Свято підписання декларації між лікарем і пацієнтом то наближається, то знову віддаляється. Таке тренування на витримку непокоїть і одних, і других. Пацієнти панікують, що без декларації залишаться поза зоною медичного обслуговування або й узагалі не схильні підписувати документ з незрозумілим для них статусом. Лікарі не знають, як заманити пацієнтів або побоюються, що не потягнуть воза, перевантаженого зайвими душами. Що ж гарантує декларація окрім «руху мас» у поліклініках?
ВЗ Здається, немає нічого надійнішого, аніж документ про співпрацю, скріплений підписами сторін. Чому ж декларацію лікаря та пацієнта сприймають зі скепсисом?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академік АНВО України, Заслужений лікар України, Голова експертної проблемної комісії МОЗ та НАМН України, доктор медичних наук, професор Відтак сама ідея укладання договору між лікарем і пацієнтом є слушною, аби в цьому документі були прописані основні права і обов’язки сторін, а також форс-мажор на випадок непередбачуваних ситуацій. Цьому варто повчитися у страхових компаній, які чітко й детально зазначають у полісах усі умови договору та зобов’язання підписантів, оскільки ризикують своїми коштами й авторитетом. Лікар же ризикує втратити довіру пацієнтів і повагу колег, якщо щось піде не так, а пацієнт, що набагато важливіше, — здоров’я! Тож кожен лікар хотів би бачити в договорі конкретні пункти, за які він відповідатиме, а пацієнт — отримати певні гарантії того, як його обслуговуватимуть, що він отримає за кошти, котрі «йтимуть» за ним, а також що має зробити зі свого боку (пройти профогляди, щеплення тощо). На жаль, декларація, яку нині пропонують підписати лікарю і пацієнту, таких пунктів не містить, тож є чимось на зразок прикріпного талона, у кращому випадку — документа фінансової звітності, але «дружбу» лікаря й пацієнта вона гарантує тільки формально.
ВЗ А якщо це вибір від душі?
— До того, як саме має відбуватися вибір пацієнта, також є питання. На мою думку, кожен лікар мусив би представити своє резюме, добре було б створити електронну базу даних таких спеціалістів, аби пацієнти могли вибирати того, хто їх влаштовує. А так виходить, що пацієнт має орієнтуватися на «сарафанне радіо» чи на власний досвід (обпікся-не обпікся), а лікар — бігати за пацієнтом. А ще є шлях за інерцією. Нині в багатьох під’їздах будинків уже можна прочитати оголошення «Ваш лікар — і конкретне прізвище». Те саме озвучать непоінформованому пацієнту в реєстратурі поліклініки, ось вам і весь вибір. Не кажу вже про ті випадки, коли в зоні доступу пацієнта такий лікар взагалі один-єдиний. До того ж нині сімейних лікарів активно закликають набирати більше пацієнтів, мовляв, у такий спосіб вони зможуть значно більше заробити (за подушним принципом). А як бути з якістю наданої ними медичної допомоги? У проекті Закону України «Про первинну медичну допомогу на засадах сімейної медицини» від 22.06.2017 р. №6634, який сьогодні пропонується на затвердження Верховною Радою України, закладено норматив навантаження на одного сімейного лікаря у 1100-1200 пацієнтів у сільській місцевості, 1400-1500 — у місті. Натомість представники МОЗ України говорять про норматив у 2000 пацієнтів (а навіть і більше — до 3000). Однак коли ви обираєте «свого» лікаря, ви оцінюєте умови, у яких він вас обслуговуватиме, тобто розраховуєте на певну кількість часу для огляду, оформлення документів, профілактичної бесіди тощо. І ось з’ясовується, що ця кількість часу скорочується, бо лікар набрав майже вдвічі більше пацієнтів, ніж їх було до підписання декларацій. Він має на це право: у декларації не закріплені очікування і сподівання пацієнта, а також умови співпраці. Виходить: пацієнта ввели в оману — тепер він має «потіснитися», аби інші «вмістилися» в норматив робочого часу лікаря. Таким чином, пацієнта обділяють увагою й обсягом первинної медичної допомоги, на які він сподівався, підписуючи декларацію, а відтак він не зможе розраховувати на відповідну якість медичного обслуговування. У результаті програє і пацієнт, і лікар. Як приклад складної ситуації: лікар протягом тривалого часу перебуває на курсах підвищення кваліфікації, що можуть тривати від 2 тижнів до півроку.
ВЗ Що робити в такому разі пацієнтам, котрі підписали з ним декларацію, — знову когось обирати? І як у цьому випадку врегульовуватимуть фінансові питання?
