В усьому світі первинну медичну допомогу визнано основою системи охорони здоров’я. Тож пріоритетність її розвитку цілком виправдана. Але з чого розпочинати розбудову сімейної медицини — з фінансових важелів впливу, структурних змін чи зведення на п’єдестал поваги держави і суспільства?
ВЗ Реформа системи охорони здоров’я в Україні розпочалася з первинної ланки. Це виправданий крок?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академік ГО «НАН ВО України», Заслужений лікар України, Голова експертної проблемної комісії МОЗ та НАМН України, професорВЗ Можливо, зі зміною фінансування первинної медичної допомоги, коли сімейні лікарі почали отримувати високі заробітні плати, їх полку прибуде?
— Хотілося б на це сподіватися. Однак поки що кадровий дефіцит на первинній ланці залишається дуже помітним — приблизно третина від реальної потреби. І це при тому, що його намагалися поповнити, підвищивши нормативи навантаження на лікарів. Якщо раніше у сільській місцевості вони становили 1200 осіб, у місті — 1500, то нині — 1800 пацієнтів на одного сімейного лікаря незалежно від місця роботи, 2000 — на терапевта. Не зрозуміло, звідки взяли такий норматив, хто і на підставі чого його розраховував. Та й перекрити «кадрову діру» за його допомогою також не вдалося, натомість роботи в лікарів побільшало, що не могло не позначитися на якості надання первинної медичної допомоги.
Ейфорія від підвищених зарплат минеться, а синдром вигорання лікарів і незадоволення пацієнтів залишаться. Та й із зарплатами не все стабільно — десь вони вищі, десь нижчі, і головне, що керівник закладу тепер самостійно визначатиме, кого преміювати, а кого не помічати, особливо там, де вибір у лікарів невеликий і немає змоги змінити місце роботи. На жаль, досі не затверджено індикаторів, за якими визначається рівень оплати праці лікаря загальної практики-сімейного лікаря.
ВЗ Були сподівання, що на первинку прийдуть «вузькі» спеціалісти, котрим не залишиться місця після оптимізації вторинної ланки та яких спокусять зарплати сімейних лікарів.
— Ми не маємо змоги моніторити ситуацію на первинці — після того як МОЗ України скасувало низку наказів, зокрема Наказ №866 «Про оцінку оснащеності лікувально-профілактичних підрозділів закладів охорони здоров’я, що надають первинну медичну (медико-санітарну) допомогу, та моніторинг модернізації первинної медичної допомоги». Та навіть без конкретних цифр зрозуміло: докорінних реформ вторинного та третинного рівнів не відбулося, тож «масового руху» на первинку не спостерігається. Якщо цей процес і розпочнеться, то здебільшого туди прийдуть фахівці, котрим треба кілька років допрацювати до пенсії. Але на їх перенавчання потрібні кошти. Ми ж постійно говоримо про те, що сімейна медицина повинна отримати нове наповнення, у неї мають прийти лікарі із сучасною підготовкою за фахом «Загальна практика-сімейна медицина» (така спеціальність в Україні затверджена, на відміну від багатьох пострадянських країн, і це велике досягнення). Також вони повинні володіти науково обґрунтованими підходами до ведення пацієнтів і новою філософією сприйняття своєї професії. Аби досягти такої мети, ставку потрібно робити на молодь.
ВЗ Чи ж побільшало серед випускників медичних вишів охочих стати сімейними лікарями?
— З нетерпінням очікуємо цьогорічного випуску. Минулого року був величезний недобір в інтернатуру за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина». Тільки-но відмінили обов’язковий державний розподіл випускників, котрі навчалися за державним замовленням, усі почали обирати «вигідні» спеціальності. Тож через кілька років узагалі можлива величезна проблема з кадрами первинки, особливо у сільській місцевості. Адже посудіть самі: чи захоче працювати молодий лікар в амбулаторії, що перебуває в аварійному стані (таких у сільській місцевості — 80%, а понад 70% навіть не мають системи водопостачання та водовідведення)? Лише 17% фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАПів) і амбулаторій забезпечені транспортом. Не вистачає обладнання, ліків, у багатьох ФАПах узагалі немає медичного персоналу.
