МОЗ оголосило війну «паперовим сувоям», які будуть тріумфально переможені електронними медичними картками, рецептами на «Доступні ліки», лікарняними та направленнями. Чи настане електронна ера первинної ланки до кінця 2019 року, як це анонсовано прихильниками бліц-реформ?
Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. академіка Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук УкраїниПереваги зазначених нововведень очевидні. Електронна медична картка міститиме всю медичну історію пацієнта: записи, зроблені в паперовому вигляді, можна буде відсканувати, оцифрувати, а всі нові здійснюватимуться лише в електронному вигляді. Запровадження моделі електронного лікарняного полегшить роботу лікарів, зробить комфортнішою їх взаємодію з пацієнтами, а останніх — з роботодавцями, зменшить паперове й бюрократичне навантаження і, зрештою, зекономить час та кошти всіх учасників процесу, у тому числі й держави, а також знизить корупційні ризики (електронні лікарняні та рецепти не можна буде підробити).
Однак аби оцінити реалістичність планів, окреслених МОЗ, слід проаналізувати готовність правової бази й інформаційних систем до впровадження нововведень. На жаль, «впевнені кроки» містяться поки що тільки в проектах. Правова база наразі обмежена — можна послуговуватися лише чинною Постановою Кабміну від 25.04.2018 р. №411 «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я», у якій здебільшого представлені питання правових засад роботи системи e-Health (основні поняття, суб’єкти, завдання, функції, складові, етапи запровадження нових механізмів для реалізації наданих державою гарантій медичного обслуговування в Україні).
Законом України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» Кабміну було доручено протягом 6 місяців з дня набрання чинності цим документом вжити заходів щодо запровадження Електронного реєстру листків непрацездатності. Нещодавно Уряд нарешті спробував виконати це завдання: Постановою від 28.11.2018 р. №999 «Деякі питання Електронного реєстру листків непрацездатності» рекомендував утворити Електронний реєстр листків непрацездатності та доручив до 1 лютого 2019 року розробити проект Постанови щодо визначення Порядку організації та ведення такого реєстру. Також передбачено забезпечити технічні можливості його функціонування. Тож, по суті, вимоги згаданого Закону не виконано, адже до 1 лютого очікується в кращому випадку тільки проект Порядку організації та ведення реєстру, який ще потрібно буде обговорювати, узгоджувати і затверджувати.
Щодо готовності технологічної системи, то, за інформацією ДП «Електронне здоров’я» (eZdorovya), яке є адміністратором центральної бази даних системи e-Health, саме воно розробляє медичну картку пацієнта та низку інших модулів, а також (за підтримки світової e-Health-спільноти) — електронний рецепт, електронне направлення й інші сервіси. У найближчих планах eZdorovya — забезпечення готовності функціоналу для підписання договорів між аптеками і НСЗУ. Зі свого боку, МОЗ передбачає розпочати пілотний проект з тестування електронного рецепта в межах програми «Доступні ліки» у Вінницькій, Дніпровській, Івано-Франківській та Черкаській областях, а також у місті Бахмут.
Питання ж запровадження електронних лікарняних ще навіть не вийшло за межі попередніх публічних обговорень, хоча подібне нововведення обіцяють українцям уже у 2019 році. Утім, аби зробити це максимально ефективно, необхідно врахувати побажання та пропозиції всіх зацікавлених сторін: Міністерства охорони здоров’я, Фонду соціального страхування, Державної фіскальної служби України, лікарів, пацієнтів, роботодавців. Так само окремого й детального розгляду потребують питання кібербезпеки, комп’ютеризації медзакладів, забезпечення комп’ютерної грамотності персоналу. Тож на перехідний період доцільнішим є паралельне існування документів на електронних і паперових носіях.
Володимир СИМОНЕНКО, Голова Української Федерації роботодавців охорони здоров’я, головний лікар Шкірно-венерологічного диспансеру №1 Дніпровського району м. Києва, кандидат медичних наук Тож я вважаю, що задекларована ідея слушна і її слід реалізувати в найближчій перспективі (так живе цивілізований світ), однак галопувати події в жодному разі не потрібно. На мій погляд, аби не нашкодити загалом прогресивній справі, зміни варто впроваджувати виважено й поступово, можливо, упродовж 2-3 років. Нічого критичного за цей час не станеться, але помилок і неузгодженостей вдасться уникнути. Адже не хотілося б, аби хороший задум було дискредитовано через штучне гальмування чи навпаки — надмірне «проштовхування». Звичайно, ми не можемо залишатися «старовірами», які безнадійно відстають від світу, але, рухаючись до мети, потрібно прораховувати кожен крок.
