«Маршрут» лікарняного — контроль на вході і на виході

Листок непрацездатності — важливий документ, пов’язаний із фінансовими виплатами, тому піддається багатоступеневому контролю. Що потрібно знати лікарю, аби не потрапити під караючий меч інспектора?

Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник НДІ приватного права та підприємництва ім. акад. Ф. Бурчака Національної академії правових наук України

Порядок заповнення, умови видачі та продов­ження листків непрацездатності зат­верджено спільним наказом МОЗ, Мінпраці, Фонду СС з ТВП, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України за погодженням Державного комітету статистики та Федерації профспілок України від 03.11.2004 р. №532/274/136-ос/1406 «Про затвердження зразка, технічного опису листка непрацездатності та Інструкції про порядок заповнення листка непрацездатності» (далі — Інструкція №532). Наказом МОЗ України від 13.11.2001 р.
№455 затверджено Інструкцію про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян (далі — Інструкція №455). Також Наказом МОЗ України від 09.04.2008 р.
№189 затверджено Положення про експертизу тимчасової непрацездатності, а Наказом від 28.10.2011 р. №716 — Положення про Єдиний електронний реєстр листків непрацездатності.

Контролерів багато, лікар один

Правова грамотність лікаря убезпечить його від помилок в оформленні листків непрацездатності та відповідальності за допущені порушення. Адже перевірку ведення такої документації в лікувальних закладах можуть здійснювати як комісії із соціального страхування, створені на підприємствах, так і Фонд СС з ТВП, Фонд соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України, МОЗ України, профспілки та їх об’єднання. Також передбачено здійснення відповідальними особами органів охорони здоров’я контролю за дотриманням чинного законодавства під час організації та проведення експертизи тимчасової непрацездатності.

Комісія із соціального страхування на підприємстві (далі — Комісія) першою розглядає підстави і правильність видачі листків непрацездатності (заповнення всіх необхідних граф документа, наявність виправлень, точність формулювань). Це є її безпосереднім обов’язком згідно з Положенням про комісію (уповноваженого) із загальнообов’язкового державного соціального страхування у зв’язку із тимчасовою втратою працездатності та вит­ратами, зумовленими похованням, затверд­женим постановою правління Фонду від 23.06.2008 р. №25 (далі — Положення №25). Також Комісія має право перевіряти дотримання застрахованими особами режиму, призначеного лікарем на період тимчасової непрацездатності. У ст. 23 Закону №1105 визначено підстави для відмови в наданні допомоги в разі тимчасової непрацездатності, зокрема за умови порушення такого режиму.

Крім того, відповідно до абз. 4 п. 2.1 Положення №25 у разі виникнення обґрунтованих сумнівів щодо дотримання порядку видачі (продовження) листків непрацездатності лікарем Комісія (уповноважений) має право звернутися до робочого органу відділення Фонду СС з ТВП, у якому підприємство перебуває на обліку як страхувальник, і ініціювати відповідну перевірку закладу охорони здоров’я. Також Комісія може брати участь у перевірках організації медичного обслуговування заст­рахованих осіб лікувально-профілактичною установою.

Хто платить, той і рахує

Оскільки оплата лікарняного фінансується за рахунок коштів Фонду СС з ТВП, саме його посадові особи мають право перевіряти обґрунтованість видачі та продовження цього документа лікарем (відповідно до ч. 1 ст. 4 Закону №1105). Повноваження Фонду СС з ТВП описані в Інструкції про порядок проведення перевірок страхувальників по коштах Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, прийняття рішень за їх результатами та процедуру оскарження, затвердженій постановою правління Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності від 22.12.2010 р. №29.

Серед основних завдань та функцій Фонду СС з ТВП Законом №1105 (ст. 9, 10) визначено не лише здійснення перевірки обґрунтованості видачі та продовження листків непрацездатності застрахованим особам, а й контроль за використанням коштів Фонду СС з ТВП, веденням обліку та звітності щодо їх надходження та використання, застосування в установленому законодавством порядку фінансових санкцій і накладання адміністративних штрафів.

За результатами такої перевірки складається акт у двох примірниках (один — для Фонду СС з ТВП, другий — для страхувальника) із зазначенням наявності (відсутності) порушень, відповідно до якого приймається певне рішення та застосовуються санкції (п. 5 постанови №30 та п. 3 і 4 Інструкції №29).

