Рівень розвитку відновної медицини в країні — один із показників рівня розвитку суспільства. Саме тому він зазначений серед пріоритетів у програмі «Здоров’я нації-2020». Наприкінці минулого століття в Україні було створено новий напрямок в медицині — «відновна нейрохірургія». Завдяки його розвитку, нейрохірурги сьогодні не просто рятують життя, а й відновлюють втрачені мовлення, слух, чутливість, здатність до руху. Отже повертають людині якісне повноцінне життя. Саме з таким унікальним спеціалістом, засновником цього напрямку, видатним українським нейрохірургом, вченим, академіком Національної академії медичних наук України, доктором медичних наук, професором, заслуженим діячем науки і техніки України, лауреатом Державних премій України в галузі науки і техніки сьогоднішня наша розмова. Тим більше, що і привід є вагомий — 25 років від дня заснування відділу відновної нейрохірургії, який створив і очолює всі ці роки Віталій ЦИМБАЛЮК.
ВЗ Ви є родоначальником цілого напрямку в медицині — відновної хірургії. Як виникла така ідея?
— Замислювався над цією проблемою я вже давно, ще за життя мого вчителя — видатного українського нейрохірурга академіка Андрія Петровича Ромоданова, який є фундатором цілої школи в нейрохірургії.
На його письмовому столі стояв знак із лаконічним закликом «Думай». Андрій Петрович був насправді видатною людиною й окрім таланту нейрохірурга мав виняткові людські якості, тому не міг залишатися байдужим до подальшої долі врятованих ним пацієнтів. Отже, він вважав (і з цим не можливо не погодитися), що думати потрібно не лише про вдосконалення самих операцій, а й про те, як повернути людині можливість залишатися повноцінним членом суспільства. Ми часто розмірковували над тим, що сучасна нейрохірургія, безумовно, досягла чимало у діагностиці та лікуванні онкологічних, судинних, травматичних, запально-дегенеративних уражень центральної нервової системи — на відміну від периферичної, якою тоді майже ніхто з нейрохірургів не займався (окрім поодиноких хірургічних втручань, що проводилися у Жовтневій лікарні). А необхідність звернути увагу на цю проблему виникла давно, адже що таке травма периферичної нервової системи? Це — інвалідність. Тому ми і вирішили створити напрямок, який би допомагав відновлювати таких пацієнтів. І на цій основі покращувати якість їх життя. Тобто ідея така: не тільки прооперувати пацієнта, але й зробити це таким чином, аби мінімізувати наслідки травми, щоб він у подальшому не залишився інвалідом. Як ви знаєте, до цього було два етапи: операція та реабілітація. Отже, наша інновація полягала в тому, щоб проводити ту ж реабілітацію, але більш ефективно — хірургічними методами. Так народився напрямок «Відновна нейрохірургія».
ВЗ Які цілі та завдання перед ним були поставлені?
— Мета відновної нейрохірургії — відновлення порушених чи втрачених функцій нервової системи хірургічним шляхом і поліпшення якості життя хворих невролого-нейрохірургічного профілю.
Головним завданням відновної нейрохірургії як науки є вивчення фундаментальних механізмів відновлення порушених функцій у разі ушкоджень центральної та периферичної нервових систем із метою розробки пато- і саногенетично обґрунтованих методів лікування.
Відновна нейрохірургія, як практична галузь, має на меті розробку нових високоефективних методів хірургічного відновлення втрачених або порушених функцій, удосконалення вже відомих нейрохірургічних втручань, а також залучення методів та технологій з арсеналу інших галузей медицини (насамперед хірургії), що в цілому сприяє зменшенню інвалідизації хворих нейрохірургічного профілю.
Відновна нейрохірургія базується на кількох принципових положеннях. По-перше, це спрямованість заходів на подолання наслідків травм, захворювань і первинних нейрохірургічних (хірургічних) втручань, проведених нейрохірургами, хірургами, ортопедами-травматологами. Адже у відділення відновної нейрохірургії хворі потрапляють після лікування в неврологічних, хірургічних (нейрохірургічних) стаціонарах, як правило, за місцем проживання.