Ситуація має покращитися після виконання Закону України від 14.11.2017 р. №2206-V14«Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», який передбачає будівництво додаткових амбулаторій. Наприклад, перший крок його реалізації — будівництво 517 нових сільських амбулаторій, де працюватиме близько 1 тис. лікарів (156 проектів монопрактики без житла для лікарів, 155 — із житлом, 189 проектів групової практики на 3-4 лікаря та 17 центрів ПМСД — по 5-7 лікарів). Також планується придбання службових автомобілів для лікарів і забезпечення можливості отримання ними освіти та підвищення кваліфікації. Останнє — дуже важливо, оскільки сільський лікар нині перебуває в умовах професійної ізоляції. Розвиток телемедицини міг би її зруйнувати і водночас підвищити доступність медичної допомоги для сільських мешканців.
Тобто створення належних умов роботи і проживання — перший напрямок залучення кадрів на первинку. Другий — чітке державне планування їх підготовки. Не може держава викидати гроші на вітер, а потім нарікати на те, що населення нікому лікувати. Тому вона зобов’язана чітко й об’єктивно розрахувати потребу в лікарях різного профілю (не прикриваючись гаслом про те, що їх у нас найбільше у Європі, бо незабаром вони дійсно майже всі там опиняться). Відтак державне замовлення для медичних вишів має формуватися на реальних потребах.
Створення належних умов роботи і проживання — перший напрямок залучення кадрів на первинку. Другий — чітке державне планування їх підготовки.
Олег Шекера
ВЗ Виходить, що зміни фінансового механізму первинної ланки недостатньо для її суттєвої модернізації?
— Так, зміни мають торкнутися всієї структурно-функціональної моделі первинної медичної допомоги на засадах сімейної медицини (кадрового, матеріально-технічного, фінансового забезпечення, наукового супроводу, безперервного підвищення якості управління процесом надання первинної медичної допомоги, нормативно-правового забезпечення тощо).
Сьогодні особливої актуальності набуває сфера управління, хоча іноді їй приділяють недостатньо уваги. Ідеальний варіант — створення такої управлінської системи на первинці, за якої немає особливого значення, хто опинився біля керма: геніальний менеджер чи просто кваліфікований управлінець, «правильна» система працюватиме злагоджено й ефективно. Натомість на етапі її становлення питання менеджменту виходить на перший план: дуже важливо, аби керівниками медичних закладів були здібні, кваліфіковані управлінці. Так само галузь повинні очолити топ-менеджери найвищого рівня. Безперечно, фундаментом побудови будь-якої системи має бути нормативно-правова база.
ВЗ Як первинна ланка відображена в чинному законодавстві України?
— Можемо говорити лише про ст. 49 Конституції України та Основи законодавства України про охорону здоров’я, де первинній ланці відведено кілька абзаців. Нещодавно було прийнято ще два закони України: «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг та лікарських засобів» та «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Однак вони не дають вичерпних відповідей на всі проблемні питання щодо діяльності первинної ланки. Тому й реформи, які відбуваються, є фрагментарними. Тобто можна говорити про успіхи: понад 27 млн українців підписали декларації із сімейними лікарями, а заклади первинки — договори із НСЗУ, «гроші пішли за пацієнтами», впроваджуються eHealth, державна програма медичних гарантій тощо. Але ж усі вони супроводжуються багатьма питаннями. Наприклад, на чиї плечі ляжуть послуги, які не ввійдуть до гарантованого пакета? На якій підставі в медичних закладах відмовлятимуть пацієнтам у виконанні ст. 49 Конституції України про надання безкоштовної медичної допомоги? Для того аби змінити цю статтю, у Верховній Раді потрібно набрати 300 голосів — настільки дружно наші депутати не голосують, особливо за так звані медичні закони.
