Після 1 квітня в Україні – парад медичних новин. Що не день, то потрясіння – десь на межі закриття опинилася лікарня, десь зменшилися зарплати у медичних працівників. Лікарям-інтернам це «не загрожує» – про те, що їм потрібно платити зарплату, взагалі забули. У новостворених підприємствах їм також не раді – зайві витрати і клопоти. Ще хтось вірить у те, що після таких «тестів на виживання» молоді лікарі залишатимуться в Україні?
Про те, як «перезавантажити» інтернатуру і коли чекати на резидентуру – наша розмова з ректором НМАПО імені П.Л. Шупика, академіком НАМН України, професором Юрієм ВОРОНЕНКОМ.
ВЗ Чому так сталося, що інтерни можуть залишитися без заробітної плати? Хто має її виплачувати?
Юрій ВОРОНЕНКО, ректор НМАПО імені П.Л. Шупика, академік НАМН України, професор– Я вважаю, що згадана проблема з виплатами – виключно організаційна. При плануванні Державного бюджету на 2020 рік, мабуть, просто забули про зарплату інтернів другого та третього років навчання – відповідні кошти не передбачили ні у субвенціях регіонам, ні в місцевих бюджетах. Хоча згідно з чинними нормативними актами вони мають отримувати зарплату в закладах охорони здоров’я. Натомість передбачалося, що зарплату інтернам нового набору під час їх перебування на посадах лікарів-інтернів на базах стажування платитимуть вже заклади вищої освіти. Академія ще не отримувала від МОЗ коштів на ці потреби. Однак ми порахували: аби щомісяця перераховувати заробітну плату нашим інтернам, які перебувають на базах стажування (а це сотні закладів охорони здоров’я по всій країні), необхідно мінімум удвічі збільшити чисельність штату бухгалтерії академії. Та й взагалі незрозуміло, якими ресурсами заклад освіти контролюватиме процес навчання й табелювання інтернів у віддалених лікарнях, за який відповідають департаменти охорони здоров’я облдержадміністрацій?
Тож зарплату інтерну мусить платити роботодавець, тобто база стажування, куди згідно з чинним положенням про інтернатуру, зараховується випускник медичного університету на посаду лікаря-інтерна (згідно з наказом керівника закладу). Також я вважаю, що кошти на оплату праці інтернів мають бути виділені з Держбюджету, за окремою бюджетною програмою, і передані в регіони з метою цільового використання.
ВЗ Як ви ставитеся до реформаторської ідеї скоротити терміни навчання в інтернатурі за деякими спеціальностями, в тому числі й очної її складової?
– Терміни навчання в інтернатурі за кожною спеціалізацією мають бути такими, аби лікар не відчував себе юридично і психологічно недосконалим у сучасному світі й зміг би якісно виконувати свої професійні обов’язки. А також аби системи охорони здоров’я розвинених країн не вважали його недонавченим і визнавали його сертифікат спеціаліста.
Нині тривалість навчання в інтернатурі в Україні значно коротша, ніж у країнах Європи чи США. До того ж у нас немає резидентури, хоча з 2014 року в Законі України «Про вищу освіту» така форма навчання лікарів передбачена. Тому ще більше скорочувати терміни навчання в інтернатурі зовсім недоцільно. Особливо це стосується очної її складової. А саме таку «новацію» ініціювало керівництво МОЗ за попередньої влади. При цьому ініціатори згаданих змін не врахували: очна інтернатура може бути нетривалою лише тоді, коли заочна проходить в університетській клініці чи на клінічній базі кафедри, де інтерн вдень і вночі має можливість комунікувати з професійними педагогами, клініцистами.
Коли ж заочна інтернатура відбувається у якійсь лікарні, яка на сьогодні взагалі не є закладом охорони здоров’я, а перетворилася на підприємство (тож визнаймо відверто, інтерн там нікому не потрібен, бо «заважає» заробляти гроші у НСЗУ), тоді потрібно мати достатньо часу для очного циклу на кафедрі, для дійсно клінічного навчання, підготовки хоча б до ліцензійного іспиту «Крок-3».
ВЗ Чи врятують від дефіциту практичного навчання симуляційні технології?