— Сьогодні, згідно з Інструкцією щодо заповнення Декларації про вибір лікаря первинної медичної допомоги такий документ формується окремо для кожного пацієнта, а в разі зміни лікаря він має підписати нову декларацію (з цього моменту попередня втрачає чинність). Який механізм розриву угоди та зміни напрямку подушного фінансування? У разі групової практики подібні проблеми вирішити легше, хоча також є певні ризики. А якщо лікар працює самостійно (один)? Зрештою, хто відповідатиме за здоров’я пацієнта в такий період? Той, хто його вів згідно з попередньою декларацією, чи той, хто «підміняє» колегу (підписав нову декларацію) на певний період? До кого і як у такому випадку «підуть гроші» за пацієнтом? Це гасло лише звучить красиво, а на практиці з його реалізацією виникатимуть проблеми, оскільки потрібно було спочатку розробити відповідну методику для врегулювання процесу руху коштів, прорахувати варіанти й фактори ризику, а вже потім приймати певне, зрозуміле для всіх (лікарів, пацієнтів, бухгалтерів, юристів тощо) рішення.
ВЗ Чи може пацієнт обрати лікаря загальної практики-сімейної медицини, об’єктивно оцінивши його професіоналізм?
— Ні. По-перше, деякі пацієнти «все знають» і очікують від лікаря лише підтвердження свого «діагнозу» та методів «лікування», до яких вони прихильні. А якщо лікар дає не ті рекомендації, які від нього хочуть чути, вирішують, що він поганий фахівець, відтак його не оберуть. Та навіть якщо пацієнт не такий самовпевнений, йому важко оцінити, наскільки професійними є призначення чи дії лікаря. Тому більшість дійсно «голосуватиме» емоціями — як лікар себе поводить, чи приділяє достатньо уваги і часу пацієнту, чи має досвід роботи. Тому молоді лікарі взагалі можуть залишитися без пацієнтів, бо ті вважатимуть, що краще повірити фахівцю зі стажем, ніж «перевірити» на собі знання молодого спеціаліста (нехай і сучасні). Тож лікарі перебувають у нерівних умовах. Та навіть дуже досвідчений фахівець не зможе лікувати пацієнтів «на ходу» (а саме так доведеться робити, якщо кількість зареєстрованих осіб значно перевищуватиме запропонований норматив). Наприклад, нині лікарям дозволили не відвідувати хворих удома, а консультувати по телефону. Але такі консультації можуть стосуватися хіба що корекції вже прописаного лікування, коли лікар добре знає
історію хвороби пацієнта, умови його життя, роботи, та й то з огляду на те, що хворий найближчим часом прийде на прийом, і цей випадок не потребує термінового втручання. Але що знає лікар про стан здоров’я пацієнтів, які підписали декларації вперше? До того ж, якщо консультувати по телефону тисячі пацієнтів, так і до в’язниці недалеко.
Безперечно, право вибору лікаря — це чудово, особливо порівняно з його «призначенням». Однак стимулом для лікарів у цьому плані має бути не принцип «що більше пацієнтів, то більша заробітна плата», а «що більше здорових пацієнтів, то краще для всіх». Лікар повинен отримувати винагороду і за лікування хворих, і за підтримання стану здоров’я своїх пацієнтів (що не менш важливо). Тобто в нього має бути стимул опікуватися хворими з тяжкими патологіями, а також застосовувати елементи первинної та вторинної профілактики.
ВЗ У будь-якому разі норматив не гумовий, і авторитетному лікарю доведеться відмовляти частині пацієнтів у підписанні декларації.
— Передбачено, що лікар не має права відмовити у підписанні декларації на підставі віку, статі, матеріального становища, зареєстрованого місця проживання пацієнта, наявності в нього хронічного захворювання, але він може розірвати угоду у випадку, коли той не виконує його рекомендацій і настанов. На мій погляд, ця умова має бути детально прописана, оскільки складно відстежити це порушення (адже хворий перебуває не в стаціонарі, а на амбулаторному лікуванні). Як і довести, що лікар не намагається «виштовхати» невигідного пацієнта, з яким багато мороки або його стан потребує посиленої уваги.
ВЗ Натомість лікарі загальної практики-сімейної медицини вважають, що їх намагаються «виштовхати» у приватну практику, змусити стати ФОП. Можливо, саме тоді настане розквіт договірних стосунків з пацієнтами?
