Любые изменения в обществе мгновенно отражаются на состоянии здоровья украинцев, особенно наглядной в этом аспекте является репродуктивная система. Проблемы с рождаемостью, которые сегодня испытывает каждая пятая пара, — это результат действия многих факторов, в том числе социально-экономических. Но если женскому бесплодию посвящена львиная доля всех публикаций на эту тему, то проблемы с оплодотворением у мужчин традиционно остаются «за кулисами». Заведующий отделением патологии половых желез ГУ «Институт проблем эндокринной патологии им. В.Я. Данилевского АМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Владимир БОНДАРЕНКО согласился рассказать о современном состоянии репродуктологии и андрологии как ее неотъемлемой части.
ВЗ Насколько актуальна проблема бесплодия для Украины?
— Считается, что во всем мире от 15 до 20% супружеских пар не имеют детей в браке. В Украине таких людей около 1 млн. Среди факторов наиболее существенными являются социально-экономические, экологические, образ жизни, деформация межличностных, в том числе брачно-семейных, отношений. Отдельно следует выделить такой фактор, как катастрофическое распространение инфекций, передающихся половым путем.
Учитывая, что демографическая ситуация у нас достаточно сложная (согласно официальной статистике, ежегодно население Украины уменьшается на 67 тыс. человек), проблема является крайне актуальной. Однако она существует и в развитых странах Запада, и в России — поэтому мы в этом плане не оригинальны.
ВЗ Чем объясняется сложившаяся ситуация: отсутствием полового воспитания или профилактики и ранней диагностики врожденных патологий репродуктивной системы?
— На сегодня определенный процент населения планеты (по данным ВОЗ, около 330 млн) имеет патологию, обусловленную инфекциями, передающимися половым путем. К этому приводит раннее начало половой жизни, ее неустроенность. Речь идет не только о «популярных» диагнозах наподобие гонореи или сифилиса. Важную роль в патологическом процессе играют хламидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз, трихомониаз и др. Конечно, эти инфекции дают высокий процент заболеваемости, как у женщин, так и у мужчин. Это проблема, в первую очередь, полового воспитания.
Что касается врожденных патологий, то следует признать — мы никогда не знаем, что будет с ребенком, родившимся с пренатально детерминированной патологией. Конечно, каждый человек имеет право на жизнь, и если он родился больным, мы должны его выхаживать. Пусть это некрасиво звучит, но естественный отбор, существовавший ранее, давал более жизнеспособное потомство. Врожденная патология закономерно отражается на репродуктивной системе.
ВЗ Какую долю в структуре общего бесплодия занимают репродуктивные проблемы мужчин?
— За последних 20 лет количество инфертильних мужчин выросло с 30 до 50%. Среди всех причин репродуктивной дисфункции доля мужского бесплодия составляет 25-50%, то есть можно сказать, что в структуре бесплодия мужская и женская доля почти равны. Конечно, это очень усредненные и расплывчатые данные, поскольку основой для статистики становится изучение ситуации только в крупных городах. Чтобы более четко ее определить, нужна масштабная скрининговая программа. В основном к нам обращаются жители крупных промышленных центров, а в сельской местности традиционно считается, что в бесплодии пары виновата женщина. Среди причин весьма «почетное» место занимает пивной алкоголизм. Компоненты, содержащиеся в пиве, могут изменять гормональный баланс у мужчины, не говоря о том, что они оказывают токсическое воздействие на функцию печени, которая имеет огромное значение в метаболизме андрогенов, а, следовательно — и в нормализации сперматогенеза. Часто спрашиваешь у мужчины: «Как ты пьешь?», он говорит: «Почти не пью, всего 1-1,5 л пива в день». Ему кажется, что это немного, поскольку он не пьян, социально адаптирован, ведет себя нормально, но пиво — фактор, который может негативно влиять на репродуктивную функцию. Средний уровень потребления алкоголя в Украине — 12-13 л абсолютного спирта. Это при том, что вымирающей считается нация, которая потребляет 8 л алкоголя. Также на мужское здоровье очень негативно влияют курение, наркотики. Необходимо отметить и хронический простатит, на который, по данным литературы, страдают 30-75% мужчин молодого и среднего возраста. Удельный вес приходится на 20-40 лет, то есть на период активного репродуктивного здоровья, и приводит к потере фертильности.
Ситуация осложняется, если учитывать распространение соматической патологии, в том числе среди мужчин трудоспособного возраста. В этом аспекте особое значение приобретают эндокринные заболевания, болезни сердечнососудистой системы. Большое значение имеет и тот факт, что у 24,6% мальчиков наблюдаются аномалии развития мочеполовых органов, что было обнаружено при осмотре 20 402 лиц (З.Б. Данилова и др., 2011).
