У розпалі третя «хвиля» укладення договорів між НСЗУ та лікувальними закладами первинної ланки. Чи стане вона останньою і що буде з тими, хто опиниться «за бортом» нового фінансового механізму?
ВЗ До кінця нинішнього року анонсовано завершення «фінансової революції» на первинній ланці. Що нині відбувається за її лаштунками?
ВЗ Це досить песимістичний сценарій, оскільки подекуди влада на місцях уже відмовляється «утримувати стіни» закладів, які підписали договори з НСЗУ, а це ж значно менші кошти.
— Будь-які новації можуть породжувати ситуації, котрі потребують пошуку нових рішень. Однак це не стосується відповіді на порушене вами питання, адже воно вже чітко врегульоване нормою прямої дії Бюджетного кодексу України, 89 стаття якого передбачає покриття комунальних видатків закладів охорони здоров’я (на оплату рахунків за електроенергію, опалення тощо) з місцевих бюджетів. Нам відомо, що подекуди місцева влада по-своєму інтерпретує цю норму. Тож ми, аби уникнути подібних ексцесів, пояснюємо порядок співфінансування тих чи інших видатків на сайті НСЗУ, а також в листах, які відправляємо на місця. Усі мають розуміти: норма прямої дії закону не може бути предметом дискусій.
У державі розпочався процес децентралізації, який, з одного боку, надає органам місцевого самоврядування багато повноважень, а з іншого — накладає на них значну відповідальність, щонайменше за виконання положень, передбачених законодавством. Упродовж 2018-2019 років згадана норма діятиме, а з 2020-го, коли програма медичних гарантій запрацює на всіх рівнях медичної допомоги, вона дещо зміниться, проте наразі неухильне її виконання — прямий обов’язок місцевої влади, яка з власних джерел має покривати комунальні видатки закладів охорони здоров’я. І некомерційних комунальних підприємств теж, зокрема тих, які уклали договір із НСЗУ. Раніше часто нарікали на те, що медичні реформи проводяться без достатнього нормативно-правового регулювання. Нині його не бракує, однак з’явилася інша біда: дехто вирішує не виконувати законів або на хвилі популізму трактувати їх по-своєму. Однак мені приємно зазначити, що 2/3 закладів усе-таки досягли порозуміння з місцевою владою, у тому числі й у цьому питанні.
Нині триває планування бюджетного процесу на наступний рік, і більшість ефективних громад закладають у програми місцевого розвитку достатньо коштів на покриття комунальних витрат закладів первинної ланки. Більше того, дехто йде далі: є дуже багато районів, ОТГ, міст, де до початку наступного року планують затвердити програми, котрі передбачають інвестиції в заклади первинки і нові можливості, наприклад, у вигляді додаткових стимулів для сімейних лікарів. Тобто доки одні ніяк не можуть ознайомитися з вимогами чинного законодавства, інші реально дбають про те, аби забезпечити організацію надання медичних послуг на своїй території. Так, це складніше, ніж просто розподілити субвенцію, однак система докорінно змінюється, тож керівники закладів, лікарі та громада повинні тиснути на місцеву владу, щоб та дбала про них. І це нормальний процес. До речі, маємо немало прикладів, коли саме лікарі дотиснули місцеву владу до прийняття правильного рішення, кілька разів ініціюючи проведення сесії заради зміни статусу закладу, і, хоча й не з першої спроби, але все ж таки відстояли власні інтереси!
ВЗ Утім, у нашій державі є економічно депресивні регіони і так звані неспроможні громади. Чи ж винні тамтешні лікарі та пацієнти, які сумлінно підписали декларації, але ризикують залишиться ні з чим?
— Можна сказати, що населенню таких регіонів і громад, на жаль, не пощастило з місцевою владою, котра допустила подібний розвиток подій. Наприклад, ми очікуємо, що під час третьої «хвилі» договори з НСЗУ укладуть практично всі заклади первинної ланки України, за винятком кількох, які просто не мають для цього технічних можливостей і не відповідають встановленим вимогам до надавача послуг. Чому місцева влада не запобігла виникненню такої ситуації? Адже Закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» прийнято в жовтні 2017 року, а Закон, який дав «зелене світло» автономізації медичних закладів, — у квітні 2017-го. Тобто в місцевої влади було 1,5 року для їх реорганізації, до того ж до кінця 2018-го для цього були створені пільгові умови. Виходить, що деякі органи місцевого самоврядування, які є власниками закладів первинки, проігнорували виконання Закону, тягнули до останнього, а тепер зробили заручниками місцеве населення.