За матеріалами акта перевірки керівники органів Фонду СС з ТВП, яким надано право застосовувати фінансові санкції, прий­мають Рішення про повернення страхових коштів та застосування фінансових санкцій до страхувальника, з урахуванням заперечень останнього. Це має відбутися протягом 20 календарних днів з дня підписання акту (ст. 22, 28 та 30 Закону України №2240). У Рішенні вказують суми страхових коштів, що підлягають поверненню органу Фонду СС з ТВП, суми фінансових санкцій, які страхувальник має перерахувати до цього фонду та відобразити у звіті на його адресу.

Усе це стосується перевірки підприємств-страхувальників та накладення на них стягнень, які ініціює Фонд СС з ТВП. Однак зазвичай підприємства відповідно до таких рішень самі ініціюють перевірки лікувальних закладів (на предмет порушення порядку ведення первинної документації) або одразу звертаються до суду із позовом на них щодо стягнення сум за видачу незаконних лікарняних.

Фонд СС з ТВП уповноважений контро­лювати і заклади охорони здоров’я. Цим зай­маються спеціальні відділи експертизи тимчасової непрацездатності та якості медичних послуг, завданням яких є перевірка з питань експертизи тимчасової непрацездатності, обґ­рунтованості видачі лікарняних, їх тривалості, виписування застрахованих осіб до роботи, направлення на МСЕК. Вони ж мають право порушити питання щодо відшкодування зак­ладами охорони здоров’я (лікарями) шкоди, заподіяної Фонду СС з ТВП порушеннями порядку видачі (продовження) листків непрацездатності, відбору і направлення застрахованих осіб на санаторно-курортне лікування, а також за неналежну якість послуг із санаторно-курортного та відновного лікування.

Працівники зазначених відділів беруть безпосередню участь у засіданнях відбіркових комісій лікувально-профілактичних закладів з обґрунтованості направлення хворих у реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів України, аналізують своєчасність направлення хворих на МСЕК та беруть участь у роботі комісій. У разі пот­реби вони розглядають спірні питання про призначення групи інвалідності застрахованим особам. Обласні відділення Фонду СС з ТВП спільно з управліннями охорони здоров’я ОДА проводять відповідні заходи з територіальними лікувально-профілактичними закладами, зок­рема контролюють обґрунтованість продовження лікарняних після 5 календарних днів і дотримання призначеного лікарем режиму застрахованими особами, які перебувають на амбулаторному чи стаціонарному лікуванні. При цьому також обов’язково складається акт перевірки, у якому вказується вид порушення режиму кожним хворим.

Робота над помилками

Під час таких перевірок проводять експертну оцінку листків непрацездатності на предмет виявлення порушень порядку їх заповнення та необґрунтованості видачі або продовження. Критерії оцінки, які при цьому використовують, прописані у вже згаданих правових актах. Утім, їх можна згрупувати за окремими напрямками:

• організація і стан експертизи тимчасової непрацездатності в лікувально-профілактичних установах, діяльність у цьому напрямку клініко-експертних комісій та осіб, які займаються приватною медичною практикою;
• підтвердження випадку тимчасової непрацездатності записом, що обґрунтовує тимчасове звільнення від роботи;
• відповідність порядку організації експертизи тимчасової непрацездатності чинним нормативно-правовим актам;
• дотримання встановлених правил видачі, продовження, оформлення, обліку і зберігання листків непрацездатності.

За підсумками перевірок оформляють довідки (у трьох примірниках) із зазначенням виявлених недоліків (конкретні приклади), відхилень від встановленого порядку видачі документів, рекомендацій із їх усунення, вис­новків і пропозицій щодо поліпшення роботи. Такі довідки направляють до виконавчого органу Фонду СС з ТВП та територіальних органів управління охороною здоров’я.

Коли під час перевірки виявиться, що частина листків непрацездатності видана (продовжена) необґрунтовано, до лікувально-профілактичних закладів надішлють вимоги на відшкодування витрачених коштів. На веб-сайтах регіональних відділень Фонду СС з ТВП регулярно публікують офіційні звіти про здійснені перевірки, претензії, подані до закладів охорони здоров’я, та відшкодовані грошові суми. Зазвичай близько 8% перевірених листків непрацездатності визнають оформленими з порушеннями нормативних вимог Інструкцій №532 і №455, близько 3% — виданими або продовженими необґрунтовано. Суми матеріального забезпечення, видані за необґрунтованими лікарняними, повертаються до Фонду СС з ТВП. Лікувальні заклади та лікарів-порушників притягують до відповідальності.

Чого вимагає МОЗ?

