Після того як в Україні «довго запрягали» із реалізацією ідеї громадського здоров’я, раптом почали «швидко їхати» — запроваджено відповідну спеціальність, створено Центр громадського здоров’я, затверджено Концепцію розвитку системи, а нещодавно — й конкретний План заходів щодо її реалізації. Наблизить він вітчизняну теорію до європейської практики, чи стане шпагатом між очікуваним і отриманим? І що може потопити нову систему, окрім традиційного «прийняли й забули»?
ВЗ Чи можна сказати, що ми отримали саме той план розвитку системи громадського здоров’я, про який мріяли?
Олеся ГУЛЬЧІЙ, проректор з міжнародних зв’язків та науково-педагогічної роботи з іноземними громадянами НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслужений працівник охорони здоров’я України, доктор медичних наук, професорЩодо інших питань також виникали розбіжності. Тому згаданий План заходів потрібно розглядати як консенсусний продукт, отож, його не можна назвати ідеальним. Як кажуть дипломати, це витвір мистецтва можливого. Позитивом можна вважати й те, що до його розробки та обговорення долучилися авторитетні європейські фахівці, наприклад, президент Європейської асоціації шкіл громадського здоров’я пані Катажина Чабановська. Нині вона викладає у Школі громадського здоров’я Нідерландів, але співпрацювати з нею ми почали ще з 2007 року, коли познайомилися під час конференції з питань якості викладання ГЗ у Європі, яка відбулася на базі Краківського університету. Тоді ж ми підписали угоду про співпрацю з Інститутом громадського здоров’я Ягелонського університету, завдяки чому в Україні й було зроблено перші кроки в напрямку розвитку ГЗ, які стали підґрунтям нинішніх подій. Ми не починали все з нуля — була напрацьована база. Так само в роботі над Планом заходів взяла участь представниця європейського регіонального бюро ВООЗ, яка допомогла у напрацюванні найскладніших фахових питань.
ВЗ Чи все піде за планом?
— Побоююся, що можуть виникнути проблеми через те, що закладені в Плані заходів терміни виконання наміченого занадто оптимістичні. Охоплені ним питання — складні, комплексні, а бюрократична машина, від якої залежить прийняття рішень і їх реалізація, дуже неповоротка. Скажімо, розробка і затвердження освітніх стандартів потребують не тільки певного часу та інтелектуальних зусиль (і, безперечно, професіоналізму), а й проходження певних бюрократичних процедур, які зазвичай не вкладаються в оптимальні терміни. Деякі пункти Плану заходів мають бути реалізовані вже до кінця 2017 року, інші — до 2018-го, є й такі, що заплановані до 2020 року (наприклад, перегляд існуючих нормативно-правових актів). Та й підходи до визначення нормативів, методології їх розробки в Україні та країнах Європи відрізняються.
Тому хочеться сподіватися, що всі пункти Плану заходів будуть реалізовані саме так, як вони виписані, однак уже зараз зрозуміло: закріплені за ними терміни виконання у багатьох випадках виявляться нереальними.
ВЗ Які із цих пунктів вважаєте найважливішими, а які — найскладнішими?
— Дуже добре, що в Плані заходів закладено розробку комунікаційної стратегії, без якої ми далі не просунемося. Існує певний розрив між баченням проблеми ГЗ центральними та обласними органами влади і рівнем її розуміння на місцях. Це стосується багатьох питань, починаючи з трактування самого поняття «громадське здоров’я» і закінчуючи тим, що ж власне потрібно робити, аби втілити його на практиці. Тому комунікаційна стратегія дуже важлива.
