Підступна глаукома: як вчасно виявити, коли оперувати і чи дійсно операції не уникнути?

Щороку в Україні реєструють понад 4500 нових випадків інвалідності через хвороби органів зору. Половина цих пацієнтів сліпі. І саме глаукома є другою головною причиною незворотної втрати зору.

Як можна зупинити прогресування хвороби і зберегти не тільки працездатність, а й якість життя? Про важливі аспекти лікування первинної відкритокутової глаукоми (ПВКГ) говоримо сьогодні з кандидатом медичних наук, лікарем-офтальмологом КНП ХОР «Обласна клінічна лікарня» Жанною МУРАВЕЙ. Причини виникнення, симптоми та діагностика глаукоми

ВЗ Які причини і фактори ризику розвитку глаукоми?

— Глаукома — це нейродегенеративне захворювання зорової системи, при якому відбувається повільно прогресуюча загибель гангліозних клітин сітківки та їхніх аксонів від апоптозу, що супроводжується відповідними функціональними порушеннями.

Відомо, що в патогенезі захворювання беруть участь різні чинники — механічний, судинний, метаболічний тощо.

Ризик розвитку захворювання збільшують такі фактори, як:

• вік 40 +
• короткозорість, рання пресбіопія, катаракта
• генетична схильність (наявність глаукоми у кровних родичів)
• травми очей в анамнезі
• гіпертонія/гіпотонія
• серцево-судинні захворювання
• неврологічні захворювання.

Але складність цього захворювання полягає у тому, що виділити якийсь один фактор неможливо, хвороба маніфестує тоді, коли кілька факторів сукупно досягають певного піку свого патологічного впливу.

Хоча особливу роль у патогенезі глаукоми відводять судинним факторам та їхній багатоплановій дії. Це обумовлено участю ішемії в процесі, що розвивається при глаукомі, — вона є основним механізмом, що запускає апоптоз гангліозних клітин сітківки.

Коли йдеться про глаукому, то передусім говоримо про внутрішньоочний тиск. Тож, необхідно:

• оцінити рівень внутрішньоочного тиску (ВОТ),
• визначити його добові, довгострокові коливання, максимальні показники,
• обрати гіпотензивне лікування.

Нормою вважається показник ВОТ 10-20 мм рт. ст. При цьому він може варіювати залежно від віку.

ВЗ Отже, для вчасної діагностики досить після 40 років проходити профілактичні огляди з тонометрією? Як часто це потрібно робити?

— Глаукома, на жаль, довго не дає про себе знати, тож, дійсно, після 40 років необхідно щороку проходити огляд у лікаря-офтальмолога. Саме з профілактичною метою, а не тоді, коли з’являться симптоми:

• веселкові кола під час погляду на електричну лампочку,
• стійкий або тимчасовий туман,
• погіршення зору після фізичних навантажень, особливо в положенні голови донизу (під час виконання домашньої роботи з прибирання або садово-городніх робіт)
• гострий біль і почервоніння ока, що не минає на тлі вживання знеболювальних засобів.

Глаукома тісно пов’язана з чутливістю до ВОТ, що призводить до дегенерації аксонів та подальшої незворотної загибелі клітин сітківки.

З іншого боку, відомо, що офтальмогіпертензія — високі показники ВОТ — не завжди призводить до розвитку оптичної нейропатії. Натомість також відомо, що існує й так звана глаукома низького тиску, коли відносно низькі показники ВОТ призводять до розвитку глаукомної оптичної нейропатії.

Але класичний варіант — відкритокутова глаукома — розвивається на тлі високих показників ВОТ.

Отже, клінічна мета при глаукомі — знизити ВОТ для стабілізації та збереження зору. Але не все так однозначно, і про це поговоримо далі.

NB! Діагностика глаукоми — компетенція спеціалістів вторинного рівня надання медичної допомоги — лікарів-офтальмологів.

ВЗ Чи досить для контролю глаукоми «нормального» ВОТ?

— Нещодавно в одному з американських офтальмологічних журналів було опубліковано статтю з описом цікавого і водночас показового випадку. Пацієнта спостерігали протягом 30 (!) років, відтоді як у нього з’явилися скарги на непевні плями в центральному полі зору правого ока. Ліве око після дитячої травми мало зір на рахунок пальців (Коли гострота зору людини, яку обстежують, нижча ніж 0,005, то для її характеристики вказують, із якої відстані вона може полічити пальці, наприклад, Visus = рахунок пальців на 10 см. — Прим. ред.).

