В основу реформи лікувальної ланки системи охорони здоров’я покладено зміну фінансово-економічної моделі. Однак чи прораховано всі ризики запровадження новацій, які іноді суперечать одна одній, а почасти й здоровому глузду?
Свобода з обмеженнями?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського медичного університету, магістр державного управління Однак, якщо з одного боку заклади охорони здоров’я отримали певну свободу, то з іншого — існує низка невизначеностей, які стримують її реалізацію. Зокрема, відповідно до згаданого Закону державні та комунальні заклади охорони здоров’я не підлягають приватизації, за організаційно-правовою формою заклади державної власності можуть утворюватися та функціонувати як казенні підприємства або державні установи, комунальні некомерційні підприємства або комунальні установи. Це твердження мало б давати впевненість у тому, що заклади охорони здоров’я буде збережено в тому вигляді, як вони існують. Однак воно припускає і можливість їх перепрофілювання та скорочення!
Наступне протиріччя. У згаданому Законі міститься положення про те, що медичну допомогу надають безоплатно (за рахунок бюджетних коштів) у закладах охорони здоров’я та фізичні особи-підприємці, які отримали відповідну ліцензію. І одразу уточнюється: лише ті, із ким головний розпорядник бюджетних коштів уклав договори про медичне обслуговування населення. Далі наведено й певні фінансові обмеження: такі договори укладаються лише в межах бюджетних коштів, передбачених на охорону здоров’я на відповідний бюджетний період, на підставі вартості й обсягу послуг з медичного обслуговування, замовником яких є держава або органи місцевого самоврядування. Отож, в умовах дефіциту таких коштів обсяги гарантованої медичної допомоги буде обмежено і скорочено — відповідно до «меж» бюджету.
З економічної точки зору — це раціональний і логічний підхід, однак з позицій медицини — суттєвий ризик. Адже враховуючи неможливість точно спрогнозувати перебіг хвороби пацієнта, його одужання тощо, запровадження механізмів нормованого розподілу витрат і нормування медичних втручань приховує небезпеку невизначеності. Навіть жорстке запровадження протоколів лікування і нормативне фінансування на їх підставі можуть значно обмежити здатність лікаря приймати гнучкі рішення щодо лікування пацієнта і перетворять його з логічно мислячого фахівця на суто технічного виконавця.
Сіємо по засіяному?
Запропоновані зміни передбачають, що фінансове забезпечення державних і комунальних закладів охорони здоров’я — бюджетних установ здійснюється відповідно до бюджетного законодавства. Отож, аби змінити систему оплати праці медиків (реформатори обіцяють суттєво її підвищити), а також усю схему фінансових потоків у галузі (через пропоновану Національну службу здоров’я України), доведеться спочатку змінити бюджетне законодавство.
У згаданому Законі йдеться й про те, що вартість медичної послуги розраховується з огляду на структуру витрат, необхідних для надання такої послуги відповідно до галузевих стандартів, а методика її розрахунку затверджується Кабінетом Міністрів України. І тут важливо наголосити на необхідності запровадження єдиної методики ціноутворення в системі медичних послуг або ж розробки єдиних тарифів на них не лише на основі структури витрат. Адже витрати на одну і ту саму послугу будуть різними — залежно від вартості використовуваного обладнання, рівня амортизаційних відрахувань, розміру комунальних платежів тощо.
Для прикладу наведу тарифи, розраховані в одному із закладів охорони здоров’я м. Кропивницький. Особливу увагу привертає розбіжність вартості гінекологічного огляду акушеркою (21 грн 88 коп.) і звичайного медичного огляду лікаря-хірурга (5 грн 34 коп.). Це при тому, що бланк медичної довідки коштує 4 грн 14 коп. Якщо такий «розмах» у межах одного закладу, можна уявити варіабельність цін на медичні послуги по всій країні!
Ілюзій більше не буде
Не менше питань виникає і стосовно того, де брати кошти. Адже, нарівні із заявами про безкоштовне обслуговування населення в закладах охорони здоров’я, запевняють у можливості використовувати кошти, отримані від юридичних та фізичних осіб. «Заклади охорони здоров’я встановлюють плату за послуги з медичного обслуговування, що надаються поза договорами про медичне обслуговування населення, укладеними з головними розпорядниками бюджетних коштів, у порядку, встановленому законом». Таке твердження потребує дуже великих засторог. Вітчизняна галузь уже стикалася з подібною ситуацією до 1996 року, доки Конституційний Суд України заборонив надавати платні послуги у лікувальних закладах комунальної та державної форм власності. Враховуючи високий рівень невизначеності у вітчизняній медицині, послуг, що надаватимуться поза договорами, ставатиме дедалі більше — щоразу, тільки-но заклад охорони здоров’я відчує потребу в додатковому фінансуванні (а це відбуватиметься завжди), можна буде розширювати «платний перелік».
