Безперечно, хірургія — найважливіша галузь медицини, що швидко розвивається і здатна умілими руками ерудованого хірурга інколи творити справжні дива. Але ключовими тут є, насправді, два аспекти — вміння та ерудиція. Як цього досягти, адже охопити весь обсяг знань, враховуючи лавину нової інформації, що надходить, неможливо без підтримки колег, без можливості вивчення їх досвіду тощо. Тож, сьогодні особливої актуальності набувають заходи, які дають змогу поєднати ці аспекти задля підвищення кваліфікації хірурга.
Уже втретє, у листопаді минулого року, пройшов двотижневий цикл інформування та стажування лікарів «Інноваційні технології в сучасній мініінвазивній хірургії», затверджений МОЗ України. Основою освітнього циклу, що відбувається за підтримки компанії Ethicon Endo-Surgery (Johnson & Johnson), є навчання лікарів-хірургів новітніх мініінвазивних технологій з метою поліпшення якості надання хірургічної медичної допомоги українським пацієнтам.
Заняття проводяться на базі Хірургічного центру зі стаціонаром короткострокового перебування та Центру підвищення кваліфікації лікарів і молодших спеціалістів із медичною освітою Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами. Навчання у рамках програми хірургів проходить у формі лекцій, роботи на симуляторах та в операційній. Базу для проведення таких циклів обрано невипадково, адже сучасний період розвитку хірургії вважають технологічним. Це пов’язано з тим, що прогрес галузі визначається перш за все більш досконалим технічним забезпеченням, потужною фармакологічною підтримкою. Отже всім цим володіє Центр малоінвазивної хірургії, а найголовніше — тут працюють висококваліфіковані досвідчені спеціалісти, у яких є чого вчитися.
Крім того, в Центрі встановлено прилад DistanceDoc, який використовують для запису та трансляції відео у високій якості з лапароскопічної вежі, встановленої в операційній. Завдяки цьому пристрою вдалося здійснити запис 50 мініінвазивних операцій із використанням новітніх лапароскопічних технологій. Ці записи лягли в основу майстер-класів. Усі операції виконував заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент, завідувач багатопрофільного Хірургічного центру мініінвазивної хірургії ДНУ «НПЦ ПКМ» ДУС, дійсний член Європейської асоціації ендоскопічних хірургів, Європейської асоціації баріатричних хірургів та Європейської асоціації пластичних хірургів Михайло СЕРБУЛ. Отже, сьогоднішня наша розмова — із цим видатним лікарем.
ВЗ Михайле Михайловичу, у такому форматі це навчання проводиться вже втретє. І хоч це додаткове навантаження для співробітників та й для вас, ви вважаєте його вдалим?
— Взагалі, потрібно відзначити, що ми були в числі перших медичних установ, які почали показувати живу хірургію на широкий екран для хірургів. Це є дуже важливим для них, оскільки бачити наживо ті операції, які можна потім тиражувати, повторити, — величезний досвід для лікаря. Адже для того, щоб побачити якусь нову технологію або метод, хірургам часто доводиться їздити до провідних клінік (частіше — за кордон). Це дуже важко з багатьох причин. Розуміючи всю складність такого шляху, оскільки і самі його долали, ми дійшли висновку, що жива хірургія — найбільш цікава й інформативна для курсантів. Тільки не потрібно плутати з так званими «прямими включеннями». На мій погляд, останнє в плані освіти — цілковита нісенітниця, швидше трюк, ніж серйозний освітній момент. Це все одно, що замість того, аби дати подивитися фільм, показати лише кілька фрагментів з нього. Пряма трансляція — зовсім інша справа! Коли хірург бачить операцію від початку до кінця, то він помічає ті моменти, які вирізаються з навчальних — ідеалізованих — фільмів. Жива хірургія — це ті труднощі, з якими стикається хірург під час операції, і це є родзинкою навчання. Кожен хірург повинен бачити, що відбувається в реальному житті, аби у нього не склалося помилкового уявлення про технічні можливості і, врешті-решт, про самого себе.