До перевірки рідного Міністерства також потрібно підготуватися належним чином. Спеціалісти МОЗ контролюють дотримання правил ведення медичної документації, а також стандартів і протоколів надання медичної допомоги, які прописані у відповідних нормативних актах, зокрема у наказах відомства. Це стосується оформлення первинної документації, відображення всієї динаміки захворювання, результатів необхідних обстежень тощо.

Тож лікар має приділити особливу увагу етапам належного ведення пацієнта, які можуть стати об’єктом перевірки:

• наявність первинної медичної документації та відображення в картці амбулаторного хворого всіх обов’язкових елементів: страхового анамнезу за останні 12 місяців; скарг пацієнта, даних об’єктивного огляду, їх відповідності встановленому діагнозу за МКХ-10, визначення функціонального стану, що обумовлює факт тимчасової непрацездатності з урахуванням професії та посади; плану обстеження та лікування (відповідно до стандартів і протоколів надання медичної допомоги), призначеного режиму лікування; номера документа, що засвідчує тимчасову непрацездатність, терміну продовження листка непрацездатності, дату наступного візиту хворого та його направлення на лікарсько-консультативну комісію;
• відображення результатів чергових оглядів і динаміки захворювання, результатів обстежень та призначення додаткових (з урахуванням стандартів медичних технологій лікувально-діагностичного процесу та протоколів надання медичної допомоги за спеціальностями), вибір та обґрунтування корекції лікування, визначення терміну тимчасової непрацездатності та його продовження із зазначенням номера документа, що засвідчує її тимчасовість; дати, з якої і до якої він продовжується, та дати наступного огляду; даних клінічного огляду пацієнта, що є підставою для закриття листка тимчасової непрацездатності, із зазначенням дати, з якої він має стати до роботи; позначки про контроль лікарем дотримання пацієнтом призначеного режиму обстеження та лікування;
• наявність обґрунтованих висновків лікарсько-консультативної комісії (ЛКК) із зазначенням дати, номера протоколу засідання та підписами членів і Голови ЛКК; позначки завідувача відділення, заступника головного лікаря з експертизи тимчасової непрацездатності щодо проведення наступного контролю.

Чи буде все по-новому?

Нині розробляється проект нового Наказу МОЗ України «Про затвердження Порядку здійснення контролю за правильністю видачі листків непрацездатності», який присвячено механізму перевірки закладів охорони здоров’я з боку органів та службових осіб Міністерства. Його мета — відпрацювати всі елементи виявлення та профілактики порушень і зловживань під час видачі лікарняних, а також створення єдиного підходу до здійс­нення контролю в цьому напрямку.

Згідно з проектом його проводитимуть (у межах своїх повноважень) МОЗ України, органи охорони здоров’я, у сфері управління яких перебувають лікувальні заклади; виконавчі дирекції Фонду СС з ТВП — шляхом планових і позапланових перевірок.

Що вони перевірятимуть?

• Наявність наказів (про призначення відповідальної особи за організацію ЕТН, відповідальних осіб за одержання, облік, збереження, виписування та використання бланків листків непрацездатності, створення комісії зі знищення корінців та зіпсованих бланків листків непрацездатності, створення, склад і режим роботи лікарсько-консультативної комісії).
• Дотримання вимог ведення медичної облікової документації, а також порядку заповнен­ня листків непрацездатності, затверд­жених відповідними наказами МОЗ України.
• Дотримання порядку видачі та закриття листків непрацездатності — відповідність скарг, наявність даних анамнезу (страхового, анамнезу хвороби, при травмах і отруєннях — дата, час, місце, обставини, механізм і характер травми), даних об’єктивного огляду хворого, обґрунтування наявності або відсутності у пацієнта ознак тимчасової непрацездатності згідно із записами лікаря в медичній обліковій документації.
• Відповідність порядку продовження листків непрацездатності (своєчасність огляду завідувачем відділення (службою), ЛКК, направлення на медико-соціальну експертну комісію (МСЕК), термінів видачі листків непрацездатності в облікових медичних документах та в журналі реєстрації листків непрацездатності, журналі протоколів ЛКК.
• Наявність у виписці із медичної картки амбулаторного (стаціонарного) хворого лікувальних, трудових рекомендацій, даних про номер листка непрацездатності та терміни тимчасової непрацездатності.
• Обґрунтованість відбору на лікування у санаторно-курортних закладах, реабілітаційних центрах та реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних і спеціалізованих лікувальних закладів.
• Обґрунтованість продовження лікування та правильність оформлення відповідних медичних документів після надання рекомендацій МСЕК щодо продовження листка непрацездатності.

