Лімфаденопатія: від синдрому до діагнозу

У практиці лікарів різних спеціальностей нерідко зустрічаються клінічні ситуації, при яких виявляється збільшення периферійних лімфовузлів (ЛВ). Збільшення розмірів ЛВ, що позначається терміном «лімфаденопатія» (ЛДП), є одним із симптомів цілого ряду захворювань, різних за своєю причиною, клінічними проявами, прогнозами, методами діагностики та лікування. У зв’язку з цим у діагностичному процесі беруть участь лікарі різних спеціальностей — інфекціоністи, онкологи, гематологи, морфологи тощо. Успішне вирішення диференційно-діагностичної проблеми багато в чому залежить від конструктивної взаємодії цих фахівців та їх обізнаності щодо захворювань, які виявляються збільшенням ЛВ.

Захворювання та патологічні процеси, що супроводжуються збільшенням периферійних лімфовузлів

Основними патологічними процесами, які спричиняють збільшення ЛВ, є інфекції, пухлинні ураження (первинні або метастатичні), імунопроліферативні та дисметаболічні процеси. Лімфаденопатія інфекційного походження можуть бути зумовлені безпосереднім інфекційним ураженням ЛВ із впровадженням інфекційного агента гематогенним чи лімфогенним шляхом у тканину (туберкульоз, актиномікоз, гнійні лімфаденіти, вірусні інфекції) або реактивним запаленням у відповідь на інфекційне вогнище у відповідній зоні (пахвовий лімфаденіт при панариції чи генітальній інфекції, підщелепний лімфаденіт при ротоглотковій інфекції тощо). При одній і тій же інфекції ЛДП може носити як інфекційний, так і реактивний характер. Пухлинне ураження ЛВ буває первинним (лімфопроліферативні пухлини) або вторинним — при лейкозі або раку (метастатичний процес). Пухлинні ЛДП становлять близько 70% усіх звернень хворих у спеціалізовані відділення з приводу збільшення ЛВ.

Коли збільшення ЛВ не пов’язане ні з інфекцією, ні з пухлинним процесом, говорять про імунопроліферативну ЛДП. При цьому в ЛВ відбувається проліферація імунокомпетентних клітин або гранульоматозне запалення внаслідок різних порушень у системі клітинного, гуморального і неспецифічного імунітету. Дисметаболічні ЛДП зумовлені проліферацією фагоцитувальних мононуклеарів у ЛВ або відкладенням амілоїду при відповідних захворюваннях.

Основна проблема диференціальної діагностики при лімфаденопатії полягає, перш за все, у подібності клінічної картини пухлинних і непухлинних ЛДП. Лімфаденіти й реактивні гіперплазії ЛВ є важливою складовою синдрому ЛДП. За даними дослідження, проведеного в Гематологічному науковому центрі Міністерства охорони здоров’я Росії, непухлинні ЛДП складають 30% причин первинних звернень до гематолога з приводу збільшених ЛВ. Нозологічний діагноз встановлюється лише в 50% випадків у хворих на непухлинні ЛДП.

I етап діагностичного пошуку — виявлення і диференціація

На даному етапі діагностичного пошуку слід відпрацювати навички та вміння виявляти збільшені ЛВ. При цьому важливим є вміння відрізняти збільшений ЛВ від нелімфоїдних утворень різної локалізації. До таких утворень, що являють труднощі для диференціальної діаг­ностики, відносяться кісти шиї, фіброми, ліпоми, додаткові частки молочної залози, вузли щитоподібної залози, гідраденіт, збільшення привушних слинних залоз і нелімфоїдні вузлові утворення (панікуліт Вебера-Крісчена та ін.).

До речі, нелімфоїдні об’ємні утворення в шийній і пахвовій ділянках зустрічаються майже в 5% випадків збільшення ЛВ.