Наступна проблема: у Плані заходів йдеться про необхідність затвердження Національного плану дій із боротьби зі стійкістю до протимікробних препаратів, Стратегії безпеки захисту населення від біологічних загроз, інших дуже важливих на сьогодні документів. Однак, аби їх розробити на належному рівні, знову ж таки потрібні фахівці. Їх обмаль. Ті спеціалісти, які працюють у відповідних відомствах, опікуються згаданими проблемами, і не завжди достатньо орієнтуються в питаннях ГЗ, а без цього ми знову відійдемо від заданого курсу в прийнятті ключових рішень. Тому і вважаю комплекс дій з підготовки кадрів наріжним каменем реалізації всього Плану заходів. Бо його реальне наповнення — це людський потенціал, професіонали, які бачать цілісну картину вирішення різних проблем з позицій ГЗ. Свого часу ми говорили про важливість затвердження спеціальності «Громадське здоров’я», нарешті це стало реальністю. Наступний крок — внесення відповідних змін до Державного класифікатора професій, аби навчені фахівці із ГЗ мали можливість працювати в тих організаціях і закладах, які їх потребують (починаючи від галузевих Міністерств і закінчуючи регіональними центрами). Доки все це відбувається у «віртуальній реальності», доти у штатних розписах закладів такої спеціальності не буде, і навіть добре підготовлені фахівці не зможуть офіційно працевлаштуватися та приносити користь справі. Це ми бачили на прикладі того, як випускники Києво-Могилянської академії, котрі навчалися за програмою ГЗ, свого часу виявилися незатребуваними в рідній країні. Це — нонсенс.
ВЗ Чи потрібен окремий закон про громадське здоров’я в Україні, чи ж усі питання можна врегулювати на нижчому рівні?
— Так, потрібен базовий закон, який відкривав би шлях до корекції інших законодавчих актів. Він має дати чітке тлумачення, що таке громадське здоров’я (аби кожен не трактував його по-своєму), виписати розподіл повноважень у цій сфері, вказати на відповідальність за невиконання тих чи інших зобов’язань тощо. До речі, 2016 року в Комітеті Верховної Ради України з питань охорони здоров’я відбувся круглий стіл на згадану тему, у резолюції якого прийняття такого закону було названо ключовим кроком до розбудови ГЗ і вказано, що він має передбачити комплексне реформування всіх складових системи охорони здоров’я. Однак поки що такого законопроекту не розроблено.
ВЗ Тобто ми намагаємося зрушити з місця потяг без локомотива? А як розбудовують системи громадського здоров’я в Європі?
— Загальним керівництвом до дії в цьому питанні є Європейський план дій зі зміцнення потенціалу і послуг громадської охорони здоров’я, затверджений у 2012 році. Нині країни європейського регіону вже оцінюють проміжні результати реалізації згаданого плану і ступінь просування різних держав у цьому напрямку. Тож одним із пунктів, за яким оцінюють прогрес у розбудові потенціалу систем ГЗ, є наявність відповідного законодавства. Україна — не єдина держава світу, де воно відсутнє. Однак чи варто орієнтуватися на відстаючих і повторювати чужі помилки? На часі — проаналізувати законодавство провідних країн Європи в цих питаннях і адаптувати його до вітчизняних реалій та потреб (з урахуванням загальноєвропейського курсу). Адже документи Європейського регіонального бюро ВООЗ не є імперативними, вони — консультативні, дорадчі. Тобто простір для творчості в нас є, але при цьому маємо пам’ятати: будь-який план дій щодо розвитку громадського здоров’я має виходити із десяти його загальновідомих оперативних функцій і спрямовуватися на їх реалізацію. Україна не лише брала участь у розробці Європейського плану дій зі зміцнення потенціалу і послуг громадської охорони здоров’я, а й приєдналася до нього. До того ж він відкриває можливості для співпраці з провідними європейськими інституціями в цьому напрямку та отримання технічної допомоги від них. Зокрема, НМАПО ім. П. Л. Шупика шукає (і вже знайшла) зарубіжних партнерів, які займаються підготовкою кадрів для ГЗ не лише у своїй країні, а й відкривають відповідні філії в інших державах, наприклад, університет Кардіфф у Великій Британії.
ВЗ Втілення будь-якого плану неможливе без адекватного фінансування. В Україні це вічний «шлагбаум» для всіх починань…
— Безперечно, реалізація будь-якої ідеї потребує серйозних капіталовкладень, особливо на початковому етапі. Ці кошти неодмінно повернуться, але через деякий час.