ВЗ Щодо трансляцій в мережі Інтернет, які ви плануєте запровадити в клініці…
— У світі такої практики поки немає. Питання про те, щоб на спеціально виділених каналах, для спеціальної аудиторії транслювалися операції, постійно обговорюється. Але потрібно сказати, що це не так просто, оскільки є й технічні та юридичні аспекти, які вимагають серйозного підходу. Крім того, що хірург погоджується поділитися своїм досвідом і демонструвати всі аспекти своєї роботи, потрібна ще й згода хворого. Не те, щоб ці питання були нерозв’язні, вони, по суті, не обговорювалися в суспільстві, оскільки нагальної потреби у цьому не було. Є потреба в навчальних програмах, але, як я вже сказав, це різні ступені інформування: навчальні фільми для навчальних програм змонтовані, позбавлені драматургії, адже їх головним завданням є показати хірургу, як потрібно робити, а як не слід робити, залишається «за кадром» (під час операції навіть у дуже досвідченого хірурга трапляються неприємні ускладнення: може розвинутися кровотеча або травмуватися орган, і ось дії хірурга в таких випадках — найцінніше в плані набуття досвіду). Саме тому я віддаю перевагу живій хірургії: все проходить так, як є. Звичайно, хворі завжди інформуються про те, що вони беруть участь у програмі конференції живої хірургії. Отже, з етичної точки зору, це питання ми завжди вирішуємо. Хворі погоджуються, тому що лікувальний заклад (під час таких трансляцій) надає пацієнтам пільги, тобто, ми самі шукаємо спонсорів, які покривають усі витрати на операцію. Звичайно, ми дуже їм за це вдячні, оскільки зважитися на такий крок людині буває непросто, адже хірург працює в підвищеній стресовій ситуації, що, певна річ, не може не турбувати пацієнта. Але, звичайно, хірург, який регулярно проводить такі майстер-класи, адаптований до цих умов.
Наші фахівці вже звикли до того, що за їхньою роботою спостерігають, адже курсанти приходять не тільки на такі офіційні цикли (двічі на рік), а й постійно приїжджають і на кілька днів: подивитися якусь операцію, технологію або як працює той чи інший прилад, який планується придбати та впровадити у свою практику. Крім того, Центр — багатопрофільний, тут більше 15 хірургічних спеціальностей, тому багато лікарів, персоналу, тож навіть якщо курсанти приходять до кожного з фахівців, то вже виходить 15 груп курсантів різнорідних, які мають право заходити в будь-яку операційну і дивитися (якщо курсант офіційно оформлений на курси, то ця акредитація дає йому таке право: не тільки заходити в операційну, але і, якщо не заперечує фахівець, ставити йому будь-які запитання). Цей цикл вдалий не тільки тим, що курсанти бачать операцію. Вони бачать усю технологію з моменту надходження хворого: стандарти обстежень, методики, які застосовуються для встановлення діагнозу. Не секрет, що навіть у наш час діагноз інколи встановлюють досить примітивно, в той час як деякі технології вимагають обов’язкового застосування, наприклад, КТ та МРТ-діагностики. У деяких випадках, коли мова йде про складну операцію лапароскопічним доступом, я просто не візьму хворого на планову операцію без цього обстеження. Йдучи на операцію, ми зобов’язані мати уявлення про стан усіх життєво важливих органів пацієнта. Наявність ендоскопічної технології у складі Центру — теж одна з його переваг, оскільки за потреби лікар-ендоскопіст має (як співробітник Центру) у своєму розпорядженні підтримку анестезіолога і хірургів, які в разі необхідності проведуть пацієнтові хірургічне лікування. Це, звичайно, велика перевага, адже хворий отримує весь спектр і діагностики, і лікування в одному Центрі, що значно економить його час, гроші і, що найважливіше, рятує від ризику розвитку ускладнень через відтерміноване лікування, як це часто, на жаль, буває.
З приводу знеболювання, хочу сказати, що при сучасному рівні розвитку анестезіології хворому має бути забезпечено високу якість обстеження, лікування, післяопераційного періоду. За кордоном усі провідні державні клініки і всі приватні клініки у нас приділяють величезну увагу якості життя хворого: під час обстеження, лікування і після нього. Я працював у закордонних клініках, коли був у Москві, зокрема у швейцарській клініці, і знаю, що практично 100% ендоскопічних досліджень виконуються під загальним знеболенням («уві сні»).
ВЗ У вашій професійній діяльності був досвід роботи у Кремлівській лікарні. Розкажіть, будь ласка, про це.
— Так, це був додатковий досвід. Не секрет, що московська медицина в СРСР завжди лідирувала. Це було пов’язано не тільки з матеріальними ресурсами, але й із відбором кадрів: до Москви завжди з’їжджалися найкращі. Когось запрошували, але більша частина прагнула туди самостійно — найенергійніші, освіченіші і прогресивніші фахівці намагалися потрапити в кращі медичні установи, які знаходилися у Москві (крім того, з Москви було реальніше виїхати на стажування за кордон). В якійсь мірі це триває й досі. Російська медицина, маючи ресурс від Радянського Союзу, дуже прогресивна, швидко просувається вперед і часто спілкування з колегами з Росії є для нас дуже корисним. Я не хочу сказати, що ми відстаємо, але для нас московська і російська медицина та хірургія також важливі, як для росіян європейська або американська. Там, звичайно, по окремих позиціях не дуже помітно відставання від європейського рівня, але в загальному… Візьмемо хоча б страхову медицину, яка вже багато років існує в Росії. Звичайно, є і прорахунки на цьому шляху, але вони напрацьовують досвід (на Кремлівську лікарню, в якій я оперував, працює більше 200 страхових компаній). Це, безумовно, інший рівень медичної послуги для пересічних громадян.