Одна из важных проблем, которые мы пока не в состоянии решить, — это идиопатическое бесплодие, или бесплодие неясного генеза, когда нет имеющихся причин, что могут приводить к трудностям в этом вопросе.
Наконец, следует помнить, что современного мужчину преследует депрессия. По данным Игоря Горпинченко, Президента ассоциации сексологов и андрологов Украины, главного сексопатолога Украины, депрессия наблюдается у 86% сексологических больных, причем у 67% из них обнаружена врожденная психопатологическая отягощенность, предшествующая сексологической патологии.
ВЗ Мужчины неохотно обращаются к врачу?
— Сегодня мужчины иначе начинают смотреть на проблему, в частности, благодаря наличию Интернета. Но это вносит и определенные коррективы во взаимоотношения «врач — пациент». Бывают случаи, когда пациент, найдя информацию неизвестного происхождения на непрофессиональных сайтах, начинает навязывать врачу свое мнение. И в этой ситуации все зависит от того, насколько специалист владеет основами рациональной психотерапии. Ведь, учитывая специфику нашей работы, мы должны уметь общаться с любым человеком. В советское время даже существовал приказ, который регламентировал прием сексопатолога: первичный визит длился 1 час, вторичный — 30 мин. Важно дать время человеку, чтобы он раскрылся, рассказал всю информацию, которая необходима для адекватного лечения.
В случае с «Интернет-обучением» я обычно прошу пациентов назвать источник, издание, автора материала. Когда выясняется, что это лишь частное мнение на неизвестном форуме, спрашиваю, проводились ли рандомизированные исследования, которые могли бы ее подтвердить. На этом этапе человек, как правило, отступает, и мы переходим к конструктивному диалогу.
Существует мнение, что мужчины не хотят идти на прием к андрологу. По своему опыту могу сказать, что в крупных городах эта проблема не стоит. Но, конечно, женщина охотнее идет к врачу и, как правило, она приводит с собой мужа.
Относительно изменений в структуре заболеваемости мужчин, могу отметить следующее: если раньше гиперпролактинемия проявлялась лишь единичными случаями, то сегодня она стала довольно распространенной проблемой. Почему и как это объяснить, мы не знаем. Исследование уровня пролактина мы проводили с начала 80-х гг. Раньше его повышение свидетельствовало о том, что у мужчины есть опухоль, но сегодня — совсем необязательно. То есть структура заболеваемости меняется из-за изменения образа жизни или других факторов. Так было всегда: одни болезни выходили на первый план, другие исчезали.
ВЗ Какие репродуктивные патологии у мужчин лечатся сложнее всего?
— Первым шагом к успешному лечению, конечно, является четко установленная причина бесплодия. Большую проблему сегодня составляет идиопатическое бесплодие, когда нет явных нарушений, но по неизвестным науке причинам оплодотворения не происходит.
Однако даже когда диагноз установлен, он не всегда бывает утешительным. Например, если у мужчины наблюдается азооспермия, т.е. отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости, мы вряд ли сможем ему помочь. Эндокринное бесплодие лечится в зависимости от формы. Существует много патологий, при которых мы можем решить вопрос деторождения у супружеской пары, но не нормализовать репродуктивную функцию вообще.
ВЗ Влияет ли на репродуктивную функцию мужчин прием лекарственных средств для повышения потенции?
— Данных о негативном влиянии этой группы препаратов на способность к оплодотворению в доступной научной литературе нет, и в собственной практике я такие случаи также не встречал. Дело в том, что в репродуктивном возрасте средства для стимуляции потенции обычно применяют кратковременно. И вообще люди, которые хотят иметь ребенка, принимают их очень редко. А в старшей возрастной группе, когда применение упомянутых средств бывает длительным, такие исследования не проводились. Основной механизм действия препаратов, стимулирующих потенцию, — это улучшение кровотока полового члена и яичек, что не является фактором для ухудшения качества спермы или снижения уровня тестостерона. Наоборот, нормальное кровообращение может даже способствовать улучшению репродуктивной функции. Конечно, если речь идет о качественных лекарственных средствах с доказанной эффективностью и безопасностью.
ВЗ Возрастная структура рождаемости сегодня изменилась?
— В Украине есть много социальных факторов (например, отсутствие собственного жилья, нормальной работы), которые создают условия для позднего вступления в брак и, как следствие, к снижению деторождения.