Безперечно, Наказ не є юридично зо­бов’язуючим документом, однак він дає певні підказки лікарям і лікувальним закладам, як підготуватися до перевірок. Дотримання описаних вимог і критеріїв полегшить роботу із документами й убезпечить лікаря від зайвих неприємностей.

Кому перепадає на горіхи?

Пунктом 8.5 Інструкції №455 передбачено, що в разі виявлення порушень правил видачі, зберігання, обліку документів, які засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, а також незадовільного стану експертизи тимчасової непрацездатності лікувально-профілактичний заклад може бути позбавлений права видавати такі документи.

Оскільки подібні порушення пов’язані з необґрунтованими фінансовими витратами Фонду СС з ТВП, то природно, що саме він ініціює компенсацію завданих збитків, а також покарання винних. На першому етапі спору (у разі доведення порушень, що спричинили неправомірні витрати кошів), Фонд СС з ТВП направляє до медичного закладу лист з вимогами про відшкодування збитків за необґрунтовано видані листки непрацездатності. У разі невиконання вимог закладом (як це часто і трапляється) справа вирішується у суді. Відділення Фонду СС з ТВП звертається до господарського суду із позовом до лікарні про стягнення штрафів. В обґрунтуванні позовних вимог позивач вказує на те, що в результаті неналежного виконання працівником лікарні своїх обов’язків застрахованій особі безпід­с­тавно виплачено допомогу з тимчасової непрацездатності за рахунок кош­тів вказаного Фонду. У разі встановлення факту цивільного правопорушення суд зобов’язує відповідача відшкодувати позовну суму. Згідно з ч. 1 ст. 1172 Цивільного кодексу України це має зробити медичний заклад, де працює лікар, який припустився помилки в оформленні лікарняного. Також відповідно до ст. 49 Господарського процесуального кодексу України на відповідача покладаються судові витрати.

Сам лікар також може понести і матеріальну, і дисциплінарну відповідальність безпосередньо перед роботодавцем (це регулюються нормами КЗпП, посадовими інструкціями, корпоративними правилами закладу). Наприклад, роботодавець може розраховувати на компенсацію за шкоду, завдану працівниками під час виконання службових обов’язків (у цьому разі — неправомірна видача чи неправильне оформлення лікарняного пацієнту). Адже за наявності вини працівника медичний заклад має право зворотної вимоги (ст. 1191 ЦКУ). Отож, лікар може добровільно покрити суму виплаченого закладом відшкодування, доки роботодавець не стягнув її із його зарплати через суд.

Дисциплінарне стягнення (ст. 147 КзпП) накладається на лікаря у вигляді догани або звільнення за дії чи бездіяльність, пов’язані із порушеннями правил видачі та оформлення листків непрацездатності, довідок про тимчасову непрацездатність та висновків ЛКК; правил обліку та зберігання бланків листків непрацездатності і довідок чи їх втратою; порядку направлення на ЛКК та МСЕК; правил ведення первинної медичної облікової документації, у якій відображують рішення з експертизи тимчасової непрацездатності. Внутрішніми правилами закладу можуть бути передбачені додаткові дисциплінарні стягнення: позбавлення преміальних чи інших заохочувальних виплат або благ.

Довідка «липова» — злочин справжній

Притягнення лікаря до кримінальної відповідальності можливе у випадках підроблення документів; зловживання владою або службовим становищем чи їх перевищення, халатності — невиконання або невідповідного виконання посадовою особою своїх обов’язків; одержання хабара; посадової підробки; отримання незаконної винагороди. За ст. 358 ККУ підроблення документів, печаток, штампів і бланків, збут чи використання підроблених документів, печаток, штампів караються штрафом до 1000 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, арештом на термін до 6 місяців або обмеженням волі на термін до 2 років. Використання завідомо підробленого документа карається штрафом до 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, арештом на термін до 6 місяців або обмеженням волі на строк до 2 років.

Під підробленням документа потрібно розуміти як виготовлення «липового» лікарняного чи довідки, так і часткову фальсифікацію їх змісту (внесення у справжній документ недостовірних даних).

Крім того, за неправомірне продовження листка непрацездатності лікарі несуть відповідальність як за вчинення злочину, передбаченого ч. 1 ст. 368 Кримінального кодексу України «Прийняття пропозиції, обіцянки або одержання неправомірної вигоди службовою особою»: покарання у вигляді штрафу від 1 до 1, 5 тис. неоподатковуваних мінімумів доходів громадян, позбавлення волі на термін від 2 до 4 років з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на термін до 3 років.