По-друге, для подолання згаданих наслідків проводять хірургічні втручання, що відрізняє методи фахівців у галузі відновної нейрохірургії від методів реабілітологів невролого-нейрохірургічного профілю. Це не означає відмову від медикаментозних та фізіотерапевтичних способів лікування. Вони обов’язково використовуються в подальшому — після нейрохірургічних втручань. Але поєднання всіх цих лікувальних заходів значно поліпшує результати відновних операцій.
Третьою особливістю відновної нейрохірургії є застосування не лише нейрохірургічних, але й реконструктивних операцій з арсеналу ортопедії, спрямованих насамперед на поліпшення рухової функції (міотомії, тенотомії, міопластики, транспозиції м’язів і сухожилків тощо).
ВЗ Якими були ваші перші пацієнти?
— Здебільшого хворі із травмою периферичних нервів, насамперед тому, що за останні роки значно зросла кількість таких ушкоджень, передусім серед осіб молодого працездатного віку (близько 75%), окрім побутових і дорожньо-транспортних збільшився відсоток вогнепальних (особливо у 90-ті роки), множинних та ятрогенних уражень периферичних нервів.
Коли людина ушкоджує периферичний нерв, наше завдання — зшити периферичний і центральний його кінці і потім відновити його функції. Нерв дуже благодатний матеріал, адже має чудові можливості для регенерації — від 1 до 3 мм за добу! Тобто можна навіть прогнозувати, за який час після операції він повністю відновиться.
Ідея, як бачите, дуже проста, але, щоб її здійснити, потрібно було освоїти мікрохірургію, придбати мікроскопи, необхідні інструменти, шовний матеріал тощо. І головне — забезпечити відділення необхідними кваліфікованими кадрами. Я набрав молодих спеціалістів (були й такі, котрі щойно закінчили медичний інститут). Зараз ці люди вже стали професорами. До речі, в моєму відділенні 5 докторів наук. Це — винятковий випадок! Такого ви не знайдете ніде. У кращому випадку, відділення очолює один доктор наук, а в нас — п’ять, і ще двоє пишуть докторські дисертації (звичайно ж, на теми інноваційних технологій в нейрохірургії). Отже, це — унікальна клініка.
ВЗ Цього року відділення відновної нейрохірургії відзначає ювілей, а це добра нагода підвести підсумки. Чого вдалося досягти, над якими проблемами працюєте сьогодні, які плани на майбутнє?
— Відділення відновної нейрохірургії було створено наприкінці 80-х років — саме тоді нейрохірургія, як наука і частина практичної медицини досягла певного рівня, коли рятувати хворих ми вже вміли, а от боротися з наслідками органічних ушкоджень центральної і периферичної нервової системи і повертати пацієнтів із неврологічним дефіцитом до нормального життя треба було ще вчитися. Оскільки можливості медикаментозного та реабілітаційного лікування часто не дають бажаного результату, виникла необхідність у розробці та впровадженні хірургічних методів корекції порушених або втрачених функцій — впровадження нового напрямку в класичній нейрохірургії, про який ми, власне, і говоримо, — відновної нейрохірургії.
Практична реалізація принципів і методик даного напрямку стала можлива завдяки створенню цього відділення як структурно-організаційної форми нового підходу до лікування. По суті, це було перше унікальне практичне і науково-методичне відділення не тільки в Україні, але й у світі, принаймні аналоги таких організаційних структур невідомі.
Клінічна практика — основна діяльність відділення. Але, крім цього, ми постійно удосконалюємо існуючі та впроваджуємо нові методи і підходи до лікування пацієнтів, невід’ємною частиною також є проведення наукових робіт, публікація монографій, підручників, методичних видань.
Із 1988 року на базі відділення працює кафедра нейрохірургії НМУ імені О.О. Богомольця — єдина кафедра нейрохірургії в Україні.