Відповідно до законопроекту №6327 «Про державні фінансові гарантії надання медичних послуг і лікарських препаратів», ухваленого Верховною Радою України в другому читанні, держава гарантує громадянам повну оплату необхідних їм медичних послуг та лікарських засобів, передбачених програмою медичних гарантій (згідно з тарифом, за рахунок коштів державного бюджету). І тут слід розвіяти ілюзії щодо безоплатності медичної допомоги для громадян. Адже такою вона буде винятково в межах програми медичних гарантій. Вартість медичних послуг та лікарських засобів, що не входять до неї, можуть покриватися хіба що за рахунок коштів держбюджету, передбачених на реалізацію відповідних державних програм та заходів, а також місцевих бюджетів, медичного страхування, юридичних і фізичних осіб та з інших джерел, не заборонених законодавством. Однак ключове слово тут «можуть», а не «обов’язково» покриватимуться. Аналогічно допускається, що органи місцевого самоврядування можуть фінансувати регіональні програми розвитку та підтримки комунальних закладів охорони здоров’я (зокрема щодо оновлення їх матеріально-технічної бази, капітального ремонту, реконструкції, підвищення оплати праці медиків), а також місцеві програми надання медичних послуг населенню, громадського здоров’я та інші програми, але лише в межах компетенції органів самоврядування.
Обсяг коштів державного бюджету України, що спрямовуються на реалізацію програми медичних гарантій, щорічно визначатиметься законом про Державний бюджет як частка ВВП, але не менше 5%. Упродовж останніх років на охорону здоров’я в Україні виділялося 3-3,5% ВВП. Тож усі розуміють, що матеріальна база галузі нині доведена до кризового стану, і збільшення обсягів її фінансування навіть не в двічі не сприятиме суттєвому поліпшенню ситуації.
Наприклад, чи зможе пацієнт, котрий звертається в травмпункт з побутовою травмою і потребує невідкладного хірургічного втручання та змушений витратити понад 5 тис. грн тільки на медичні засоби й антибіотики, сподіватися на безкоштовне надання такої допомоги, якщо держава виділятиме на одного хворого задекларовані 370 грн? Чи держава сподівається на таке значне зменшення кількості невідкладних звернень, що зможе покрити їх лікування в повному обсязі з цими мізерними коштами? Реалістам же потрібно готуватися до того, що програма гарантованого забезпечення буде дуже «худенькою», і пацієнтам доведеться доплачувати за «решту» з власної кишені. А чи є в них на це кошти — нікого не цікавить.
Між двох вогнів
Узагалі це мало б непокоїти Національну службу здоров’я України, яку МОЗ планує створити як центральний орган виконавчої влади, що забезпечуватиме рівний і якісний медичний захист громадян України в межах гарантованого державою пакета медичної допомоги. Аргументуючи необхідність створення такого органу, МОЗ виходить з того, що «чим більше страхових внесків об’єднано в один нефрагментований бюджет (тобто в єдиний пул, з якого оплачуються страхові випадки), тим імовірніше, що страховик зможе профінансувати кожний випадок хвороби, не банкрутуючи».
Очевидно, що страховими внесками МОЗ називає частину податків, виділених на систему охорони здоров’я. Та, оскільки за даними Українського інституту стратегічних досліджень МОЗ України у 2015 році на 100 тис. населення країни припадало понад 170 тис. хвороб, говорити про те, що лікуватимемо хворих за рахунок здорових, наразі не доводиться…
На думку представників МОЗ, принцип «Гроші йдуть за інфраструктурою», а не «за пацієнтом» не створює стимулів для покращення якості медичної допомоги на рівні медустанов, і є причиною неефективності наявної мережі (більшість закладів недостатньо навантажені, основні фонди зношені, медичне обладнання застаріле). Однак принцип «Гроші йдуть за пацієнтом» також не стане таким стимулом, адже медична послуга за своєю суттю має негативний попит (хто ж мріє про відвідування лікаря й отримує задоволення від цього процесу?). Тому згаданий принцип стимулюватиме лише принадження пацієнтів: гарним сервісом, вмовляннями, флешмобами, розвагами тощо. Тобто медичні заклади кинуть усі сили на те, аби лише заманити клієнта, що певною мірою виглядає абсурдно.