Я вважаю, що Уряд України й інституції, котрі слідкують за дотриманням законів, мають суворо запитати з таких «очільників» місцевої влади. Скажімо, в одному районі області влада вчасно допомогла закладам реорганізуватися, забезпечила Табель оснащення, вклала кошти в ремонт та інші базові речі, потрібні для підписання угоди з НСЗУ, провела широку кампанію для місцевого населення щодо вільного вибору сімейного лікаря (у деяких районах таким правом скористалися вже 90% жителів!). Нині ці заклади почали отримувати у 2-3 рази більше коштів, ніж за субвенцією, і змогли значно збільшити зарплати лікарям, а місцева влада й надалі інвестує у їх розвиток. А поряд, за кілька десятків кілометрів, маємо інший район, де нічого цього не відбулося. Як пояснити подібну ситуацію? Дуже просто: одні працювали, інші чекали: «А раптом минеться». Як допомогти за таких обставин? До повноважень НСЗУ не входить «вплив» на місцеву владу, котра є власником закладу, тобто оголошує конкурс на заміщення посади керівника, висуває перед ним завдання, затверджує фінансовий план розвитку тощо. Можливо, ефективніше спрацює управлінська «вертикаль» обласного рівня. Бо нині, коли населення окремих територій дійсно опиниться заручником непростої ситуації (на щастя, такі випадки поодинокі), місцева влада має витратити власні кошти на повне утримання первинної ланки. Якщо ж їх дійcно немає, звернутися по допомогу до обласної влади, Мінфіну, котрі зможуть підтримати їх «на плаву» впродовж кількох місяців, доки вони таки підпишуть договір з НСЗУ. Тому так чи інакше керівникам доведеться зробити те, на що вони не спромоглися за 1,5 року, тільки тепер уже не на пільгових умовах і в дуже стислі терміни.
Ніяких «хвиль» укладення договорів у наступному році вже не буде, потрібно буде робити все в індивідуальному режимі: ініціювати сесію на місцевому рівні, реорганізуватися в комунальне підприємство, створювати всі можливості для доукомплектації закладу (хоча б за першим переліком Наказу МОЗ №148) тощо. НСЗУ розгляне заявку впродовж 20 днів, і, якщо все буде гаразд, то з наступного місяця заклад зможе скористатися перевагами нового механізму фінансування.
ВЗ Чим відрізняються умови пільгового і не пільгового періодів?
— Перший передбачав спрощення стосовно дотримання вимог Бюджетного та Господарського кодексів України: не треба було чекати претензій кредиторів, проводити оцінку майна тощо. Нині це робити доведеться. Однак для тих, хто довго вичікував, є й хороша новина. Сподіваюся, що народні депутати України підуть назустріч і підтримають проект Закону (його вже зареєстровано у Верховній Раді України) щодо пролонгації пільгового періоду бодай на рік. Адже автономізація стосується не тільки первинки — усі заклади, які працюватимуть у межах програми медичних гарантій, мають змінити свій статус державної чи комунальної установи відповідно на некомерційне комунальне або казенне підприємство. Це знімає ті обмеження, котрі встановлюють кошторис, постатейний бюджет, — справжній господар має право самостійно розподіляти кошти, інвестувати, управляти, а не чекати вказівки «до виконання».
Так, це накладає додаткову відповідальність, потребує від керівників інших функцій, а відповідно, й компетенцій. Дехто з них уже готовий до цього, іншим потрібно швидко вчитися. Або слід думати, де взяти такого керівника, бо всі лікувальні установи, незалежно від рівня надання допомоги, повинні автономізуватися до кінця 2019 року.
ВЗ Три «хвилі» підписання договорів відбулися в доволі стислі терміни, претендентів виявилося більше тисячі. Чи вдалося перевірити всіх, наприклад, на відповідність рівня оснащення та дотримання інших умов для надання якісної медичної допомоги. Раптом усе знову виявиться тільки на папері?