За 25 років зроблено багато. Наші спеціалісти провели більше 13 тисяч нейрохірургічних втручань, видали 55 книг (монографій, підручників, наукових посібників, довідників), опублікували понад 1000 наукових праць. Було запропоновано понад 100 нових методів діагностики і лікування, які захищені авторськими свідоцтвами на винаходи і патентами (в тому числі закордонними). Буквально днями нашу монографію «Спинной мозг: элегия надежды» (автори В.І. Цимбалюк, В.В. Медведєв) було відзначено Премією імені О.О. Богомольця за видатні роботи в галузі медичних наук.
ВЗ Один із напрямків, який ви активно розробляли, — відновлення за допомогою стовбурових клітин. Які його перспективи?
— Давайте почнемо спочатку, який був покладений ще у 70-ті роки. Тоді вчені замислилися над таким питанням: відомо, що нервові клітини не відновлюються, але чи можна якось «сперечатися» з природою з цього приводу? Відомий іспанський нейроанатом і гістолог Сантьяго Рамон-і-Кахаль виявив, що волокна від різних клітин ідуть у безпосередній близькості одна від одної, але не зливаються і мають вільні закінчення. Це відкриття дозволило йому стати головним провідником «нейронної доктрини» — згідно з цією теорією нервова система складається з численних окремих клітин, а не являє собою єдину мережу. Пізніше це відкриття отримало назву «нейронна теорія» — вона була широко визнана й успішно застосовувалася в нейрофізіології. Якщо дуже стисло, то суть у наступному: кожна людина має близько 15 мільярдів нервових клітин. Протягом життя, за нормальних обставин, щодня втрачається від 100 до 1000 клітин, у той час як при травмі ця цифра збільшується в десятки, інколи — в сотні разів! Такі втрати призводять до інвалідності. Але і без травм, просто з віком, через втрату нервових клітин, людину може спіткати, наприклад, хвороба Альцгеймера або інша патологія, яка призводить, приміром, до втрати пам’яті. І яким чином відновлювати ці клітини? Адже шкіра — відновлюється, жир — відновлюється, кров — відновлюється, а мозок — ні. Тоді почали робити пересадки. Спочатку пересаджували дорослі тканини, потім дослідники помітили, що чим молодші тканини, тим краще вони приживаються. Таким чином і вийшли на варіант так званих ембріональних клітин. Перші досліди були зроблені на тваринах. І ми почали використовувати ембріональні фетальні тканини в експерименті. Це була черепно-мозкова травма, травма хребта і спинного мозку, травма периферичних нервів, ішемічні ушкодження головного мозку. Експерименти довели: ембріональні тканини у тварин (особливо у щурів) здатні відновлювати втрачені функції мозку набагато швидше, ніж це відбувалося б без їх участі.
Тобто перспективи в цьому плані величезні. Просто фантастичні! Але їх використання в клінічній практиці суворо обмежувалося — і з юридичних, і, головне, з моральних причин.
Проте, починаючи з 90-х років, з’явилася можливість використовувати власні нейрональні стовбурові клітини, які можна отримувати із жирової тканини, крові, кісткового мозку та навіть хрящової тканини. Хоча найкраще джерело, безумовно, — пуповинна кров.
Отже, в такий спосіб можна вирощувати свої власні клітини і використовувати їх для відновлення. Тому сучасний напрямок не тільки наш, а й усієї медицини — використання власних стовбурових клітин. При цьому не обов’язково робити пункцію стернально, адже їх можна отримати з жиру під час проведення, наприклад, ліпосакції.
Звичайно, це дороговартісні технології, але вони вже працюють, і тільки в одній Україні 7 академічних інститутів займаються стовбуровими клітинами. Найбільших успіхів у клінічному плані з відновлення шкіри у разі опіків продемонстрував Інститут невідкладної і відновної хірургії ім. В.К. Гусака НАМН України (м. Донецьк).
Але нас більше цікавить нервова система, тому потрібно сказати, що, як виявилося, мозок людини має власні стовбурові клітини (про що Рамон-і-Кахаль не міг знати в той час). Вони знаходяться в перивентрикулярній зоні, в нюховій цибулині й у скроневих ділянках мозку (останні, до речі, забезпечують нам пам’ять).
