Изменение системы финансирования здравоохранения в Украине вызвало много вопросов, в частности относительно обеспечения равных возможностей регионов в предоставлении медицинских услуг населению. А как другие страны мира достигают баланса в этом вопросе?
Мировой опыт предлагает несколько вариантов распределения расходов на медицину. Один из них основан на определении необходимых стандартов услуг с помощью экспертной оценки. Другой заключается в расчете себестоимости минимального или стандартного объема конкретных бюджетных услуг на уровне административно-территориальной единицы (норматив зависит, например, от демографических особенностей, инфраструктуры объектов социальной сферы на определенной территории и т. п.). Последний способ по большей части применяется в странах, где медицинские услуги финансируются из государственного или муниципальных бюджетов либо фондов медицинского страхования. Однако и эти страны используют упомянутую методологию по-разному. Самые совершенные методы разработаны в Австралии и Великобритании.
Проверено временем
Марина Шевченко, старший научный сотрудник научного отдела организации медицинской помощи ГНУ «Научно-практический центр профилактической и клинической медицины» ГУД, кандидат медицинских наукСистема, которая используется в Великобритании, учитывает почти все бюджетные услуги и разницу в их стоимости на разных территориях, что способствует практически полному выравниванию отдельных видов расходов. Хотя она также нуждается в достаточно больших объемах информации и «грешит» неполной прозрачностью.
Чем проще — тем эффективнее?
Системы оценки расходных потребностей в Скандинавских странах кажутся менее сложными. Да, в Нидерландах используют свыше 30 критериев определения потребностей в финансовых ресурсах. Например, демографические (численность всего населения, населения в возрасте до 20 лет, лиц возраста 65 лет и старше, представителей национальных меньшинств, детей, которые получают специальное школьное образование, и т. п.), численность потенциальных потребителей бюджетных услуг, социально-экономические характеристики (количество населения с низким уровнем доходов, людей, получающих социальную помощь, компенсацию доходов).
Болгарская методология носит название «нормативная субсидия», которая рассчитывается на основе потребности в расходах или нормативов по методу регрессионного анализа. Основными показателями (факторами), которые исследуются с помощью регрессионного анализа, является численность населения на определенной территории, количество неработающих одиноких матерей, школьников, пролеченных в стационарах больных, а также доход на одного жителя.
Среди самых простых — канадская система определения нормативов расходов: один из трансфертов (на образование и здравоохранение), который провинции получают из центра, рассчитывается на основе оценки подушных потребностей в бюджетных услугах (всем поровну), при этом на уровне провинции должны быть гарантированы принципы доступности и обеспечено выполнение стандартов услуг.
Во Франции таким способом рассчитывается несколько видов трансфертов, в частности средства, предоставленные муниципалитетам городов с населением свыше 10 тыс. чел. При этом сначала рассчитывается так называемый синтетический показатель потребностей — на основании показателей бюджетного потенциала. И уже потом на их основе определяется размер финансовых ресурсов, которые выделяются муниципалитету (учитывается численность населения и величина синтетического показателя потребностей в медицинской помощи). Аналогичная финансовая помощь предоставляется сельским территориальным единицам, для которых синтетический показатель потребностей рассчитывается по численности населения, школьников, проживающих на этой территории, протяженности дорог, налоговому потенциалу.
В Германии есть три основных источника межбюджетных отчислений финансов: доходы, которые распределяются на частичной основе из налогов на доходы физических лиц и доходы корпораций, а также из налога на добавленную стоимость; вспомогательные субсидии, предоставленные для выравнивания бюджетного потенциала земель; «межземельные платежи выравнивания», служащие компенсацией за особые расходы земель. Лишь последний вид финансовой помощи рассчитывается на основании оценки потребностей в расходах (частично). Они определяются как произведение средних для Германии подушных доходов земель и численности населения, там проживающего. Причем большие по территории земли получают более «весомые» коэффициенты, чтобы компенсировать повышенные потребности в расходах, которые не полностью учитывает показатель численности населения. То есть этот метод фактически сведен к подходу, при котором бюджетные доходы выравниваются на подушной основе.