Крім того, в Росії успішно працюють державні програми підтримки інноваційних технологій (аналогічна є у Казахстані. Нею фінансуються такі медичні технології, наприклад, які представлені у нас в Центрі). Ми ж впроваджуємо ці технології за допомогою держави, але підтримуємо, на жаль, за рахунок пацієнтів. Там існують квоти, і досить великі, тому комп’ютерні, лазерні технології в хірургії фінансує держава. Національна програма в медицині, якою опікувався свого часу прем’єр-міністр РФ Медведєв, працює й донині і отримує регулярне фінансування. Медицина — це взагалі прерогатива держави, стратегічна область державних інтересів.
Наш Центр — це щасливий збіг багатьох обставин: кадровий ресурс, можливості забезпечити високий рівень оснащеності медичною технікою та діагностичним обладнанням, медикаментами тощо.
ВЗ Які хірургічні технології впроваджені і використовуються у вашому Центрі сьогодні?
— Уже стало щоденною практикою проведення однопортових операцій (однопортові холецистектомії виконуємо практично щодня). Не можна чекати, що якісь інновації впроваджуватимуться щоденно. Медицина взагалі, і хірургія особливо, досить консервативна, і це правильно, оскільки ми маємо справу з людським життям. Перш ніж якийсь метод впровадити в практику, треба його добре апробувати протягом багатьох років. Тільки після цього він може бути впроваджений у спеціалізованих профільних клініках. Ми якраз і відносимося до таких. Але попри те, що за статусом маємо таку можливість, ставимося до неї дуже виважено і беремо у практику тільки методи зі світової доказової медичної бази.
Один із перспективних і цікавих напрямків, який ми зараз активно освоюємо, — це хірургічний метод лікування ожиріння (баріатричні операції ми проводимо вже протягом трьох років). Хворих із надмірною масою тіла в країні багато. Це загальносвітова проблема, яка має як медичні, так і соціальні складові: такі хворі важко адаптуються у суспільстві, оскільки умови життя просто не пристосовані до таких вагових категорій. Але є й інша проблема: надмірна маса тіла — це хвороба, яку досить складно лікувати, оскільки вона на кшталт наркоманії (харчова залежність) і впоратися з нею самостійно людина не може. Навіть більше того, з цим не може впоратися ні дієтологія, ні ендокринологія, ні інші консервативні методи. Тому на сьогодні у світовій медичній практиці визнано спеціальність «баріатрична хірургія» — хірургічний метод лікування ожиріння за допомогою насильницького зменшення надходження кількості їжі або її всмоктування і перетравлення. Ми успішно практикуємо цей метод, як і інші лікувальні установи країни, зокрема Інститут хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова. Маю сказати, що близько 100% прооперованих хворих позитивно оцінюють результат (схуднення здійснюється протягом приблизно одного року). Важливо відзначити, що після такого лікування зникає багато хвороб — супутників ожиріння. Наприклад, ті операції, що виконуємо ми (біліопанкреатичне шунтування), призводять до виліковування цукрового діабету другого типу (практично у 100% випадків). Не випадково цю операцію включено в стандарт лікування цукрового діабету в США, де, крім того, протягом кількох років також вельми успішно проводиться хірургічне лікування хворих на цукровий діабет другого типу з нормальною масою тіла, без ожиріння (ця програма інтенсивно розвивається зараз і в Росії).
Крім того, ми постійно розширюємо діапазон і якість традиційних лапароскопічних операцій: усе частіше будь-яке втручання з приводу тієї чи іншої хвороби ми починаємо (і найчастіше закінчуємо) виконувати лапароскопічним доступом. Це важливий аспект — перенесення нової технології на все більшу кількість хірургічних хвороб, а отже, і більшій кількості пацієнтів можемо забезпечити високу якість життя. Адже перевага лапароскопії не тільки у відсутності великих розрізів на тілі пацієнта, а саме у можливості значного поліпшення якості життя пацієнта.
ВЗ Де вам самому довелося вчитися лапароскопії?
— Раніше перші операції в цій технології всі освоювали самостійно, побачивши десь майстер-клас. У 1992 році в Україні проходив майстер-клас (перша конференція з лапароскопічної хірургії), який давав московський хірург професор Андрій Леонідович Андрєєв. Після цього і виникло бажання придбати таке обладнання, і коли його придбали, я пройшов первинний етап навчання у Москві в навчальному центрі «Етікон», а за рік проходив навчання у Страсбурзі, в Європейському інституті телехірургії. Це слугувало потужним поштовхом до мого професійного розвитку і вдосконалення. Там були й операції на біологічних моделях, і практика роботи на симуляторах, маніпуляторах, що активно сприяло бажанню (і, головне, можливості) освоїти методику належним чином. А це, на жаль, можливо тільки у таких великих навчальних центрах.
Інтерв’ю підготувала
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