8 листопада 2018 року в приміщенні Федерації роботодавців України за головування Української федерації роботодавців охорони здоров’я відбулася попередня презентація концепції запровадження електронних лікарняних, яку підготували представники МОЗ. Під час заходу пролунало чимало цікавих пропозицій: щодо створення відповідного реєстру, моніторингу видачі лікарняних медичним закладом (юридичною особою) чи ФОП (фізичною особою), розширення можливостей для прийняття рішення роботодавцем і найманим працівником. Для напрацювання фінальної версії системи електронних лікарняних буде створено окрему робочу групу, до складу якої ввійдуть представники всіх зацікавлених сторін. Головне, аби електронна система була прозорою (хоча це можливо лише до певної міри, адже інформацію про здоров’я пацієнта розголошувати забороняє закон) і зрозумілою для всіх учасників процесу, зокрема для лікарів, які безпосередньо відповідають за видачу документів. Цього можна досягти завдяки копіткій роботі, на яку, звісно, потрібен час. Тож питання остаточної заміни паперових носіїв електронними наразі вважаю відкритим.
Юрій ЗІНЧУК, завідувач амбулаторії сімейної медицини №5 КНП «ЦПМСД №4 Дніпровського району міста Києва»Більше того, вважаю за потрібне максимально скоротити різноманітні форми звітування лікарів, на які вони сьогодні марнують багато часу. Нині говорять: медична статистика не відповідає дійсності, нею не можна послуговуватися для прийняття важливих рішень на найвищому рівні, бо вона представлена в незручній формі на паперових носіях. То навіщо ж ми й досі заповнюємо стоси паперів? Аби утримувати штати тих, хто все це переписує, обробляє і передає на вищі рівні? Тим більше, що в деяких центрах уже повністю перейшли на електронний формат роботи, завдяки чому НСЗУ за бажанням може відслідкувати, скажімо, кількість прийнятих хворих та інші важливі аспекти роботи лікаря. Тож ми вдячні за те, що нас звільняють від писанини в амбулаторних картках. А решта документів так і залишиться для епістолярного жанру?
Іще один аспект. Добре, коли вже у 2019 році первинну ланку огорне «павутина» електронного документообігу, де, як обіцяють, буде представлена «повна медична історія» пацієнта. Однак чи стане це справжнім проривом, якщо до неї не зможуть долучитися інші лікарі, наприклад, вторинного й третинного рівнів?
Наведу приклад з власного досвіду. До мене звернувся пацієнт, молодий чоловік, у якого відкрилася виразка шлунка. Я направив його до «вузького» спеціаліста, котрий на підставі результатів фіброгастроскопічного дослідження встановив факт кровотечі з виразки та спрямував хворого в стаціонар. Однак у приймальному відділенні однієї з міських лікарень переглянули результати дослідження і не госпіталізували хворого, а порадили медикаментозне лікування. При цьому лікар приймального відділення не надав документального висновку щодо доцільності лікування в амбулаторних умовах, тим більше у сімейного лікаря, — хворий отримав на руки звичайний папірець із назвою рекомендованого препарату (без особистого підпису лікаря і навіть без зазначення його прізвища!). От вам і «повна медична історія», яка виявилася нікому не цікавою і не потрібною, хоча декларується як така, що завжди і всюди супроводжує пацієнта, допомагає прийняти правильне рішення і підвищує якість лікування! На щастя, цього разу все закінчилося добре: розгублений пацієнт повернувся до мене. Але при цьому уявіть мій стан, адже лікувати ургентного хворого з кровотечею з виразки шлунка в умовах сімейної амбулаторії — неймовірно висока відповідальність. Такі випадки в практиці сімейного лікаря нечасто трапляються. Я зібрав консиліум, але у моїх колег по центру ПМСД також не виявилося відповідного досвіду. Довелося пригадати роботу в сільській медицині, де лікар часто «майстер на всі руки», принаймні, коли життю хворого щось загрожує, а до «вузьких» спеціалістів ще їхати й їхати.