— По-перше, такий перехід має відбуватися поступово і без примусу. До того ж держава зобов’язана добре подумати, з ким і з чим вона залишиться, і передбачити запобіжники для різних варіантів ризику. Адже може статися так, що спочатку лікарі опиратимуться «виштовхуванню» в приватну практику, а потім знайдуть оптимальний вихід для себе. Наприклад, візьмуть на обслуговування не понад 2000 пацієнтів, у яких багато хвороб і мало доходів, а кілька сотень чи й десятків (кому як пощастить) заможних родин, які забезпечать їм значно вищий дохід, ніж усі нинішні пацієнти з деклараціями і коштами, що за ними «ходять». Така практика вже існує. Особисто знаю сімейних лікарів, які ведуть 1-2 родини, а їх роботодавці гідно платять, аби лише вони не брали додаткових навантажень. Безперечно, таке стосується великого бізнесу. Але це лише початок. Тому держава має розписати єдині правила гри (у тому числі й у законодавчому полі) для всіх без винятку секторів: і приватного, і державного (щодо фінансування, вимог до здійснення практики, дотримання стандартів, клінічних протоколів тощо). Тоді буде забезпечено можливість чесної конкуренції між державним і приватним сектором, а пацієнт обиратиме кращий варіант. Зайве чи недолуге відімре саме по собі, без жодного примусу. Однак не варто забувати: інтенсивний розвиток приватної медицини в будь-якій державі можливий лише за наявності платоспроможного населення. Тож Україна має чітко визначити, скільки їй потрібно спеціалістів для функціонування державної системи охорони здоров’я, а решту відправити у «вільне плавання», передусім створивши для цього відповідні умови.
Пацієнти самі вирішуватимуть, куди їм йти, а отже, і з ким підписувати декларації чи договори про медичне обслуговування.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Микола ТАРАСОВ, директор НП «П’ятий Черкаський міський центр первинної медико-санітарної допомоги»Нині вже розроблена декларація, яку можна оформити на будь-якого пацієнта. Однак виникає дуже важливе юридичне питання: хто гарантуватиме збереження персональних даних лікарів і пацієнтів, якщо відповідна програма перебуває в управлінні громадської організації, а не на балансі держави? Я особисто не можу дозволити лікарям передавати персональні дані громадській організації. Поки (до 1 квітня) e-Health діє в тестовому режимі, наші лікарі пробують працювати в системі, вони справляються, але ж це доволі складна процедура — внесення даних одного хворого займає 20-30 хвилин! Потім дані відправляють у Київ, і потрібно чекати, доки вони повернуться назад. Чи є на це в лікаря час?
Наступний аспект. Ми говоримо про те, що між лікарем і пацієнтом має бути укладено договір. Але ж підписання декларації — це зовсім не договір, а лише можливість внести в базу дані, аби на цій підставі потім «пішли гроші», тобто по суті це звичайна система реєстрації пацієнта.
Усе ніби виглядає дуже просто, але й тут виникають питання. Наприклад, теоретично наголошується, що пацієнт може вільно обирати будь-якого лікаря, незалежно від реєстрації місця його проживання, однак у радіусі 60 км. Насправді ж пацієнти вимушені реєструватися в лікаря, який фізично зможе вчасно надати їм допомогу. Бо якщо лікар набере пацієнтів з різних районів міста, то, наприклад, під час епідемії грипу він не зможе охопити «радіус проживання» всіх 2000 прикріплених осіб, а в разі екстремальних випадків не встигатиме доїхати до хворого. Не кажу вже про те, що серед пацієнтів завжди будуть лежачі, інваліди тощо. При цьому в Міністерстві запевняють: нині лікарі їздитимуть до своїх пацієнтів на власних автомобілях. Було б добре, але реалії далекі від фантазій: у наших сімейних лікарів майже немає автомобілів, а медики старшого покоління вже й не навчатимуться кермуванню, тож ходитимуть пішки або ж добиратимуться на маршрутних таксі. Відтак і обиратимуть район обслуговування в межах «пішої доступності», думаю, що й пацієнти діятимуть за тим самим принципом.
Фактично процес набору пацієнтів розпочато. Щоправда, не у вигляді підписання декларацій — лікарі просто «беруть на замітку» по 2000 пацієнтів, аби потім вчасно внести їх у реєстр. Адже вже з 1 липня їм обіцяють нову систему фінансування — 370 грн за одного хворого. Однак якщо орієнтуватися на контрольні цифри держбюджету, то там вочевидь не вистачає обіцяних коштів, а закладено приблизно 120 грн на кожного пацієнта, можливо, трішки більше. Залишається тільки сподіватися на те, що бюджет переглянуть у бік збільшення.