У деяких базових аргументах МОЗ щодо створення Національної служби здоров’я також приховані певні ризики. Зокрема, коли йдеться про необхідність консолідувати кошти «для закупівлі послуг на такому рівні, який забезпечить замовнику (розпоряднику бюджетних коштів) достатню ринкову силу, щоб добиватися найкращої ціни за послуги та медикаменти». Насправді ж це є ознакою монополістичного впливу на ринок медичних послуг. Можливо, Національна служба здоров’я України й матиме достатню ринкову силу для того, аби змусити виробників (лікарів і фармацевтів) продавати свої послуги за «найкращими» для служби цінами, але як у цій ситуації почуватимуться самі виробники, скільки вони протримаються на такому ринку і чи вціліє пацієнт між двома вогнями?
Також МОЗ обіцяє, що закупівлі медичних послуг буде організовано так, аби їх замовник «був зацікавлений діяти в найкращих інтересах пацієнта, а не в найкращих інтересах постачальника (закладів, лікарів)». Застереження аналогічні до попереднього пункту. Національна служба здоров’я мала б організувати цей процес так, аби сам постачальник був зацікавлений діяти «в найкращих інтересах пацієнта». А для цього йому потрібно платити не за надану послугу, а за профілактику!
Сумнівним є й намір МОЗ організувати закупівлі медичних послуг у такий спосіб, за якого їх замовник «не мав би фінансового інтересу відмовляти застрахованим особам у виплаті». Адже коли організатор цих закупівель (Національна служба здоров’я) послуговуватиметься тільки тим обсягом коштів, яким володітиме, то й послуги закуповуватиме саме на чітко визначену суму. А обсяг послуг визначатиме Уряд, знову ж таки виходячи з інтересів бюджету, а не потреб хворих.
Обіцянки забезпечити пацієнтам вільний вибір закладів, а постачальникам — конкуренцію, яка мотивуватиме їх до надання якісніших послуг та впровадження науково обґрунтованих і економічно ефективних методів роботи, упирається в іншу перешкоду.
Річ у тому, що вільний вибір пацієнтів обмежений специфікою закладу, рівнем надання допомоги в ньому, територіальною доступністю, а в багатьох випадках і завантаженістю тієї чи іншої лікарні тощо. Якість як мотиваційний критерій — також дуже відносне поняття, оскільки її по-різному оцінюють пацієнт, лікар і держава.
Нове — ще не забуте старе?
Модель використання бюджетних коштів, котра ґрунтуватиметься на принципі стратегічних закупівель через єдиного національного страховика, дуже схожа на фінансування системи охорони здоров’я за принципом системи Семашка. Адже там також був єдиний централізований бюджет, панував плановий розподіл за чітко визначеними показниками (з тією лише різницею, що тоді це були ліжка). Так само виплати для лікування окремої людини не «прив’язувалися» до розміру її індивідуальних внесків. Однак тоді це забезпечувало універсальність і рівність доступу до медичної допомоги.
МОЗ України декларує принцип розмежування функцій замовника і постачальника медичних послуг, коли «єдиний національний замовник не володітиме закладами охорони здоров’я та не керуватиме ними». Дивне твердження, яке йде врозріз із принципом «Хто платить — той замовляє музику!».
Якщо єдиний національний замовник оплачує послуги по факту, відповідно до витрат виробника, тоді логічно, що постачальник буде зацікавлений надавати високотехнологічні та високовартісні медичні послуги. Як зробити їх саме такими? Можна повчитися цьому у РФ, де запроваджували клініко-статистичні групи і оплачували їх за витратами.
З проекту Постанови Кабінету Міністрів України «Про утворення Національної служби здоров’я України» не зрозуміло, чи входитиме у вартість медичної послуги утримання закладу охорони здоров’я. Якщо взяти до уваги рекомендацію, що вартість визначатиметься за структурою витрат, тоді входитиме. Відтак маємо готувати населення до того, що обсяг гарантованої допомоги зменшуватиметься з кожним підвищенням тарифів на енергоносії, комунальні послуги тощо.
Наостанок хочу застерегти: якщо систему охорони здоров’я переведуть у русло винятково ринкової економіки, вона поводитиметься відповідно до пануючих там законів і намагатиметься працювати за принципом «Чим більше послуг — тим краще!». Чи ж зможемо тоді назвати наше суспільство гуманним і чи досягнемо задекларованої мети — здоров’я нації?