— НСЗУ — центральний орган виконавчої влади, наділений у тому числі й контролюючою функцією. Перший контроль, який ми здійснюємо, — за дотриманням вимог законодавства щодо цільового використання бюджетних коштів. Той, хто подає будь-яку інформацію центральному органу виконавчої влади, має усвідомлювати відповідальність за недостовірність наданих даних (не тільки адміністративну, а й у деяких випадках кримінальну).
Водночас ми розуміємо, що на початковому етапі не всі заклади можуть на 100% відповідати висунутим вимогам, особливо щодо Табеля матеріально-технічного оснащення. Наприклад, коли заявник не має автомобіля, але запевняє про домовленість із місцевою владою, котра зобов’язалася найближчим часом його придбати, ми віримо і йдемо назустріч. Передусім це стосувалося тих, хто укладав угоди в перших «хвилях». Та якщо цього року принцип подачі заяв на підписання договорів був декларативним, то вже з наступного року ми здійснюватимемо суворий контроль. Передусім він ґрунтуватиметься на зворотному зв’язку. У жовтні в НСЗУ відкрито контакт-центр, де працює гаряча лінія за номером 1677: будь-хто зі споживачів медичних послуг, керівників, пересічних лікарів може звернутися з питанням або й надати інформацію про порушення на місцях. Для нас це можливість отримати інформацію, за якою ми можемо проводити перевірки.
Нашій службі лише 8 місяців, однак ми поступово нарощуємо потужність. Зараз у НСЗУ формується ядро відділу моніторингу, котрий оцінюватиме дотримання надавачами медичних послуг вимог, які до них висуваються. Якщо ж надходитимуть скарги, що заклад з якихось причин не справляється з обсягом роботи, передбаченим у договорі, НСЗУ має право призупинити виплати до здійснення фактичної перевірки. А в разі з’ясування обставин порушень, які підпадають під адміністративну чи кримінальну відповідальність, навіть розірвати договір, попередньо поінформувавши власника. Поступово ми перейдемо на моніторинг, котрий здійснюватиметься на основі великого обсягу інформації, отриманого завдяки електронній системі охорони здоров’я.
Чесно кажучи, ми вже зараз бачимо дуже багато важливих нюансів, але поки лише аналізуємо їх, визначаємося щодо критеріїв моніторингу, співпрацюємо з іноземними колегами, які мають у цьому значно більший досвід. Тобто прискіпливо спостерігаємо, але не хочемо нікого карати, розуміючи, що людям потрібно дати певний час для адаптації до нових умов роботи. Утім, згодом НСЗУ жорстко реагуватиме на порушення прав і гарантій споживачів медичних послуг, адже саме вони є тією третьою стороною, в інтересах якої укладається договір між НСЗУ і закладом охорони здоров’я. Кожен пацієнт має отримати гарантований державною пакет безоплатних послуг, визначений Наказом МОЗ України №504, за умови вільного обрання лікаря. Відтак надавач цих послуг зобов’язаний відповідати всім критеріям, передбаченим спеціальною Постановою Кабміну.
ВЗ Ви сказали, що помітили багато важливих нюансів. Чи є серед них підказки для подальших кроків реформи, а можливо, і її корекції?
— Зміни завжди виявляють багато аспектів, які ніколи не регулювалися або були відпущені на самоплин. Але це не стосується первинки, бо, на моє переконання, нині в ній реалізується дуже оптимістичний сценарій. Наприклад, наші прогнози щодо інтенсивності підписання декларацій з пацієнтами та входження закладів у реформу були досить стриманими. Зокрема, у першу «хвилю» ми очікували, що договори з НСЗУ укладуть близько 50 закладів, однак зголосилася 161 установа. Друга «хвиля» взагалі була широко підтримана медиками, які побачили реальні результати нововведення. Однак не скрізь місцева влада виявилася готовою до змін. Тому ми дуже хочемо, аби вже зараз було переглянуто повноваження місцевих департаментів охорони здоров’я, а відповідальність місцевої влади за організацію надання медичної допомоги населенню набула конкретних вимірів (цю норму Закону потрібно виписати чіткіше). Бо дійсно десь можуть сказати: нам важливіше побудувати дорогу чи витратити кошти на інші напрямки, а охорона здоров’я нехай почекає.