Також існує багато неузгодженостей в організаційних питаннях. Так, з одного боку, передбачено, що пацієнт може вільно вибрати того лікаря, якого забажає, а з іншого — що лікар може відмовитися від пацієнта, коли в нього вже є їх 2000 (а в Україні недостатньо сімейних лікарів!) або коли хворий не виконує його призначень. Щодо останньої умови взагалі виникає багато питань. Адже на практиці майже 99% наших пацієнтів можна записати в такі «порушники»: хтось дійсно ігнорує рекомендації лікаря, але більшість просто не мають коштів на придбання призначених ліків. І тут виникатиме чимало конфліктних ситуацій.
Дехто навіть не розуміє, наскільки це складне питання. До того ж лікар зобов’язаний виконувати стандарти лікування, а нині Міністерство наполягає на дотриманні європейських та американських стандартів замість вітчизняних клінічних протоколів. Однак якщо на них орієнтуватися, то, наприклад, лікування циститу коштуватиме 1,5 тис. Євро. Хто з наших пацієнтів зможе заплатити такі кошти? Але ж Міністерство вимагає дотримуватися саме цих протоколів, і лікар нестиме відповідальність за їх невиконання чи порушення. Якщо ж він піде назустріч хворому і випише інші ліки, то в разі перевірки його покарають за «нестандартне» лікування. Крім того, вказані стандарти доказової медицини не передбачають застосування фізіотерапії, фітотерапії, які доступні нашим пацієнтам і могли б полегшити їх стан у деяких випадках. Тому лікар потрапляє в скрутне становище, а хворий почасти — у безвихідне.
Також Міністерство обіцяє диференційовану оплату за пацієнтів різних категорій (за лежачих, пенсіонерів, дітей — більше), але поки що це лише обіцянки, не підтверджені документально і не відображені в рядках бюджету. До того ж лікарі нині працюють за мізерну зарплату, а з чого вона «виросте» (як те обіцяно) невідомо, адже коштів у бюджеті на цю статтю не додалося. Без відповіді залишається питання перебування лікаря у відпустці, на лікарняному чи на курсах підвищення кваліфікації. Законодавством не врегульовано, хто обслуговуватиме пацієнтів за його відсутності. Більше того, чиновники не розуміють, що керівники медичних закладів повинні виконувати Закон «Про працю» і надавати лікарю оплачувані відпустки, лікарняні. І я як керівник не зможу навіть доплатити лікарям за те, що вони підміняли відсутніх колег. Раніше ці питання законодавством були врегульовані, нині чиновники вказують, що лікарі самі їх вирішуватимуть, але якщо законодавство не відображатиме цих аспектів, то будь-які рішення можна буде трактувати, як кому вигідно.
З 1 жовтня 2017 року набув чинності Закон «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», який має надати автономним лікувальним закладам можливості врегульовувати питання відпусток і лікарняних для медиків у межах власних коштів, однак чиновники гальмують виконання цього документа. Тож запитань багато. Я особисто кілька разів був у Міністерстві охорони здоров’я і на засіданні профільного Комітету Верховної Ради, але так і не почув відповідей від чиновників. Дуже складно щось доводити людям, які не працювали в галузі й не розуміють багатьох її проблем. Тож не зрозуміло, коли всі ці питання буде врегульовано. Ми, медики, — лише виконавці. Нас ніхто не питає, як краще зробити.
Валентина ВАМУШ, завідувачка відділення загальної практики сімейної медицини Чернігівської міської лікарні №1 Нині триває підготовчий процес до реформування первинної ланки: створюються локальні електронні системи, пацієнти можуть обирати «свого» лікаря, але підписання декларацій неможливе, бо наразі існує тільки проект цього документа.
Тобто нині головне завдання лікарів — набрати пацієнтів і підготувати їх до заповнення декларацій. Але вже зараз ми бачимо, що деякі пацієнти не хочуть заповнювати ці документи. Як їх обслуговувати? Із цим питанням ми зверталися до МОЗ України. Нам пояснили, що таких пацієнтів обслуговуватимуть лікарі, до яких вони звернуться, але чи «підуть» за ними гроші, нам поки невідомо. Також лікарям не пояснили, як саме Національна служба здоров’я України відслідковуватиме обслуговування «вільних» пацієнтів, які упродовж 2019 року ще отримуватимуть медичну первинну допомогу безкоштовно, а вже у 2020 році мають сплачувати власні кошти в разі непідписання декларації.