У розвинених країнах світу не може виникнути ситуації, коли національний план прийняли, а фінансування під нього не виділили. Де краще все прорахували, там і успіхи помітніші. Наприклад, Фінляндія досягає чудових результатів з покращення здоров’я населення, бо держава не шкодує ні сил, ні коштів на протидію курінню, забезпечення здорових умов життя тощо. Тому я вважаю, що відсутність належного фінансування розвитку ГЗ, а також дефіцит кваліфікованих фахівців, які добре знають вітчизняні реалії і зарубіжний досвід, можуть стати головними перешкодами на шляху до реалізації Плану заходів. Існує ще один підводний камінь — можливість зміни політичної волі щодо впровадження ГЗ в Україні. Однак тут є хороший запобіжник — 22-га стаття Угоди про асоціацію між Україною та ЄС, яка зобов’язує не відступати від наміченого курсу. Доки цей документ не було підписано, жодні аргументи щодо необхідності розбудови системи ГЗ на владу не діяли. Нині ж крига скресла. І єдина надія на те, що дія міжнародного документу не змінюється, на відміну від бажань окремих осіб.
ВЗ Чи зможе орієнтований на європейські стандарти План вбудуватися в канву вітчизняних реалій?
— Для цього потрібна чітка взаємодія усіх структур, причетних до його реалізації. Адже питання ГЗ є мультидисциплінарними, і до їх вирішень мають бути залучені багато різних відомств, дії яких потрібно скоординувати. Утім, головним відповідальним за реалізацію згаданого Плану заходів є МОЗ України. Створено Національний центр громадського здоров’я, але все залежить від того, наскільки до нього дослухатимуться партнери, наскільки авторитетною буде його позиція і чи наполегливо він її відстоюватиме на всіх рівнях. Система ГЗ не може бути ізольованою і жити на окремому острові навіть за ідеальним «розкладом». Принцип «здоров’я у всіх державних політиках» є базовим для забезпечення розвитку громадського здоров’я. Добре, що План заходів із його розвитку затверджено Урядом, а не, наприклад, на рівні МОЗ. Та й під кожним пунктом Плану заходів вказано конкретних виконавців, серед яких — інші відомства і міністерства. Тепер головне, щоб їх участь у реалізації затверджених заходів не перетворилася на формальність. Від того, будуть їх дії консолідованими чи кожен із них тягтиме ковдру на себе, залежить поступ громадського здоров’я в Україні.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точка зору
Радмила Гревцова, директор Навчально-накового центру медичного права юридичного факультету КНУ ім. Тараса Шевченка, Голова Комітету з медичного і фармацевтичного права Асоціації адвокатів України, кандидат юридичних наук, доцентУ Концепції розвитку системи громадського здоров’я, схваленій розпорядженням Кабінету Міністрів України від 30.11.2016 р. №1002-р (далі — Концепція), йдеться про необхідність на законодавчому рівні закріпити засади функціонування системи ГЗ, визначити її основні напрями, пріоритети і завдання, встановити нормативи та обсяги бюджетного фінансування, затвердити загальнодержавні програми у сфері громадського здоров’я. І це необхідно зробити, а не просто задекларувати. План заходів щодо реалізації Концепції, затверджений розпорядженням Кабміну, передбачає розроблення і внесення в установленому порядку на розгляд Уряду проекту закону про систему громадського здоров’я. Однак, на мою думку, доцільніше розробляти закон про охорону, а не про систему громадського здоров’я. Інша річ, що в цьому документі вона має нарешті отримати чіткі обриси.
Водночас було б помилкою вважати, що наразі чинне законодавство зовсім обходить увагою питання громадського здоров’я. В Україні існує низка законів та підзаконних актів, що регулюють відносини у певних сферах ГЗ. Наприклад, правові засади боротьби з інфекційними захворюваннями встановлюються законами України «Про захист населення від інфекційних хвороб», «Про забезпечення санітарного та епідемічного благополуччя населення», законодавчими актами щодо протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу і туберкульозу» тощо. Хоча, на жаль, існує багато проблем, пов’язаних зі змістом, а також дотриманням і виконанням згаданих правових актів. На окрему увагу заслуговують проблеми інституційного характеру (особливо ті, що стосуються системи державної санітарно-епідеміологічної служби України). Наразі зазначу, що законодавство України у сфері ГЗ потребує комплексності, системності та здатності відповідати на виклики сьогодення.
Поява Концепції розвитку системи громадського здоров’я, безперечно, є позитивним явищем. Водночас вона, на жаль, не позбавлена суттєвих недоліків. Одна з найбільших її проблем — відсутність чіткого розуміння того, що саме входить до «юрисдикції» ГЗ. Тому якщо Концепцію і План заходів не буде удосконалено, можливі прогалини в регулюванні важливих секторів громадського здоров’я.