Система распределения финансовой помощи, которая существует в Португалии, достаточно проста и предусматривает использование приблизительных расчетов нормативов расходов для одного из видов трансфертов, выделяющихся из Фонда финансового выравнивания. Эти нормативы определяются на основе ряда показателей стоимости и их отклонения от среднего значения. Каждое территориальное образование получает трансферт, который рассчитывается таким способом:
45% средств выделяются пропорционально численности населения;
15% — разделяются поровну между территориями;
15% — пропорционально площади территории;
10% — пропорционально протяженности дорог;
5% — пропорционально численности детского населения;
5% — пропорционально числу церковных приходов;
5% — на труднодоступные районы;
5% — на районы со слабой налоговой базой.
Мировая практика доказывает эффективность использования финансового выравнивания посредством применения межбюджетных трансфертов как средств бюджетного регулирования, поскольку оно осуществляется путем устранения фискальных дисбалансов территорий благодаря перераспределению финансовых ресурсов. Однако проблема непростая и не решается элементарными мероприятиями. И максимальные свободы местных общин, и концентрация ресурсов на центральном уровне имеют свои недостатки, потому необходимо найти «золотую середину» для межбюджетных взаимоотношений.
Украина: изменения — к лучшему?
В Украине понятие официальных трансфертов впервые введено в 1996 году, а с принятием в 2001-м Бюджетного кодекса были изменены концептуальные подходы к их классификации: официальные трансферты заменены межбюджетными. До 2015 года средства из госбюджета направлялись на областные бюджеты, оттуда — на городские и районные. С начала 2015-го введен новый вид трансфертов для здравоохранения — государственная медицинская субвенция. В соответствии с нормами Бюджетного кодекса Украины расходы местных бюджетов на здравоохранение учтены в составе расходов МОЗ Украины (в соответствующей бюджетной программе).
Средства медицинской субвенции могут направляться как на оплату текущих расходов заведений здравоохранения (ЗОЗ) и программ в этой отрасли, так и на осуществление мероприятий по оптимизации сети.
Местные органы власти при формировании и утверждении местных бюджетов определяют окончательные объемы расходов на здравоохранение и распределяют их по направлениям использования.
Местным советам дано право передавать средства медицинской субвенции (в виде межбюджетного трансферта) другим бюджетам для предоставления медицинских услуг по месту обслуживания населения, распределять ее остатки, а также дополнительно (сверх объемов субвенции) планировать и оплачивать из местных бюджетов текущие и капитальные расходы заведений здравоохранения, медицинские программы. Следует отметить, что в бюджетном законодательстве впервые введена норма (для бюджетных учреждений здравоохранения) по отмене возвращения в госбюджет остатков средств субвенций на конец бюджетного года и предоставлена возможность использовать их в следующем бюджетном периоде на текущее содержание и обновление материально-технической базы ЗОЗ.
Еще одной новацией стало выделение резерва средств в составе медицинской субвенции (1% от общего ее объема) для осуществления расходов, которые не могли быть учтены при ее формульном распределении между местными бюджетами, то есть сделана попытка уравнять возможные финансовые риски. Вопрос использования такого резерва решает МОЗ Украины — при условии предоставления обобщенных предложений (с обоснованиями и расчетами) со стороны областных департаментов здравоохранения.
Подходы к определению объема межбюджетных трансфертов (как до, так и после реформы 2014 года) в Украине остались неизменными. В их основу положены формульные расчеты, которые базируются на финансовом нормативе бюджетной обеспеченности в пересчете на одного жителя и корректирующих коэффициентах (в частности социально-экономических, демографических, климатических, экологических и других особенностях административно-территориальных единиц).