Ще одна проблема: не всі працівники первинної ланки мають необхідні навички роботи з електронними ресурсами, не скрізь для цього забезпечено технічні можливості.
Наступне, що непокоїть, — кваліфікаційні вимоги до керівників. Нині вже вийшов Наказ, який регламентує розподіл функцій керівника на 2 складові — адміністративну й медичну. Однак до 2022 року до директора закладу не висуватимуть жорсткої вимоги щодо наявності в нього управлінської освіти. При цьому вже зараз потрібно, аби керівники могли забезпечувати економічну ефективність закладу, правильно організовувати роботу персоналу, компетентно вирішувати питання логістики тощо. Це нові навички, якими володіють одиниці. Тому треба шукати певні компроміси, адже сучасна охорона здоров’я — недешеве задоволення і дуже складна організаційно система. До того ж ми небагата країна, і тому вкрай важливо дбати про ефективність використання обмежених ресурсів, аби досягнути максимального результату.
ВЗ А чи не вважаєте ви проблемою такий парадокс «вільного вибору», коли пацієнтам не вистачає не те що кращого, а й будь-якого лікаря, і визначити «передовиків» нереально, бо всі лікарі нарозхват?
— З одного боку, це добре, бо свідчить про конкуренцію. Подібна ситуація якраз і є тим бажаним наслідком зміни системи фінансування охорони здоров’я. З іншого — знову ж таки місцева влада повинна була зайнятися прогнозуванням кадрового забезпечення і його наповненням. Ми бачимо чудові приклади того, як із цим успішно справляються, а поруч лише нарікають і чекають, що хтось усе зробить за них. Наприклад, в Одеській області спочатку просто «закликали» лікарів на первинку, а потім, зрозумівши, що це не допомагає, на сесії районної ради прийняли рішення про виплату «підйомних», надання квартир і машин лікарям, котрі зголосяться працювати на селі. Думаєте, не спрацювало? Помиляєтеся! Приїхало декілька лікарів, зокрема з Черкащини, інших областей. Натомість у Каневі на сімейних лікарів перекваліфікувалися анестезіолог і хірург, і від того тільки виграли. Бо є районні лікарні, де в хірургічному відділенні так багато хірургів і так мало операцій, що спеціалісти працюють на 1/4 ставки. А перейшовши на первинку, вони почали отримувати майже 20 тис. грн.
Наше завдання — запропонувати модель спроможності надання первинної допомоги, а також фінансовий інструмент забезпечення цієї спроможності. Завдання ж місцевої лади — планування кадрового резерву і створення місцевих стимулів для заохочення лікарів та забезпечення їх необхідної кількості. Чарівної палички вирішення цієї проблеми не існує. Адміністративні методи також не допоможуть — ми вже в цьому переконалися на прикладі примусового розподілу випускників медичних вишів. До речі, у місті Хмельницькому, де не вистачало лікарів в одному з ЦПМСД, до роботи сімейними лікарями залучили інтернів (їм також додали зарплату). Інтерни кілька років повчаться поряд з кваліфікованими лікарями і поступово самі наберуть заявлений норматив пацієнтів.
Це неправда, що молодих лікарів обирають не так активно. Я був свідком того, як в одній з амбулаторій Вінниччини з молодою лікаркою (рік роботи після закінчення інституту) підписали декларації 1700 пацієнтів, а з її колегою з великим стажем — удвічі менше. І коли раніше випускники медичних вишів мріяли тільки про «вузькі» престижні спеціальності, нині ми вже помітили зворотний процес, який, сподіваюся, триватиме й надалі.
Колись випускники не поспішали на первинку, бо там не було фінансових стимулів: попередня система не давала лікарям первинної ланки можливості жити по-людськи. Зараз забезпечено інші умови. Знаю молодих лікарів, які цілеспрямовано вчили польську й німецьку мови, аби після завершення навчання виїхати за кордон. Нині один з них став ФОП, підписав понад 1 тис. декларацій, працює на себе, а не на головного лікаря і дуже з того задоволений. Таких прикладів поки що мало, але й небагато часу минуло.