Однак мова зараз про інше — про електронний документообіг, який наразі «бігатиме» по колу в кращому випадку між сімейними лікарями й аптеками (де стосуватиметься дуже обмеженого сегменту «Доступних ліків»), а за оптимістичного сценарію доходитиме до фахівців поліклінік, якщо ми, сімейні лікарі, спрямовуватимемо туди пацієнтів. Натомість за кордоном сімейний лікар, який дійсно відповідає за життя і здоров’я «свого» пацієнта, тісно співпрацює не лише з фахівцями амбулаторної спеціалізованої ланки, а й має повне право навідатися до хворого в стаціонар після госпіталізації, надати колегам іншого рівня відповідні поради щодо лікування саме цього пацієнта, ознайомити їх з особливостями перебігу хвороб у нього тощо. Тобто там за пацієнтом скрізь «ходять» і кошти, і електронна медична картка, і сам сімейний лікар, до якого дослухаються на всіх рівнях. Та й не дивно, адже він має відповідну кваліфікацію, котру напрацьовує різними методами, але найперше — завдяки накопиченню практичного досвіду. Де вчитися нашим сімейним лікарям, на яких покладено 80% обсягів надання медичної допомоги пацієнту? Раніше вважалося, що фахівець не повинен сидіти лише на амбулаторному прийомі, інакше він втратить кваліфікацію, тому відбувалася «ротація»: кілька місяців лікар працював у поліклініці, кілька — у стаціонарі. Чому б не влаштувати такий «тренінг» для сімейних лікарів (бодай протягом місяця щороку), адже вони повністю «відірвані» від стаціонарної ланки, тому й компетенції їм не вистачає. Те, що «сімейникам» пропонують для підвищення кваліфікації у вигляді безперервної освіти, — теорія, нехай і у сучасному форматі онлайн-курсів. Але у випадках, подібних до того, про який я розповів, інтернет не допоможе.
Дехто може заперечити, мовляв, сімейному лікарю й без того часу бракує. То навіщо ж його марнувати на нікому непотрібні речі? Наприклад, на заповнення безлічі звітних формулярів, на участь у PR-акціях політиків тощо. Бо не встигли ще сімейні лікарі набрати достатню кількість пацієнтів, як від них уже вимагають звіти про диспансерні огляди. Або взагалі залучають «добровольцями» до різних акцій, наприклад, у Києві — до проекту «Лікар у вашому домі». Перепрошую, а сімейний лікар тоді хто, як не той, що «у вашому домі»? Та навіть, коли місцева влада вирішила зробити додатковий жест щедрості й подарувати киянам безкоштовні обстеження, які пропонуються на первинному рівні, це потрібно правильно організувати. Не варто відривати сімейних лікарів від виконання обов’язків, котрі вони взяли на себе по відношенню до пацієнтів, що підписали з ними декларації чи приходять на прийом, бо навантаження й без того велике. На жаль, політики знову вдаються до практики використання лікарів у передвиборчих перегонах. Тобто однією рукою підписуються циркуляри, які начебто мають навести лад на первинці, іншою — у неї вносять хаос. Хто постраждає від такого «роздвоєння» реформ? Звісно, що лікарі й пацієнти.
Савелій ВАРШАВСЬКИЙ, завідувач Мринської сільської амбулаторії ЗПСМ, лікар вищої категорії, Чернігівська областьОднак наразі, маючи «нові» комп’ютери, сумлінно укладаємо декларації з пацієнтами. Проблем із тим, аби набрати необхідну їх кількість, не виникає, бо на кожного лікаря припадає більше пацієнтів, ніж передбачено нормативом. Тільки педіатру їх точно не вистачить.
Усі лікарі навчені працювати з комп’ютером, однак на деяких територіях нашої дільниці немає покриття навіть мобільним зв’язком, тож надіслати пацієнтам смс-повідомлення, необхідне для реєстрації, чи зв’язатися з ними по телефону — справжня проблема. Мешканці деяких сіл телефонують дітям чи родичам, відшукавши на території населеного пункту «опорну точку» мобільного зв’язку десь на пагорбі. Але як лікарю «виманити» туди свого пацієнта? Більше того, у деяких людей похилого віку взагалі немає телефонів, або ж вони не вміють ним користуватися як слід, у крайньому разі вмикають «кнопку» екстреного зв’язку з дітьми (знову ж таки у визначений час діставшись «опорної точки»).
