моменти неко­легіальності між первинною і вторинною ланкою. За­вдання керівників – не до­пускати таких грубих етич­них порушень і налагодити взаємодію закладів первин­ного і вторинного рівня. Пацієнт не повинен відчути жодних наслідків їх проти­стоянь. Слід враховувати, що у світі не існує вдалого досвіду структурно-фінансо­вого поєднання первинного і вторинного рівнів медич­ної допомоги. Ефективна «первинка», це для «вторин­ки», м’яко кажучи, неприєм­ність, бо зменшує потребу у спеціалізованій допомозі. Тому бачимо численні про­яви зверхності до сімейних лікарів із боку спеціалістів. Саме тому у «братерському» єднанні «первинки» і «вто­ринки» – поліклініці, роль першої звелася здебільшого до виписування лікарняних у разі ГРЗ та направлення до спеціалістів.

З іншого боку, прогнозова­не зменшення навантажен­ня на вторинну ланку має для неї й позитивні наслідки – можливість концентрації більшого обсягу ресурсів на кожному випадку надання допомоги, збільшення попи­ту на спеціалістів із високою кваліфікацією і, відповідно, їх доходів тощо. Зиск із цього отримають пацієнти і кращі медичні фахівці. Ті ж, хто звик до нескладної і нена­пруженої роботи та не бажає нічого змінювати, чинити­муть спротив і киватимуть на реформу.

– Який механізм вибору лікаря і лікувальної устано­ви передбачено законодав­ством?

– Наказ № 756 про поря­док вибору та зміни лікаря ПМСД дійсно не містить по­ложень, що відображають відмінності села і міста. Од­нак у сільській місцевос­ті вибір лікаря первинного рівня фізично обмежений – «інший» лікар знаходиться часом за 20 км від пацієнта. У той же час значна частина сільських амбулаторій має по 2–3 лікаря. Певні незруч­ності існують, але практично повсюдно у світі конкуренція в сільській місцевості між лікарями менша, ніж у міс­тах. Тому треба прагнути до стирання відмінностей між сільськими і міськими амбу­латоріями у плані оснащен­ня, та й у плані кваліфікації лікарів. До речі, щодо остан­нього – на сьогодні істинних сімейних лікарів у сільських амбулаторіях значно більше, ніж у містах. Наказ №756 діє лише у межах пілотних регі­онів. Щоб запроваджувати вільний вибір лікаря в ін­ших регіонах, можливо при­ймати відповідні тимчасові нормативи на рівні органів місцевого самоврядування – такі приклади у країні вже є, бо це ефективний прин­цип, який стимулює лікарів до підвищення кваліфікації. Взагалі процедура вільного вибору є елементом системи мотивації лікарів до підви­щення якості медичної допо­моги. Поки що в непілотних регіонах він не застосовуєть­ся у системі оплати праці і має лише етичний характер. Однак із часом така мотива­ція вступить у законну силу. І варто готуватися до цього, особливо це легко зробити там, де налагоджено елек­тронний режим реєстрації пацієнтів.

– Як регламентується норматив та технологія оплати праці понад серед­нє навантаження лікаря первинної ланки?

– Чинне законодавство, яке діє на території краї­ни, дозволяє оплачувати лікарю 1,5 ставки і надбав­ку за розширення зони об­слуговування, яка може за­стосовуватися за наявності економії фонду заробітної плати. Однак за нинішніх умов і практичної відсутнос­ті такого фонду ця система майже ніде не працює. На жаль, у 1997–1999 роках від­булося значне скорочення посад саме у первинній лан­ці, внаслідок чого подекуди зберігається навантаження 6 тис. і більше пацієнтів на 1 лікаря, який отримує не більш ніж славнозвісні 1,5 ставки. Якщо повернути по­сади, передбачені нормати­вом, з’явиться фонд економії заробітної плати. А в піло­тах ці питання регулює по­станова № 209 – хоча і там виникають певні труднощі, пов’язані з неповною систе­мою впровадження електро­нного обліку пацієнтів, од­нак із часом усі ці моменти буде відпрацьовано.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»