Обычно ребенка хотят иметь 30-летние и старше. Да, это репродуктивный возраст, но 30 лет — уже не 23. До 30 лет мужчина пытается много работать, уделять внимание обучению, бизнесу, и за это время он получает массу проблем со здоровьем. Чем более напряженная жизнь, тем больше проблем у человека с оплодотворением.
Согласно классификации ВОЗ, считается, что молодой возраст длится до 44 лет, с 45 до 50 — это уже средний возраст. Но, извините меня, в царской России в 50 лет уже не брали в ополчение — считалось, что это пожилой человек. Конечно, образ жизни меняется, а продолжительность жизни в мире растет.
Но передача генетической информации и воспроизведение себе подобного в расцвете репродуктивных способностей дает более жизнеспособное потомство. С 30 лет у мужчины начинает снижаться уровень свободного тестостерона, в 40 лет — общего.
Когда я начинал работать, нормой считалась количество сперматозоидов в 1 мл — более 60 млн, из них 80% должны быть подвижными, 70% — активными. В дальнейшем показатели изменились, нормой называли более 20 млн сперматозоидов, из них 50% — подвижных, более 25% — активно-подвижных. Последние нормативы (2010 г.) такие: более 15 млн сперматозоидов в 1 мл, из них подвижных — 40% и более, активно-подвижных — 32% и более. Международные нормативы базируются на результатах анализа ретроспективных данных о том, в каком возрасте сегодня мужчины становятся родителями. Конечно, свою лепту в понятие «норма» делают и экстракорпоральные методы оплодотворения. Человек пытается продлить репродуктивную функцию разными способами, и он имеет на это право.
ВЗ Достаточно ли в Украине заведений, занимающихся проблемами бесплодия?
— На мой взгляд, вполне достаточно. Единственный сложный момент — это то, что частные учреждения, занимающиеся вопросами репродуктологии, часто оснащены гораздо лучше, чем государственные исследовательские институты. Что касается уровня квалификации специалистов, то у нас много думающих людей, которые «имеют голову» и умеют лечить репродуктивные патологии.
ВЗ По вашему мнению, уровень наших специалистов соответствует требованиям развитых стран?
— Западная медицина — это медицина стандартов. Это имеет свои преимущества для пациента, но у нее есть и недостатки. По крайней мере, меня в Харьковском медицинском институте учили лечить не болезнь, а больного, не стандартно, а думать. И я благодарен своим учителям за высокий уровень подготовки. Из тех коллег, которых я знаю, все также думающие люди. Поэтому, считаю, что в исследовательских, диагностических аспектах наши специалисты не хуже, а в чем-то даже лучше европейских или американских врачей. Все остальное зависит от инструментария и оборудования.
ВЗ Есть ли какие-то положительные тенденции, которые дают надежду на решение проблемы бесплодия в нашей стране?
— Факт распространения бесплодия приобретает большое социальное значение, особенно учитывая, что только за последние 5 лет мужское население уменьшилось на 0,8%, в том числе трудоспособное — на 2,2%. Но можно отметить улучшение в диагностике и лечении репродуктивной патологии, ведь за тот же период количество мужчин, впервые обратившихся с проблемой, значительно превосходит прирост общего мужского бесплодия. Существенное значение имеет информационно-методическая работа, и она уже проводится под эгидой Украинского института андрологии и сексопатологии. Известно, что в последние годы наблюдается изменение сексуального мышления: в понятие «здоровый» вкладывают не только физическое состояние и сексуальную характеристику, но и возможность реализовать свою детородную функцию, т.е. андрологическое здоровье Но безусловным приоритетом при решении проблемы бесплодия является профилактика — ее результативность зависит от правильного научного подхода, а также от новых решений на основе общих принципов.
Однако я считаю, что нет смысла вмешиваться в природные процессы и принимать какие-то пищевые добавки или препараты для профилактики, если у человека нет патологии. Тем более не следует проводить лекарственную профилактику у детей и подростков. Кто может сказать, как тот или иной препарат повлияет на развитие организма мальчика в период полового созревания? Наши рекомендации — это здоровый образ жизни, правильное питание с полным набором витаминов и микроэлементов, адекватные физические нагрузки. И, конечно, следует беречь здоровье, поскольку любое заболевание, например, ОРВИ или ангина, может моделировать репродуктивную патологию.
Видимо, чтобы донести эти простые вещи к широкому кругу людей, требуется внедрение профилактических программ на всеукраинском уровне, но пока каждый врач решает этот серьезный вопрос локально, насколько это возможно.
Марина ЧИБИСОВА, «ВЗ»