До конца 2014 года объем межбюджетных трансфертов из государственного бюджета местным определялся по специальным формулам, утвержденным Кабинетом Министров Украины, — с учетом отличий в размере расходов на предоставление медицинских услуг в зависимости от половой и возрастной структуры населения отдельной административно-территориальной единицы. Учитывая политическую и социально-экономическую ситуацию, в стране практически ежегодно вносились определенные изменения в эти формулы.
В 2015 году порядок распределения медицинской субвенции между местными бюджетами регулировался положениями Закона Украины «О Государственном бюджете Украины». В структуре медицинской субвенции были предусмотрены целевые средства на лечение больных сахарным и несахарным диабетом (их нельзя уменьшать при формировании и утверждении соответствующих местных бюджетов), а также средства на обеспечение дополнительных выплат медработникам системы экстренной медицинской помощи.
В августе 2015 года Правительство приняло соответствующее постановление относительно внесения изменений в упомянутую формулу, а также расширения ее составляющих, в частности целевых средств для лечения пациентов с сахарным и несахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью методом гемодиализа и для выплаты ежемесячной государственной помощи ВИЧ-инфицированным детям.
В целом и формульный подход, с помощью которого распределялись межбюджетные трансферты для здравоохранения до 1 января 2015 года, и аналогичное распределение путем использования медицинской субвенции предусматривают усредненное планирование расходов «от достигнутого». Хотя отдельные изменения, внесенные в последние годы, учитывали объемы расходов по видам предоставления медицинской помощи и предусматривали целевые расходы для отдельных категорий потребителей или медработников (в частности, при реализации проектов по реформированию системы здравоохранения в пилотных регионах в 2012-2014 гг.).
Есть ли предел совершенству?
В мире существует убеждение: улучшить здоровье населения, а также обеспечить ему равный доступ к медицинской помощи можно лишь благодаря распределению ресурсов, ориентированному на реальные потребности, — так называемому стратегическому распределению. В этом случае средства тратятся там, где они нужны, а не идут туда, где собираются или накапливаются. Такое распределение реализуется в странах, где сбором страховых взносов и налогов на здравоохранение занимаются страховые фонды либо местная власть, где реализуются централизованные процессы перераспределения части ресурсов между фондами или регионами. Также это касается государств, в которых центральные налоги передаются специализированным агентствам, закупающим медицинские услуги, а ресурсы могут распределяться с учетом численности населения и его потребностей в медицинской помощи.
Однако в первом случае процесс тормозится из-за того, что многие фонды медицинского страхования охватывают группы населения не по месту жительства, а по роду занятий. К тому же эти фонды не заинтересованы отдавать часть своих средств, потому не учитывают всех факторов риска (отчасти и из-за нехватки необходимой информации). Следовательно, часть финансирования, которое подлежит перераспределению, незначительное. Например, в Бельгии перераспределяются лишь 30% средств страховых фондов (хотя перечень факторов риска достаточно высок), в Чешской Республике учитывается только количество людей пожилого возраста, а в Словакии — лишь возраст и пол.
В последнее время страны ЕС совершенствуют формулы перераспределения средств. Например, в Испании, где доныне их распределяли исключительно на основании данных за предыдущие годы и в режиме политических договоренностей, сегодня применяют механизмы, основанные на формульном подходе.
Однако там, где здравоохранение финансируется из местных налогов, формулы стратегического распределения ресурсов не всегда способны сгладить региональные расхождения.
Некоторые препятствия совершенствованию механизмов выравнивания рисков и формул распределения ресурсов сугубо технические: выявление факторов риска, получения нужной информации, учет качества таких услуг, как психиатрическая помощь и т. п. Могут возникать и организационные, политические и юридические препятствия: сопротивление со стороны местной власти, выступления представителей фондов медицинского страхования против увеличения финансовых рисков, противоречия с законодательством внутреннего рынка ЕС и прочее. То есть процесс совершенствования, как всегда, непрост, но он крайне необходим. Большинство стран ЕС стремятся перейти на стратегическое распределение ресурсов, однако в этом направлении еще придется усердно работать.