– Симуляційні технології, яких, до речі, ще немає у вітчизняних закладах освіти у достатньому діапазоні, все одно не забезпечать набуття усіх лікарських компетенцій. Не станеться цього і в далекому майбутньому. В усьому світі інтерни навчаються на базі лікарень, під керівництвом досвідчених фахівців, виконують необхідні маніпуляції, ведуть хворих, породіль, інших пацієнтів, вчаться швидко приймати рішення, комунікувати у колективі, з пацієнтами та їх родичами тощо. Відтак у нашій державі необхідно легітимізувати процес клінічного навчання.
Для цього ми пропонуємо терміново внести доповнення до Законів України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» та «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення», а також до постанови Кабінету Міністрів України від 25.04.18 №411 «Деякі питання електронної системи охорони здоров’я», які б забезпечили право лікарів-інтернів надавати медичну допомогу. А заодно й науково-педагогічних працівників клінічних кафедр та аспірантів, про яких колишні реформатори забули. Відповідні пропозиції від ректорів вищих медичних закладів освіти нещодавно подані до МОЗ. Без змін чинного законодавства та підзаконних нормативних актів проблему не вирішити. Адже ще не скоро всі медичні виші та заклади медичної післядипломної освіти в Україні матимуть власні потужні багатопрофільні університетські клініки, де здебільшого навчатимуться інтерни й резиденти.
ВЗ Наскільки досконалим є механізм відбору баз для інтернатури та конкурсного зарахування інтернів? Яких змін чекати в цьому напрямку?
– На сьогодні озвучено різні пропозиції щодо змін цього механізму. Але єдиного проєкту для обговорення ще не опубліковано. Не затверджені наказом МОЗ і нові вимоги до баз стажування інтернів. Тому поки що діють старі нормативні акти, за якими всі працюють. Хоча питання, як має відбуватися відбір баз стажування в нових умовах – одне із кардинальних для інтернатури вже сьогодні і тим більше на завтра. Воно має два аспекти. Перший – які саме бази стажування будуть визначені для навчання інтернів з кожної спеціалізації в усіх областях та місті Києві? Тобто йдеться про їх вичерпний перелік, котрий має затверджувати МОЗ – за поданнями департаментів охорони здоров’я облдержадміністрацій. Але це має відбутися лише після того, як МОЗ офіційно затвердить необхідні ресурсні вимоги до потенційних баз стажування інтернів з тих чи інших спеціалізацій. Я вважаю, що розробити такі вимоги не складно, достатньо опрацювати чинні (в редакції 1999 року) і затвердити на засіданні Координаційної ради МОЗ з післядипломної освіти. Отримавши нові вимоги, обласні департаменти нададуть свої пропозиції МОЗ до загальнодержавного переліку баз інтернатури. При цьому потрібно обов’язково зазначити максимально можливі обсяги щорічного прийому інтернів на посади за кожною окремою спеціалізацією. Це необхідно для планування оплати праці інтернів та прозорого конкурсу їх зарахування на посади.
Другий аспект – яку із затверджених баз і як саме обиратиме інтерн? У США та країнах ЄС бази інтернатури (резидентури) щороку оголошують відкриті конкурси на затверджені місця за кожною спеціалізацією з гарантованою зарплатою. Активну участь у визначенні необхідної чисельності місць за кожною спеціалізацією інтернатури на рівні країни й кожного регіону беруть профільні лікарські асоціації та їхні регіональні осередки. Чому б Україні не запозичити такий досвід?
За окремими, як правило, престижними спеціалізаціями, а також за замовленнями недержавних закладів охорони здоров’я чи інших відомств може бути оголошений окремий прийом на навчання в інтернатурі на базах стажування – за кошти фізичних та юридичних осіб. Однак цей набір так само має бути лімітований, аби уникнути надмірного тиску на ринок праці.
Після того як випускник медичного вишу пройде конкурс на обрану ним базу стажування за певною спеціалізацією і його зарахують на посаду лікаря-інтерна, він звертається до закладу вищої медичної освіти (знову ж таки за власним вибором) – для зарахування на очну частину інтернатури, де знову проходить конкурс. Адже кожна профільна кафедра має певні ресурсні можливості щодо кількості інтернів на очному циклі навчання.
Для вступу в резидентуру конкурси повинні оголошувати не бази стажування, а заклади та факультети вищої медичної освіти, а також заклади післядипломної освіти.
ВЗ Які ще питання якості освіти в інтернатурі потребують вирішення?