І яскравий тому приклад — провал голосування в першому читанні за законопроект №6634 від 22.06.2017 р. «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини», який окреслює саме системне бачення розвитку галузі. На його основі можна було б розробляти підзаконні акти, котрі регулювали б усі без винятку правові, організаційні, економічні та соціальні засади функціонування та розвитку сімейної медицини. Тоді й говорити про комплексні системні зміни на рівні первинної медичної допомоги було б доцільно.
Також в Україні конче необхідно прийняти закон про загальнодержавне обов’язкове медичне страхування, який і вкаже, де взяти кошти на оплату послуг поза межами гарантованого пакета. Адже всі розуміють: у разі затвердження об’єктивних тарифів на медичні послуги держава не зможе їх повністю оплатити. Це будуть або часткові гарантії, або пацієнти чекатимуть у довгих чергах на лікування. На жаль, упродовж кількох скликань українського Парламенту депутати не можуть проголосувати за впровадження медичного страхування.
ВЗ Ви спілкуєтеся із сімейними лікарями. Що їх найбільше непокоїть сьогодні?
— Передусім фінансові й правові питання. Наприклад, ніде чітко не прописано повного спектра прав і обов’язків пацієнтів та сімейних лікарів. Декларація — не привід примусити пацієнтів вчасно проходити профілактичні огляди, а за наслідки відповідатиме лікар, бо в нього погіршиться статистика задавнених стадій раку чи туберкульозу. Інше питання: чи вистачить на все необхідне коштів, які «прийдуть за пацієнтами»? Адже лише адміністративно-господарські витрати в орієнтовній структурі витрат на одну практику лікаря первинки можуть становити 20% доходу надавача ПМД. А ще ж потрібно сплатити податки у фонд заробітної плати, забезпечити зарплату медсестрам та іншим працівникам. Ніхто проте не враховує вартості профілактичних заходів тощо.
ВЗ На допомогу місцевих громад лікарі розраховують?
— На жаль, місцевим громадам пропонують «латати» проблемні місця, що виникають у процесі запровадження змін. Вони не завжди розуміють, як це робити правильно, бояться відповідальності, а почасти й не хочуть втручатися, вказуючи, що в них клопотів багато і без сімейних лікарів, котрі тепер отримують «великі гроші». Трапляється й таке, що на місцях приймають неадекватні рішення. Тому центральні органи виконавчої влади не повинні віддавати вирішення важливих питань на відкуп місцевим громадам. Вони мають бодай методологічно напрацювати кілька варіантів «виходу» й запропонувати їх на вибір (з урахуванням місцевих особливостей та можливостей). Але для цього на найвищому рівні потрібно узагальнити дані щодо захворюваності населення, кадрової забезпеченості галузі, її матеріально-технічної бази, тобто створити своєрідну медичну карту держави, яка відобразить найдрібніші деталі. Тоді масштаб рішень буде вагомим, а їх мета — зрозумілою, досяжною і конкретною. Без стратегії розвитку первинної медичної допомоги не обійтися. І вона має включати не окремі «віхи очікуваних успіхів», а змістовну програму заходів з «прив’язкою» до термінів і виконавців. Так само слід проаналізувати й нормативно-правову базу: чого в ній не вистачає, чи узгоджуються закони між собою, чи адаптовані вони до вимог міжнародного законодавства. Бо якщо трансформація системи не ґрунтується на вимогах закону, то всі зміни можна скасувати, повернути назад чи розвернути в інший бік. Цим у нас люблять грішити всі нові міністри, а згодом екс-керівники галузі стають «знаними експертами», вказуючи, як насправді слід її реформувати.
Проблеми охорони здоров’я — складні, багатоаспектні й комплексні, а тому й потрібні цілісна політика, втілена в стратегії, і програми.