На мою думку, до предметної сфери ГЗ слід віднести такі напрямки: організацію охорони здоров’я в розрізі забезпечення профілактики захворювань, зміцнення здоров’я та створення умов для максимально біологічно можливої тривалості життя; первинну та екстрену медичну допомогу; забезпечення санітарно-епідемічного благополуччя населення; профілактику і боротьбу з інфекційними хворобами, а також із соціально значущими неінфекційними захворюваннями; охорону праці; профілактику травматизму (зокрема невиробничого); здоров’я матері і дитини; репродуктивне здоров’я; трансплантацію; донорство крові та її компонентів; психічне здоров’я; паліативну допомогу; боротьбу зі шкідливими звичками (тютюнопалінням, зловживанням алкоголем) та захворюваннями, що пов’язані із нездоровим способом життя; екологічне громадське здоров’я; гарантування біобезпеки і боротьби з біотероризмом тощо. Певною мірою прогалини спостерігаються навіть у деяких сферах, які відповідно до Угоди про асоціацію між Україною та ЄС належать до євроінтеграційних пріоритетів (наприклад, забезпечення якості та безпечності субстанцій людського походження: крові, тканин та клітин). Ми неодноразово звертали на це увагу розробників Концепції, зокрема на етапі громадського обговорення її проекту. Приємно, що низка зауважень медико-правової спільноти була врахована. Йдеться, зокрема, про деякі зауваження, що були висловлені під час засідання дискусійного клубу «Точка дотику: громадське здоров’я, біомедицина, право», організованого Навчально-науковим центром медичного права КНУ ім. Тараса Шевченка спільно з партнерами у квітні 2016 року. Проте чимало з них, на жаль, не взяті до уваги. Наприклад, як тоді, так і зараз виникає низка питань стосовно суб’єктів публічної адміністрації у сфері охорони ГЗ, їх компетенції та завдань.
План заходів з реалізації Концепції також передбачає чимало важливих заходів. Наприклад, розробку та затвердження стандартів освіти й освітніх програм за спеціальністю «Громадське здоров’я» і внесення змін до Класифікатора професій за напрямом «громадське здоров’я». Важливим кроком є і розробка та прийняття в новій редакції Порядку проведення державного соціально-гігієнічного моніторингу. І таких прикладів чимало. Водночас слід звернути увагу і на деякі недоліки Плану заходів, а також на те, що англійською мовою звучить як development areas (ділянки розвитку). Насамперед відзначу, що стосовно Плану заходів є справедливими ті самі зауваження, які стосувалися Концепції. На жаль, цей документ не справляє враження системного і залишає поза увагою низку важливих царин ГЗ. Так, недостатньо уваги приділено «медичним» сферам громадського здоров’я, кореляції його потреб та пріоритетів із заходами в рамках медреформи. Більшого «управлінського втручання» потребує і «немедична» складова ГЗ. Йдеться, наприклад, про заходи, спрямовані на формування здорового способу життя. Можливо, частково це завдання вирішуватиметься завдяки Комунікаційній стратегії з пріоритетних питань громадського здоров’я, розроблення та затвердження якої передбачається Планом заходів, утім, цього вочевидь недостатньо. Вбачається і обмеженість кроків щодо профілактики виробничого і невиробничого травматизму (а травми є одними із «лідерів» серед причин смертності в Україні). Сподіваюся, що деякі із цих кроків увійдуть до Національного плану заходів щодо неінфекційних захворювань для досягнення глобальних цілей сталого розвитку. Проте низка міністерств і відомоств, участь яких є принципово важливою (наприклад, Мінсоцполітики та ін.) не зазначені серед відповідальних за розробку і виконання вказаного документу. І прикладів таких development areas можна наводити багато. У Плані заходів недостатньо враховані також євроінтеграційні пріоритети. Серед інших, йдеться про підхід «охорона здоров’я у всіх політиках держави», важливість якого випливає з Угоди про асоціацію.
Безперечно, План заходів вказує на деякі «точки напруженості» громадського здоров’я і визначає центральні органи виконавчої влади (окрім МОЗ України), відповідальні за вирішення ситуації. Проте системних кроків із забезпечення міжсекторальної взаємодії та використання підходу «охорона здоров’я у всіх політиках держави» у цьому документі обмаль. Тож він потребує суттєвого удосконалення.