– Назву найактуальніші. Передусім маємо вирішити , як планувати підготовку необхідної кількості лікарів за кожною спеціальністю на перспективу, які спеціалізації залишити в оновленій інтернатурі, а які «перейдуть» у резидентуру чи на цикли спеціалізації. А також чи всі спеціальності додипломного рівня (на разі в освітній галузі знань 22 «Охорона здоров’я» їх аж дев’ять) отримають спеціалізації в інтернатурі. Залишаються питання й щодо того, як і коли проводити конкурсний відбір на навчання в інтернатуру та резидентуру, якою має бути тривалість навчання інтерна на клінічній кафедрі й на базі практичного стажування, як забезпечити мобільність навчання в глобальному освітньому просторі. Не менш важливо визначитися щодо джерела фінансування інтернатури й того, де і як інтерни повинні отримувати заробітну плату. В умовах автономізації закладів потрібно знайти механізм забезпечення доступу інтерна до хворого на некомерційному підприємстві охорони здоров’я, яке буде базою стажування. Маємо вирішити й те, коли, нарешті, впроваджувати реформовану інтернатуру і резидентуру?
Під час професійної дискусії на майданчику вже забутої Координаційної ради з питань післядипломної освіти при МОЗ варто знайти ту «золоту» середину і досягти балансу між світовими стандартами змісту й тривалості інтернатури та резидентури і новими вітчизняними нормативами. Зрозуміло, що останні обумовлені фінансовими можливостями і локальними особливостями організації медичної допомоги. Поки що такої глибокої професійної дискусії не відбулося.
ВЗ Ви завжди відстоювали запровадження резидентури в Україні. Чи наблизилася така перспектива, як вона реалізуватиметься і чи не містить певних ризиків?
– Я вважаю, що така перспектива об’єктивно випливає з діалектики розвитку медичної освіти в Україні. Хочемо ми того, чи ні, але з року в рік поступово наближаємося до стандартів освіти розвинених країн. Інакше нас очікуватиме гуманітарна і соціальна ізоляція.
Інтернатура – це форма підготовки лікарів за базовими, найбільш поширеними спеціалізаціями (у світі їх 16-20, а не 34, як зараз в Україні), за якими у кожній країні працює до 80% усіх лікарів. Резидентура ж передбачає підготовку за так званими «вузькими» високотехнологічними лікарськими спеціалізаціями (кардіологія, пульмонологія, фтизіатрія, гастроентерологія, кардіохірургія, судинна хірургія, трансплантологія, нейрохірургія, ультразвукова діагностика тощо). Їх десятки, але загальна чисельність лікарів,які працюють за ними на світовому ринку праці, в цілому невелика – до 20%. Відповідно до такої потреби, у резидентурі країни орієнтовно може навчатися лише до 20% випускників інтернатури. Решта працюватимуть за базовими спеціальностями впродовж життя.
Існує ще й третя група – малочисельні вузькоспеціалізовані спеціалізації (наприклад, суднова чи авіаційна медицина, професійна патологія, алергологія, дитяча ендокринологія, ортодонтія та інші), для набуття яких після інтернатури чи резидентури достатньо пройти окремі недовготривалі курси спеціалізації. На Заході таку форму підготовки називають fellowship.
Проміжне місце посідають декілька спеціалізацій, похідних від додипломної спеціальності 222 «Медицина» (травматологія і ортопедія, неврологія, офтальмологія, оториноларингологія та деякі інші). У різних країнах напрацьовано різні підходи щодо їх віднесення до базових чи «вузьких». Найчастіше таких фахівців все-таки готують в резидентурі (після базової, терапевтичної чи хірургічної підготовки за профілем). В Україні питання щодо їх підготовки в інтернатурі чи резидентурі можна вирішити шляхом консенсусної згоди між лікарськими асоціаціями та МОЗ. А от щодо ризиків запровадження резидентури в Україні, найбільшим з них може стати зниження якості підготовки фахівців. Це станеться, якщо підготовка резидентів відбуватиметься так само, як і нині інтернів – на базах стажування, а не на клінічних кафедрах вищих медичних закладів освіти, де вони повинні бути суб’єктами навчання вишів та тимчасовими членами колективів кафедр. Тому на перспективу важливо так само сформувати перелік навчальних баз для резидентури – згідно з аналогічним порядком для інтернатури. Однак обов’язковою вимогою до такого переліку має бути наявність угоди про клінічну базу із вищим закладом чи факультетом медичної освіти або закладом післядипломної освіти. Адже відповідальність за якість підготовки резидентів дуже висока. Фактично це буде «поштучна» підготовка фахівців конкретним професором чи доцентом вишу – як це відбувалося в колишній клінічній ординатурі.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