ВОТ у цього пацієнта вимірювали часто протягом першого місяця після звернення до офтальмолога, однак було зареєстровано тільки один епізод, коли він перевищував 24 мм рт. ст. Решта вимірювань демонструвала нормальні показники — на рівні 16-22 мм рт. ст. Проте весь цей час людина катастрофічно втрачала зорові функції, що підтверджували результати статичної периметрії.

Подібні випадки спонукали клініцистів переглянути акценти щодо оцінки даних, які використовують для моніторингу пацієнта з глаукомою. Так, за результатами двох досліджень (EMGT та UKGTS) було показано, що на прогресування глаукоми окрім підвищеного ВОТ впливають й інші фактори. Пошук певного цільового ВОТ або його відсоткового зниження – не найкращий варіант, принаймні, не для всіх пацієнтів із глаукомою, натомість кожного з них потрібно розглядати як унікального. Тільки шляхом кількісної оцінки індивідуального ризику (всіх факторів сукупно!) можна адаптувати підходи до індивідуального лікування.

NB! Унікальність і індивідуальний підхід мають бути основними аргументами у веденні пацієнта з глаукомою.

Лікування глаукоми

ВЗ Яка мета терапії глаукоми?

— Збереження якості життя пацієнта. При цьому ВОТ є єдиним показником, на який ми можемо ефективно впливати під час ведення пацієнта з глаукомою.

Йдеться про цільовий ВОТ — такий, за якого можна вважати, що розвиток оптичної глаукомної нейропатії або призупиняється, або максимально сповільнюється.

При цьому цільовий ВОТ — це не один якийсь показник, а, швидше, діапазон показників, який слід індивідуалізувати і постійно переоцінювати (ледь не на кожному прийомі пацієнта!), беручи до уваги:

• стадію захворювання,
• фактори ризику пацієнта,
• очікувану тривалість життя.

Наразі стратегії лікування глаукоми зосереджені на зниженні ВОТ для зупинення або зменшення швидкості прогресування хвороби з часом. Це може бути реалізовано за допомогою топічних лікарських засобів, лазерної трабекулопластики, фільтраційної хірургії або циклодеструктивних методів.  

NB! При цьому хірургічне втручання вважається сьогодні єдиним доведеним ефективним шляхом зниження швидкості прогресування захворювання, яке, нагадаємо, неминуче призводить до сліпоти!

Тактику лікування обирають з огляду на швидкість прогресування хвороби. Якщо медичне втручання відбулося, коли глаукому тільки запідозрили, зорові функції зберігаються протягом 5-7 років. І в таких випадках можна обійтися застосуванням консервативних терапевтичних методів.

Однак глаукома, що прогресує повільно (до 1 дб/рік) або така, що швидко прогресує (від 2 до 4 дб/рік), потребує агресивнішого втручання. Тож іще раз наголошую на необхідності оцінювання швидкості прогресування захворювання. Адже така оцінка — важлива складова ведення пацієнта в цілому, а також є незамінним критерієм визначення цільового рівня ВОТ та інтенсивності лікування.

ВЗ З чого починають лікування глаукоми?

— Безумовно, з медикаментозної терапії. У разі її неефективності додають лазерну трабекулопластику. Доцільність такої тактики була підтверджена останніми дослідженнями. Зокрема, було показано, що лазерна трабекулопластика зіставна за своїм впливом з ефектом дії аналогів простагландинів під час стартової терапії.

У випадку неефективності попередніх двох видів терапії вдаються до хірургічних методів лікування.

ВЗ Як правильно обрати препарат для медикаментозної терапії?

— Спершу потрібно оцінити пацієнта з точки зору таких характеристик, як:

• супутні системні захворювання,
• прихильність до лікування,
• здатність виконувати призначення лікаря.

Після цього визначають особливості лікарських препаратів, що їх планують застосовувати для лікування цього пацієнта:

• механізм дії,
• гіпотензивна ефективність,
• наявність/відсутність консервантів (важливо через зростання захворюваності на хворобу сухого ока у пацієнтів з глаукомою!),
• економічна складова.

Лікарські засоби для терапії глаукоми з огляду на механізм їхньої дії

Клас препаратів	Механізм дії
β-адреноблокатори, інгібітори карбоаегідрази, агоністи α-рецепторів	Зниження продукції водянистої вологи
Холіноміметики, епінефрин і аналоги, аналоги простагландинів і простаміди	Збільшення трабекулярного відтоку водянистої вологи
Аналоги простагландинів й простаміди, селективні агоністи α-рецепторів	Збільшення увеосклерального відтоку водянистої вологи
Аналоги простагландинів й простаміди, β-адреноблокатори	Збільшення транссклерального відтоку водянистої вологи
Аналоги простагландинів й простаміди	Збільшення увеолімфатичного відтоку водянистої вологи
Інгібітори ROC-кінази	Збільшення трабекулярного відтоку водянистої вологи завдяки підвищенню проникності трабекули
NO-простагландин F2a	Збільшення увеосклерального відтоку водянистої вологи (латанопрост) Збільшення трабекулярного відтоку водянистої вологи (NO)

Отже, препарати поділяють на дві групи: ті, що спроможні зменшити продукцію водянистої вологи, та ті, що збільшують шляхи відтоку водянистої вологи.

