Реєстр пацієнтів в Україні: що заважає «порахувати» хворих?

«Без реєстру як без рук», — скаржаться реформатори усіх «поколінь». Куди не кинь — усюди він: і лікаря проконтролювати, і кошти на медичну допомогу порахувати, і вартість ліків компенсувати. Що ж заважає медичній бухгалтерії облікувати хворих? Як запобігти тому, щоб кожен бажаючий рахував їх на свій лад? Чи готові лікарі до нової відповідальності та чи захищені пацієнти від стороннього ока? 

ВЗ Чи дійсно єдиний реєстр пацієнтів такий важливий для здійснення медичних реформ?

— Він є основою всіх інформаційних систем в охороні здоров’я. Без нього неможливо створити електронну систему охорони здоров’я (e-Health), адже вона орієнтована на конкретного пацієнта, його проблеми, а значить, і на медичну інформацію про нього.

Олександр КОВАЛЕНКО, завідувач відділу медичних інформаційних систем Міжнародного науково-навчального центру інформаційних технологій та систем НАН України та МОН України, доктор медичних наук, професор

У світі також існують три типи реєстрів. Перший — за ознакою захворювання (ним зазвичай послуговуються профільні асоціації). Другий — за ознакою надання медичної допомоги (дає змогу контролювати, яка медична допомога надається пацієнтам). Третій — за ознакою лікарських засобів (зазвичай їх створюють фармацевтичні фірми). Єдині реєстри пацієнтів найуспішніше працюють у Швеції, Фінляндії, Данії, Нідерландах, Німеччині, Великій Британії.

ВЗ На якій стадії нині перебуває процес формування єдиного реєстру пацієнтів в Україні?

— Усі добре знають, як це зробити з методологічної точки зору. Та й хороші спеціалісти (програмісти, архітектори медичної інформатики тощо) у нас є. Ще 6 червня 2012 року Кабінет Міністрів України прийняв Постанову №546 «Про затверд­ження Положення про електронний реєстр пацієнтів», а в 2013 році було затверджено технічні завдання для створення централізованого електронного реєстру пацієнтів та комплексної системи захисту інформації в ньому. Не вистачає головного «ключа» — ідентифікаційного коду пацієнта. У деяких країнах пішли шляхом присвоєння єдиного коду (він і медичний, і податковий). В Україні або ще не визначилися із цим питанням, або не домовилися з податківцями. І перемовини, як бачимо, надміру затягнулися… Утім, у світі розроблено кілька принципів кодування пацієнтів — вибирати є із чого. Потрібно нарешті зробити цей вибір і затвердити його на державному рівні. Ну і, як завжди, вирішити проблему з коштами. Адже створення реєстру — це не лише копітка робота лікарів зі збору та внесення даних. Аби він нормально функціонував, необхідні повноцінна інформаційно-комунікаційна інфраструктура і хороше програмне забезпечення. А ви самі розумієте, що для цього потрібні неабиякі кошти. І, знову ж таки, — дотримання стандартів. Тож це мають врахувати фірми, які розробляють програмне забезпечення в різних регіонах країни, щоб потім не виникало проблем з обміном інформацією, її форматом тощо. Поки що коштів на все це немає. Та й не пам’ятаю, щоб за останні роки держава взагалі виділяла якісь кошти на e-Health. Коли щось і робиться в цьому плані (наприклад, у Полтаві, Вінниці, Дніпрі, Харкові, де розроблені інформаційні системи, працюють локальні реєстри), то лише за рахунок місцевих бюджетів. Якщо держава не долучиться до цього процесу — на місцях не вирішать усіх проблем. До речі, у Казахстані на створення такої інформаційної системи в масштабах держави з бюджету виділили 15 млн дол. (зауважте: у Казахстані — 15 млн населення). Система чудово працює.

ВЗ Чи маємо достатню нормативно-правову базу для повноцінного функціонування єдиного реєстру?

— Це дуже болюче питання. Нормативно-правова база щодо інформатизації охорони здоров’я не розроблена. Немає відповідного закону, тому послуговуємося так би мовити загальними законами та програмами, що стосуються інформатизації суспільства. Але ж у системі охорони здоров’я — своя специфіка! Про неї — жодної згадки в законодавчому полі України.. Свого часу група фахівців розробила окрему концепцію інформатизації системи охорони здоров’я, але її до цього часу не затверд­жено. Хоча, окрім неї, немає на що орієнтуватися. А де бодай один наказ МОЗ про e-Health, основою якої є реєстр пацієнтів? Уже дійшло до того, що взятися до впровадження електронної охорони здоров’я в Україні вирішили волонтери! Це свідчить про відсутність політичної волі в цьому питанні.

ВЗ Уявімо ідеальні умови — з’явилася політична воля, виділено кошти. Скільки часу потрібно на створення реєстру?