Підготовка кадрів для сімейної медицини на рівні післядипломної освіти — основне завдання нашого інституту, де функціонує опорна кафедра, котра готує програми для навчання сімейних лікарів на території всієї держави.
Олег Шекера
ВЗ Наразі в Україні відбувається трансформація медичної освіти, у тому числі й системи безперервного професійного розвитку. Що пропонують для осучаснення знань сімейних лікарів?
— З огляду на впроваджені реформою зміни й останні рекомендації ВООЗ, виникає потреба в підвищенні якості підготовки лікарів ПМД та наукових кадрів у цій сфері відповідно до світових стандартів. У 2018 році Всесвітня організація сімейних лікарів (WONCA) та Європейська асоціація викладачів сімейної медицини (EURACT) розробили уніфіковану програму та вимоги до підготовки сімейних лікарів. Наразі у світі послуговуються стандартами післядипломної освіти сімейних лікарів, створеними WONCA.
Підготовка кадрів для сімейної медицини на рівні післядипломної освіти — основне завдання нашого інституту, де функціонує опорна кафедра, котра готує програми для навчання сімейних лікарів на території всієї держави. Оскільки в Україні затверджено спеціальність «Загальна практика-сімейна медицина», можна говорити про те, що ми вивели її на рівень науки. Останнім часом захищають дедалі більше дисертацій із сімейної медицини, тобто ми здійснюємо підготовку наукових кадрів, які можуть навчати сімейних лікарів на найвищому рівні. Наших викладачів запрошують в якості наукових консультантів у країни колишнього Союзу і навіть у деякі європейські держави. Тож немає підстав вважати себе аутсайдерами в сімейній медицині, бо комплекс меншовартості легко нав’язати, а от позбутися його складно. Європейські колеги сприймають нас як рівних, цікавляться нашим досвідом, науковими здобутками, адже роль сімейної медицини в усіх країнах однакова, різне тільки її фінансування, традиції і, що найприкріше — престиж сімейного лікаря у суспільстві.
ВЗ Ми й тут відстаємо?
— Так, і це при тому, що в нас «за плечима» неоціненний авторитет земських лікарів і сучасний досвід сімейної медицини, яку почали впроваджувати в Україні ще в 1986-1987 роках. На кожному кроці говорять про необхідність підвищення престижу сімейного лікаря, це завдання прописано практично в усіх «планах заходів», однак реальних кроків мало. Ми навіть не можемо домогтися запровадження в Україні Дня сімейної медицини, хоча не раз порушували це питання на рівні Кабінету Міністрів України, 4 роки поспіль звертаємося до всіх гілок влади з таким проханням. Одні говорять, що в Україні й без того багато свят, інші кажуть, що це не на часі, мовляв, побудуємо сімейну медицину, тоді й святкуватимемо. Але ж процес розбудови такого напрямку не може бути обмеженим у часі, він триватиме постійно, як це відбувається в усьому світі, — щось будуємо, щось вдосконалюємо чи й змінюємо на вимогу часу. Натомість престиж сімейного лікаря та сімейної медичної сестри має бути першою і найважливішою цеглинкою в такому будівництві. І з цього потрібно починати. У травні 2010 року на засіданні Всесвітньої ради WONCA було прийнято рішення про запровадження Всесвітнього дня сімейного лікаря (19 травня) із закликом святкувати цей день в усіх країнах — членах WONCA. Оскільки українські представники сімейної медицини й досі не дочекалися відповідного Указу Президента України про впровадження Дня сімейної медицини, ми святкуємо його по-своєму. Інститут сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика та ГО «Міжнародна асоціація «Здоров’я суспільства» щороку організовують великі науково-практичні конференції з міжнародною участю напередодні Всесвітнього дня сімейного лікаря. Присвячуємо їх проблемам і перспективам вітчизняної сімейної медицини й дуже сподіваємося, що перших буде якомога менше, а перспективи відкриватимуться дедалі ширші.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