Ще одне питання, яке цікавить лікарів: що робити з «мігруючими» пацієнтами. Наприклад, бабуся живе в селі, де підписала декларацію на обслуговування з лікарем сільської амбулаторії, на зиму діти забирають її до міста. Вона може захворіти раптово, та й лікувати хронічні хвороби має під наглядом лікаря. Якого саме — того, що залишився в далекій сільській амбулаторії, можливо, в іншій області, чи того, який працює у сусідній поліклініці? Нам пояснили, що в разі переїзду пацієнт має право вибрати нового лікаря, і кошти на нього мають прийти на нове місце, щойно інформація про це надійде в єдиний центр, котрий їх перенаправить. Принаймні, на перехідний період це передбачено, але як буде далі, нам чітко не пояснили. І які саме кошти (чи їх частина) перенаправлятимуться, якщо пацієнт переїздить тимчасово та ще й кілька разів на рік?
Непокоїть нас і питання фінансування за так званими коефіцієнтами. Передбачено, що Національна служба здоров’я України оплачуватиме обслуговування пацієнтів на первинній ланці з урахуванням їх віку: від 5 до 65 років — 370 грн, понад 65 і до 5 років — 740 грн. Це добре, інакше в процесі підписання декларацій лікарі можуть надавати перевагу молоді. Але чому обійшли увагою інвалідів — за ними підуть кошти, як і за молодими та здоровими пацієнтами, якщо вони їх ровесники! Однак саме ця категорія хворих потребує найбільшої уваги з боку лікаря, їм частіше потрібно проводити діагностичне обстеження, направляти на консультації вузькопрофільних спеціалістів тощо.
І щодо кількості пацієнтів — поки нашим лікарям доведеться обслуговувати понад 2000 осіб, бо в усіх міських поліклініках не вистачає спеціалістів первинної ланки. Міністерство дозволяє лікарям набирати від 2000 до 3500 пацієнтів, обіцяючи нараховувати надбавку за обслуговування понад норму, або ж гроші йтимуть за принципом спарених ділянок (коли лікар пішов у відпустку, колега, який веде його хворих, отримає за це доплату).
От тільки не зрозуміло, хто і як усе це враховуватиме і нараховуватиме, якщо сімейні лікарі залишаються працювати в штаті лікарні (як, наприклад, у нашій, де функціонує і стаціонар, і допоміжні служби). Свого часу чиновники обіцяли: гроші первинки перераховуватимуть на окремий фонд, створений у кожній лікарні, але поки що механізм цієї процедури не розроблений. Та й ніхто не знає, яка частка коштів, перерахованих сімейному лікарю Національною службою здоров’я України, піде на оплату комунальних платежів, утримання будівлі, ремонт і обслуговування автотранспорту, заробітну плату медсестрі, лаборанту, бухгалтерам, технічному персоналу, діагностичні дослідження пацієнтів, консультації спеціалістів вторинного рівня та інші витрати. Цього ніхто не рахував, та й взагалі методики таких розрахунків не існує. Тобто на сьогодні питання фінансування первинки у складі лікарень не продумане. Як і організація цього процесу в цілому. Наприклад, наша міська рада планує відкривати додаткові амбулаторії, поступово «відселяючи» лікарів первинної ланки з поліклінік, однак залишивши їх, як і раніше, у штаті лікарень.
Та й більшість наших лікарів поки що не збираються «відділятися», бажання йти «на вільні хліби» виявляють хіба що кілька молодих фахівців, бо мріють створити приватну амбулаторію. Однак і вони сподіваються на допомогу держави, яка безкоштовно надала б їм частину обладнання. Адже для того, аби лікар ФОП отримав ліцензію і уклав договір з міською радою, йому потрібно мати певний перелік обладнання (згідно з табелем матеріально-технічного оснащення робочого місця сімейного лікаря), тобто або купити його, або взяти в оренду, на що необхідні кошти.
Нам постійно говорять, що Україна бере за основу чиюсь модель сімейної медицини. Донедавна переконували, що британську, останнім часом, виявляється, — канадську. Але ж там держава надає сімейному лікарю приміщення для роботи, обладнання, та ще й квартиру і машину. А в нас лікар залишається сам на сам зі своїми проблемами. До того ж не варто забувати, що в тій самій Канаді сімейним лікарям працювати дуже складно (попри згадані преференції). Там завжди є вакансії на посади сімейних лікарів, бо це робота з великим навантаженням, тож охочих обійняти їх не дуже багато. Натомість у разі позовів до суду чи стягнення штрафів (у країні діє суворий державний контроль за діяльністю сімейних лікарів) наші зарубіжні колеги захищені потужним впливом профільних асоціацій, які в Україні перебувають тільки в зародковому стані й не регламентовані вітчизняним законодавством. А хто захистить нашого лікаря, особливо якщо змусити його працювати у невизначених і не до кінця зрозумілих умовах? Ми за реформу, але виважену та зрозумілу в усіх деталях.