— Аби лише такі умови з’явилися… Року було б достатньо для технічної роботи, якщо ретельно підготуватися до старту. Облікові документи, на підставі яких розробляється реєстр (форми 03 та 25), уже є. У створенні e-Health нам готові допомогти міжнародні інституції, зокрема Світовий банк. Його експерти радять діяти згідно із чітким і логічним планом. Перший етап — запровадження нових стандартів (зокрема австралійського стандарту МКХ, оскільки ми приймаємо їх систему оплати за DRG, міжнародні стандарти лікарських засобів, стандарт медичних закладів — для створення реєстру медичних закладів і працівників). До них ще пот­рібно додати класифікатори медичних послуг і процедур, інформатизації галузі. Це «основний набір», маючи який, можна створювати єдиний реєстр пацієнтів. І це вже буде другий етап впровадження e-Health в Україні. Свого часу ВООЗ розробила рекомендації, обов’язкові для реформування системи охорони здоров’я. Якщо хочемо досягти успіху, маємо на них орієнтуватися. Водночас, коли Україна тільки й очікуватиме «подарунків» від міжнародних партнерів і сама не докладатиме зусиль до цієї важливої справи, ми ще довго не побачимо ані реєстру пацієнтів, ані e-Health.

ВЗ Чи готові лікарі до активної участі у формуванні реєстру пацієнтів?

— Якщо відверто, «зайва» робота нікому не подобається. А враховуючи нинішню завантаженість лікарів і неадекватність оплати праці в охороні здоров’я, кожен лікар хоче, аби його якомога менше чіпали. Але технічно внести дані пацієнта з амбулаторної картки в електронний документ йому не буде складно. Це передусім медико-демографічні дані, прізвище, ім’я, по батькові, стать, адреса, діагноз. Поступово інформація про хворого накопичуватиметься, зокрема й про те, де, хто і як його лікував. Це — основа реєстру. Тобто система збору інформації змінюється. Лікар вносить запис, відправляє до центру обробки інформації, через певний час отримує документ, перевіряє його на предмет неточностей, виправляє за потреби помилки і ставить свій електронний підпис. Щоб оволодіти такими навичками, достатньо пройти нетривалий тренінг, як-то кажуть, без відриву від виробництва.

Ще один нюанс — змінивши систему збору медичної інформації, ми отримаємо достовірнішу статистику, аніж та, котра сьогодні акумулюється на рівні медичного закладу. Потім зведені звіти відправляють на рівень району, області й вище (та ще й можуть певним чином «коригувати», щоб не покарали за невтішні показники). За такого підходу достовірність інформації не можлива!

ВЗ Як надійно захистити таку інформацію?

— У світі вже напрацьовано понад 300 стандартів e-Health, які регламентують зокрема й передачу даних, і їх захист. Такі стандарти можна використовувати. Але ж в Україні «своя парадигма»: існують певні організації, які зай­маються розробкою систем захисту персональних даних. Щодо надійності захисту реєстру пацієнтів, то все залежить від того, хто «стоїть на сторожі», тобто від рівня захисту. За нинішніх технологій кожному окремому медичному закладу взагалі не потрібно зберігати базу даних про пацієнтів. Адже система надійного захисту дороговартісна, а якщо вона ненадійна, то це — марна і навіть небезпечна справа.

Реєстри медичних закладів — уже вчорашній день. Вони не потрібні. На рівні лікувальної установи може існувати хіба що електронна реєстрація пацієн­тів, але ж вона не містить конфіденційної інфор­мації про хворого. Натомість сучасні хмарні технології дають можливість надійно зберігати дані пацієнтів у корпоративній «хмарі» МОЗ. Якщо дотримуватися міжнародних стандартів захисту, до такої інформації без дозволу хворого не зможе «добратися» навіть особистий лікар (якщо, наприклад, пацієнт прагне зберегти анонімність щодо лікування). До того ж, медичні працівники знають про особ­ливу відповідальність за розголошення лікарської таємниці. Та й не кожен з них матиме доступ до реєстру — для цього потрібно отримати спеціальний дозвіл (відповідна процедура регламентується законодавством).

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського медичного університету

Якщо ж ідеться винятково про медичний реєстр, збір даних до нього розпочинатиметься з того моменту, коли людина захворіє, тож його неможливо буде використовувати для запобігання захворюваності, хіба для її статистичного аналізу та прогнозування.

У будь-якому разі створення такого реєстру потребуватиме чимало коштів. Тому передусім слід визначитися з метою реєстру і балансом «затрати-результат», або, як кажуть у народі, з’ясувати, чи варта шкірка виправки.

Звичайно, єдиний реєстр пацієнтів на стадії розробки можна наповнити різноплановою інформацією: наявність тієї чи іншої патології в пацієнта, перелік препаратів, які він вживає і які йому призначає лікар, облік призначень, маніпуляцій та втручань, результати лікування тощо. Усі ці дані допоможуть планувати витрати на медичну допомогу відповідно до реальних споживчих потреб хворих. Водночас це допоможе контролювати діяльність лікаря у плані відповідності його призначень протоколам лікування. Можна буде обліковувати обсяг наданої медичної допомоги, а відтак визначати розмір оплати лікарю, як це й пропонує МОЗ.