Так само в деяких населених пунктах недоступний інтернет, тож не зрозуміло, як лікарі, котрі там прийматимуть пацієнтів, зможуть працювати в електронній мережі з електронними картками, рецептами, направленнями. Зазвичай у разі нагальної потреби вони користуються мобільними контентами, але такий зв’язок дуже повільний і нестабільний. Усі ми обома руками — «за» електронний документообіг, але це має бути зручно і швидко, без додаткового клопоту.
Ще одне питання: за чиї кошти працюватиме «електронне господарство» медицини на селі. У більшості місцевих громад грошей немає, нам уже давно повідомили, що оплачувати інтернет-зв’язок і комунальні послуги громаді нічим, тож і наші амбулаторії після підписання контрактів з НСЗУ не взяли на баланс бодай для утримання приміщень. Мовляв, ви ж тепер отримуєте кошти за кількість пацієнтів, з них і живіть, сплачуйте за світло й опалення, а громади на це неспроможні. Наразі все оплачує центр ПМСД, якому надійшли кошти від НСЗУ, тож про підвищення зарплат тільки мріємо. Лікарям не обійтися без медсестер і фельдшерів, бо нікому буде виконувати призначення пацієнтам, які мешкають на великій території обслуговування, отже, ділити зароблене доведеться на двох, а то й на трьох осіб. До того ж треба обслуговувати й села, які не ввійшли в жодну із громад і залишилися в районному підпорядкуванні, однак пальним для виїзду до їх мешканців нас ніхто не забезпечує. Тобто, з одного боку, дільничний принцип зруйнували, з іншого — «списати» людей з території неможливо. Чиновникам легко закрити на них очі, а лікарю одразу вкажуть на клятву Гіппократа.
Пацієнти обурюються навіть тоді, коли розповідаєш їм про нові правила обслуговування. Частина мешканців сіл працюють у райцентрах або й далі — за десятки кілометрів, там і уклали декларації, аби не відпрошуватися з роботи, раптом знадобиться медична довідка чи візит до лікаря. Тепер мають клопіт, коли хвороба «прихопить» у позаробочий час: за 40 км до лікаря не поїдеш, і він так само не зможе цього зробити. От і йдуть «чужі» пацієнти то на прийом, то за рецептом, бо звикли, що лікар завжди поруч.
Зараз на території району навіть немає невідкладної медичної допомоги. Раніше цю функцію виконувала швидка, підпорядкована головному лікарю, нині у зв’язку з реформою вона на такі виклики не виїздить. До того ж колись на нашій дільниці, де мешкає 5,5 тис. осіб, була дільнична лікарня, потім її перетворили на паліативне відділення, однак там цілодобово чергували медики, які могли надати невідкладну допомогу. Нині й це відділення закрили, ще більше зменшивши доступність медичної допомоги. Захворів у позаурочний час — гайда до райцентру. На всі пропозиції налагодити систему невідкладної допомоги нам відповідають, що в МОЗ наказали працювати лікарям у режимі 7/24. Однак ані подібні вказівки, ані клятву Гіппократа не прикріпиш до трудового законодавства. Натомість ми не маємо належної матеріально-технічної бази, аби провести пацієнтам необхідні обстеження (навіть елементарні тести) чи заплатити за них лабораторії ЦРЛ, яка вже відмовляється робити їх безкоштовно.
Чи можна сподіватися, що це — труднощі перехідного періоду? Тоді чому про них мовчать, а про обов’язки лікарів говорять на кожному кроці? Чому не приділяють достатньої уваги іншим, не менш важливим проблемам. Наприклад, невже збільшення нормативного навантаження на сільського лікаря в півтора разу поліпшить медичне обслуговування? Адже його працю не можна порівняти з роботою міських колег, які обслуговують десяток компактно розміщених будинків?
Чи не поділяє громадян на перший та другий сорт відсутність невідкладної допомоги в сільській місцевості? І чи ощасливлять наших пацієнтів електронні медична картка та направлення до спеціалістів, якщо вони не отримують найнеобхіднішого? Безперечно, це було б зручно, але з нашою системою на початку однозначно доведеться вести обидві форми — і паперову, й електронну.