Гіпотензивний ефект лікарських засобів

Група препаратів	Ступінь зниження ВОТ (% від вихідного)
Простагландини	25-30
Простаміди	30-35
а-2-агоністи	20-25
β-блокатори	20-25
Інгібітори карбоангідрази	15-20
Холіноміметики	20-25
Симпатоміметики	15-20

Таким чином, сучасні рекомендації щодо консервативної терапії глаукоми мають такий вигляд:

• Згідно з останнім консенсусом Всесвітньої глаукомної асоціації (WGA) медикаментозна терапіє є найчастішим початковим втручанням для зниження ВОТ і ефективним для більшості пацієнтів з первинною відкритокутовою глаукомою.
• Загальновизнано, що аналоги простагландинів наразі є найефективнішими ліками для місцевого застосування для зниження ВОТ. Це обумовлено зручним режимом прийому та найменшою кількістю побічних ефектів.
• У разі непереносимості, низької ефективності або прихильності пацієнта слід пропонувати інший препарат або перейти на фіксовану комбінацію (з β-блокаторами або без них).
• Краплі для очей без консервантів слід розглядати у пацієнтів з ПВКГ з уже наявним захворюванням поверхні ока або непереносимістю консервантів.

ВЗ Коли направляють на операцію?

— Передусім рішення про проведення хірургічного втручання ухвалюють з огляду на прогресування захворювання або високий ризик такого.

Дотепер немає єдиної думки про рівень поля зору або структурної втрати, які потребували б хірургічного втручання.

Важливо зважати на зміни, специфічні для місця проведення тесту, особливо на дефекти поля зору, які загрожують фіксації.

Хірургічне лікування показане також пацієнтам із задавненою глаукомою.

Щодо того, наскільки виправдана тактика первинної хірургії для ПВКГ, то згідно з опитуванням американських офтальмохірургів тільки 20% з них розглядають оперативне втручання як стартову терапію.

Принаймні хірургія не стане першою лінією терапії доти, поки не буде розроблено оперативного втручання з найменшими побічними ефектами, але максимальним гіпотензивним ефектом та його максимальною тривалістю.

Цікаво, що, коли в дослідженнях порівнюють ефективність медикаментозної терапії та лазерних або хірургічних втручань, то перша програє, але.. тільки на перший погляд! Адже, як показують ретроспективні спостереження за пацієнтами після операції, прогресування глаукомної оптичної нейропатії зупинити без медикаментозного лікування не вдається.

Фармакотерапія глаукоми — це не тільки зниження ВОТ, а й нейропротекторний ефект (бримонідин, ланопрост) та покращення очної перфузії (інгібітори карбоангідрази).

А тому медикаментозну терапію слід розглядати як базову для пацієнта з будь-якою стадією хвороби, а не просто як один з етапів терапії.

ТОП-6 практичних рекомендацій з власного лікарського досвіду

ВЗ Ви можете виділити кілька факторів, якими керуєтесь у власній практиці, обираючи тактику ведення і лікування пацієнта з глаукомою?

— Так, є шість критеріїв, на які я завжди спираюся під час ухвалення такого рішення:

• Оцінка рівня ВОТ,
• Оцінка прогресування за даними досліджень: поля зору (ПЗ) та оптична когерентна томографія ока (ОКТ), що особливо важливо для пацієнтів із глаукомою нормального тиску,
• Оцінка структурних показників за даними ОКТ (важливо при препериметричній глаукомі та підвищеному ВОТ),
• Оцінка всіх параметрів, особливо, якщо передувала операція на другому оці і були ускладнення,
• Вік пацієнта (для пацієнтів молодшого віку із задавненою стадією глаукоми — нижчий поріг, а у літніх людей з полікоморбідністю можна відкласти операцію),
• Особливі ситуації: захворювання очної поверхні (наразі я обов’язково виконую дослідження сльозопродукції у всіх первинних пацієнтів, а також періодично у тих, хто вже проходить лікування), недотримання пацієнтом режиму лікування та спостереження.

Отже, іще раз зазначу, що на будь-якій стадії глаукоми, за будь-якого виду лікування, яке ми обираємо для пацієнта, медикаментозній терапії завжди є місце.

Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»