На жаль, у ЗМІ реформи подаються як два паралельні світи: в одному — тотальна зрада, в іншому — суцільна перемога. Насправді ж істина посередині: є і хороші, і погані приклади, і це нормальний процес становлення нової системи. Просто хтось бачить у проблемах можливості, а хтось — привід для збурення.
ВЗ Так, одні стверджують: нинішньої капітаційної ставки вистачить на всі потреби первинки, а інші вважають її «копійками» і вбачають зраду в тому, що тариф не розписано на складові.
— Мені довелося обговорювати цю проблему з нашими зарубіжними експертами, зокрема з Польщі та Великої Британії, де працює одна з найкращих моделей первинної ланки. Коли я почав говорити з ними про доцільність запровадження сільського коригуючого коефіцієнта, розрахунків того, чи капітаційна ставка покриває окремі субтарифи, наприклад, на лабораторні послуги тощо, вони вкрай здивувалися. І навели свої аргументи. Наприклад, щодо сільського коефіцієнта (де великий радіус обслуговування, багато ФАПів тощо) колега з Великої Британії відповів, що в них такого не існує. Він особисто виступає за запровадження коригуючого коефіцієнта для міста, адже вартість життя в Лондоні набагато вища, ніж у сільській місцевості. Та й в умовах України 12 тис. грн доходу в Чугуєві та Києві — зовсім різні речі!
Разом з польськими колегами ми обраховували «вагу» нашої капітаційної ставки. Так от показник ВВП на душу населення в Польщі у понад 10 разів більший, ніж в Україні, натомість капітаційна ставка у них більша за українську тільки у 5 разів. Коли ж порівняти пропорції відносно того, що може дозволити економіка держави, виходить, в Україні капітаційна ставка втричі «щедріша», аніж у Польщі. Тож зарубіжні колеги підказують: проблема не в розрахунках, а в неефективності нашої мережі, зокрема ФАПів, можливо, в організаційному плані. Тому потрібно дивитися на речі реально. Вони можуть комусь подобатися, а когось не влаштовувати. Однак капітаційну ставку в Україні розраховували за визнаною у світі методикою JLN, якою свого часу скористалися в Естонії та Болгарії. Це не «український велосипед», тому ми були категорично проти того, аби окремо виділяти субтарифи, бо то «розмивання» капітаційної ставки. Та й дискусія має відбуватися на професійному рівні. Нині в нас досить непогана капітаційна ставка, особливо якщо порівняти її з базовим механізмом попереднього нарахування медичної субвенції на душу населення за спеціальною формулою. Навіть тепер, коли «своїх» лікарів обрали 50-60% населення, на первинку пішли кошти, набагато більші, ніж субвенція. А коли кількість декларантів досягне 90-95%, фінансування буде щонайменше вдвічі більше. Це свідчить про те, що механізм розрахунку капітаційної ставки в України вдвічі покращить фінансові умови діяльності первинної ланки. Можливо, комусь хочеться, аби це було у 5 разів більше. Тоді нехай підкаже, у кого відібрати на це кошти.
А щодо побажання «розписати» капітаційну ставку на складові, аби зрозуміти, що й куди витрачати, це відгомін радянської ментальності, від якої нам доведеться відійти, аби бодай протягом 10-20 років наздогнати цивілізований світ. На жаль, ми довго нічого не робили, лише дискутували про «власний» шлях, забезпечення гідності лікаря первинки, підвищення його соціального статусу. Тепер же я бачу, як за 8 місяців нашої роботи підвищується соціальний статус лікарів первинної ланки. На них уже по-іншому поглядають «вузькі» спеціалісти, до яких поки не дійшла система з новими правилами гри. Сімейні ж лікарі нарешті підняли голову, почали думати про професійний розвиток, якість надання медичної допомоги. Вони говорять про те, що в них з’явилися час і кошти, котрі вони інвестують у власний професійний розвиток. Неможливо підвищити соціальний статус, коли в гаманці в лікаря порожньо і його вважають лише диспетчером або надавачем довідок у басейн. Сімейний лікар у цивілізованому світі вирішує близько 80% потреби в базових медичних послугах. Так буде і в Україні.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