Ми зараз працюємо над тим, щоб навчитися вирощувати їх із власних стовбурових клітин пацієнта, який має травму спинного мозку, й імплантувати в зону ушкодження. На відміну від головного мозку, в якому є власні стовбурові клітини, спинний їх має дуже мало, натомість його ушкодження спричиняють найстрашніші інвалідності.
На сьогодні ми вже запропонували багато методик. В експерименті це були і стовбурові клітини. Зараз використовуємо нейрогелі (нейропротези), що дозволяють, так само як і в разі ушкодження нерва, проростати центральним аксонам у периферичні відділи. І тут дуже ефективно працює електронейростимуляція, яка прискорює процеси регенерації. Також є багато факторів росту нервової тканини, фібробластів. Сьогодні ми на вченій раді затверджували дисертацію зі стимуляції ангіогенезу (відновлення судин), оскільки фактор росту судинного ендотелію — один із ключових аспектів відновного процесу.
ВЗ А які ще перспективні напрямки у вас у пріоритеті?
— Використання електростимуляційних систем при травмі спинного мозку. В цьому напрямку ми не тільки маємо чималий досвід, але й розробили власні системи, наприклад, «НейСі-3М», яка дозволяє здійснювати довготривалу лікувальну стимуляцію.
Нейростимуляція (або нейромодуляція) — це сучасний метод, який наразі досить широко використовується у світі. По суті, це вплив електричним струмом на нервову систему з метою поліпшення або корекції якихось ушкоджених функцій.
Використовують нейростимуляцію і для глибинних структур мозку (за паркінсонізму, наприклад). У нашій же клініці частіше використовують цей метод у разі наслідків травм спинного мозку, периферичних нервів і в разі больових синдромів. За больових синдромів ми, наприклад, робимо операцію, в ході якої звільняємо пошкоджений нерв від рубців (якщо він розрізаний, то зшиваємо його), потім підшиваємо в цю зону електродики електростимулятора. У результаті отримуємо наступний ефект: поки проростає власний нерв, який повинен посилати природний імпульс до м’яза, ми замінюємо цю функцію електростимуляцією. Таким чином, імпульс не тільки сприяє відновленню (проростанню аксонів) нерва, а ще й підтримує у функціональному стані м’язи, щоб вони не атрофувались. До того ж електростимуляція призводить до переривання больового синдрому і в такий спосіб хворому забезпечується знеболення. Але потрібно зауважити, що в разі болю, який триває більше 2-х років, нейростимуляція не може повною мірою гарантувати успішного його усунення.
У світі для цього методу створено немало пристроїв, але ми використовуємо вище згаданий вітчизняний аналог, адже він має свої переваги: відносно доступна ціна (від 8 тис. грн, імпортний — 12-15 тис. євро), він не потребує заміни батарей живлення (що важливо, адже це інвазивна процедура) і має декілька режимів, які прилаштовують до потреб пацієнта.
Складається він із блоку генератора імпульсів (суміщений із пультом управління) з передавальною антеною і приймального пристрою з електродами. Електроди імплантата виготовляються із платини чистоти 999,9.
Ця нейростимуляційна система частково (приймальна антена й електроди) імплантується пацієнту з фіксацією електродів у «проблемній» зоні для тривалої електростимуляції периферичних нервів і сплетень, спинного мозку, ділянок головного мозку, з метою зняття нейропатичного болю, а також для відновлення функцій пошкоджених структур центральної та периферичної нервових систем (нервів, сплетень, спинного мозку).
Стимуляцію починають на другу-третю добу після операції. Лікар підбирає оптимальні параметри і режим стимуляції, навчає пацієнта користуватися ним. За допомогою пульта управління системою пацієнт може регулювати лише частоту й амплітуду імпульсів у встановлених лікарем діапазонах.
За допомогою цього пристрою ми поставили на ноги вже понад 300 пацієнтів!
Розмову вела Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