Однак попри численні зручності такого реєстру (збереження та повнота медичної інформації, оперативність її обміну, можливість статистичних досліджень тощо) існує низка застережень і юридичних колізій.

По-перше, основні акценти уваги медперсоналу змістяться з хворого на електрон­ний реєстр, який «перебиратиме» дорогоцінний час лікаря на себе.

Я вже не кажу про те, що, можливо, виникне потреба в подвійній реєстрації — в електронному вигляді та на паперових носіях. Адже, щоб відмовитися від останніх, необхідно внести зміни до законодавства, подбавши водночас про надійний захист електронних даних. Нині навіть бази Пентагона не захищені від втручань хакерів. І це друге застереження. Тож аби запобігти «витоку» інформації з реєстру, потрібно вкласти додаткові кошти в його захист. А це знову ж таки гроші, які сьогодні вкрай потрібні на лікування хворих.

Коли держава відмовиться від створення централізованого реєстру пацієнтів і віддасть цю справу на відкуп вузькопрофільних напрямів та місцевих органів самоврядування, ми отримаємо багато різних реєстрів і їх моделей. Перші прояви такої ситуації вже спостерігаємо сьогодні у вигляді окремих реєстрів кардіологічних, інсулінозалежних хворих тощо. Також йдеться про створення реєстру психічно-хворих. У деяких областях, зокрема і в м. Тернопіль, реєстри хворих формуються за кошти місцевих громад. На що в них вис­тачить грошей, які технічні завдання висунуть — таким і буде реєстр. Будуть кош­ти — придбають комп’ютери на всі робочі місця лікарів, створять єдину електронну мережу між ними. Не вистачить — буде як буде…

Відтак знову виникає питання централізації і децентралізації. Якщо МОЗ України може висловлювати побажання щодо створення того чи іншого реєстру (це не супере­чить його функціям), то у фінансовому плані воно не здатне ані забезпечити цей процес, ані наказувати виділити кошти на цю справу. Один з варіантів виходу — залучення грантових коштів, однак вітчизняне законодавство не дає відповідей на запинання: на який обсяг реєстру виділять ці кошти та який механізм їх розподілу буде задіяно.

Власник бази електронного реєстру пацієнтів повинен мати сертифікат встановленого зразка про її реєстрацію у Державному реєст­рі баз персональних даних. Знову ж таки виникає питання: скільки буде таких власників — лише МОЗ України чи й обласні департаменти охорони здоров’я, асоціації фахівців, окремі заклади охорони здоров’я або центри ПМСД? Якщо власників реєстрів виявиться багато, то значно зросте ймовірність корупційних схем розпилювання коштів.

Питання захисту інформації також неоднозначне. Не варто відкидати можливість доступу до неї сторонніх осіб. Адже нинішні реалії в Україні такі, що навіть банківська інформація не завжди є таємницею. Медичні ж дані пацієнта також можуть бути використані з метою наживи або задля вирішення проблем інших хворих (наприк­лад, у разі запровадження нового закону про трансплантацію). Аналіз законодавства України дає змогу визначити випадки, за яких медична таємниця може бути розголошена без згоди особи чи її законних предс­тавників. Також на сьогодні не існує однозначного вирішення ситуації, коли хворий відмовляється вносити свої дані до єдиного реєстру. Тож у процесі його формування пріоритетними завданнями є визначення мети, забезпечення балансу «затрати-результат», а також гарантування безпеки пацієнта.

Вікторія МІЛЮТІНА, менеджер Харківської експертної групи з підтримки реформи системи охорони здоров’я, депутат обласної ради, секретар депутатської комісії з соціальних питань та медицини

У Харківській області активно над цим працюють. У січні-лютому 2017 року в цент­рі ПМСД Чугуївського району відбудуться так звані медичні ярмарки, де пацієнти зможуть вибрати собі сімейних лікарів. Ті своєю чергою одразу почнуть формувати власні реєстри, які увій­дуть до районного, обласного та, зрештою, загальнодержавного реєстру пацієнтів. Останній етап — присвоєння кожному хворому загальнодержавних кодів. Така послідовність має бути в усіх регіонах.

Але тут стикаємося з іншою проблемою — відсутністю комп’ютерів на рівні первинної ланки. І це стосується не лише Харківської області. Утім, сподіваюся, що до червня-липня наступного року, коли за планами МОЗ, стартує реформа, усі сімейні лікарі будуть забезпечені якщо не комп’ютерами, то принаймні планшетами. Залежно від економічної ситуації в кожній області це завдання візьме на себе або держава, або місцева громада. Але доки немає наказів профільного Міністерства, обговорювати це питання марно. Тож наприкінці нинішнього — на початку наступного року воно має бути вирішене на законодавчому рівні. Тоді можна буде запропонувати кожній області механізм ведення електронного реєстру на базі спільного та безпечного інтерфейсу. Інформація буде захищена не лише технічно, а й законодавчо, причому дуже серйозно.

Дмитро ЩЕГЛОВ, директор ДУ «Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», доктор медичних наук