II етап діагностичного пошуку — локалізація

Після верифікації виявленого утворення, що спричинило збільшення ЛВ, необхідно з’ясувати локалізацію й оцінити поширеність ЛДП — це може мати значення для визначення напрямку подальшого діагностичного пошуку. Так, задньошийні ЛВ зазвичай збільшуються при інфекціях волосяної частини голови, токсоплазмозі, в той час як збільшення передніх (привушних) ЛВ може пояснюватися інфекцію повік і кон’юнктивної оболонки. Часто місцеве збільшення шийних ЛВ є наслідком інфекцій верхніх дихальних шляхів, носоглотки, інфекційного мононуклеозу, однак при цьому необхідно також виключати як лімфопроліферативні пухлини (лімфогранулематоз), так і метастази в ЛВ пухлин різної локалізації (голова і шия, легені, молочна і щитоподібна залози). У той же час збільшення надключичних ЛВ практично ніколи не буває реактивним, а частіше пов’язане з лімфопроліферативними пухлинами (лімфогранулематоз) та метастатичним пухлинним процесом (пухлини шлунка, яєчників, легень, молочних залоз). Разом із поширеністю ЛДП необ­хідно оцінити розміри і консистенцію ЛВ. Це не є визначальними ознаками, однак може слугувати обґрунтуванням при висуненні попередньої діаг­ностичної гіпотези (підозра на пухлинний процес при наявності щільного ЛВ розміром більше 1 см, болючість при запаленні тощо).

III етап діагностичного пошуку — виявлення додаткових ознак

Важливо також врахувати наявність у хворого додаткових клінічних ознак, які виявляються при первинному огляді та проведенні рутинного лабораторно-інструментального дослідження. Одним з орієнтирів, що визначають напрямок діагностичного пошуку, може бути вік пацієнтів, оскільки ряд захворювань, які виявляються ЛДП, мають певну «вікову прихильність», наприклад: інфекційний мононуклеоз частіше зустрічається в дитячому і юнацькому віці, а хронічний лімфолейкоз — у літньому і старечому віці. Анамнестичні відомості (травма кінцівок, оперативні втручання, наявність імплантату, контакт із деякими хворими тощо) також дозволяють звузити коло діагностичного пошуку, а в ряді випадків навіть набувають вирішального значення. Варто провести ретельне клінічне обстеження пацієнта з ЛДП з метою виявлення різних додаткових симптомів, серед яких діагностично найважливішими є ураження шкіри і слизових оболонок (макульозно-папульозні висипання, геморагії, подряпини, укуси, виразки тощо); збільшення печінки; спленомегалія; суглобовий синдром; лихоманка; респіраторна симптоматика; зміни з боку ЛОР-органів; урогенітальні симптоми. Збільшення селезінки у хворого з ЛДП може вказувати на вірусні інфекції (інфекційний мононуклеоз), гострий та хронічний лімфолейкоз, системні захворювання (системний червоний вовчак (СЧВ), хвороба Стілла у дорослих). Суглобовий синдром частіше асоціюється із системними захворюваннями (ревматоїдний артрит, СЧВ, хвороба Стілла).

IV етап діагностичного пошуку — дослідження периферійної крові

Серед рутинних лабораторних методів диференційної діагностики з лімфаденопатії обов’язковим є дослід­ження показників периферійної крові: при трактуванні виявлених змін необхідно враховувати їх неоднакову специфічність. Так, стійкий абсолютний лімфоцитоз із наявністю клітин Гумпрехта є патогномонічною лабораторною ознакою хронічного лімфолейкозу, а наявність бластних клітин у крові може свідчити або про лімфобластний лейкоз, або про лейкемізацію лімфом. Такі ознаки, як нейтрофільний лейкоцитоз, лейкопенія (нейтропенія), тромбоцитопенія не є специфічними, оскільки можуть зустрічатися при ширшому колі захворювань, що супроводжуються ЛДП. Разом із загальним аналізом периферійної крові при первинному зверненні хворого з ЛДП обов’язковими дослідженнями є: рентгенологічне дослідження грудної клітки, УЗД органів черевної порожнини, імуно-серологічні дослідження (сифіліс, ВІЛ-інфекція, гепатит В і С). Методи цитологічної та гістологічної діагностики в гострій фазі захворювання малоінформативні через труднощі трактування морфологічної картини на тлі реактивної гіперплазії лімфоїдної тканини. Для остаточної верифікації природи ЛДП необхідна оцінка динаміки локального запалення і регіонарної ЛДП на тлі терапії (антибіотики, хірургічне лікування) або спонтанного зворотного розвитку. У випадках, якщо зберігається збільшення ЛВ, незважаючи на регресію місцевого запального процесу, особливо за наявності ЛВ щільної консистенції, показана біопсія ЛВ для гістологічного дослідження.

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»