Добре відомо, що хвороби серця особливо небезпечні через гострий несподіваний початок і швидкий розвиток життєво небезпечних ускладнень, часто фатальних. Як стверджує французький професор П. Голдштайн, спасіння хворого від інфаркту міокарда — це перегони на випередження часу, а вибір найкращої стратегії проведення реперфузії — це виклик сьогодення. Доведено, що при перших ознаках гострого інфаркту міокарда слід негайно починати висококваліфіковане лікування, оскільки найбільші втрати припадають саме на перші години захворювання. Це стосується переважно нестабільної стенокардії та інфаркту міокарда, що, по суті, є наслідками патологічного процесу, який сьогодні називають гострим коронарним синдромом (ГКС). Про необхідні етапи догоспітальної допомоги «ВЗ» розповів завідувач наукового відділу внутрішньої медицини Державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, доктор медичних наук, Заслужений лікар Анатолій Кравченко.
Впровадження терміну «ГКС» у клінічну практику продиктоване перш за все практичними міркуваннями у зв’язку з неможливістю швидкого розмежування цих станів і необхідністю раннього початку лікування до встановлення остаточного діагнозу. Як робочий діагноз ГКС якнайкраще підходить для першого контакту пацієнта і лікаря на догоспітальному етапі. Під ГКС розуміють клінічні прояви гострої недостатності коронарного кровообігу (КК), що виникає, як правило, внаслідок атеросклерозу коронарних артерій. У більшості випадків патоморфологічною основою цього стану є порушення цілісності атеросклеротичної бляшки, що супроводжується її тромбозом. Згідно з сучасними уявленнями ГКС включає три основні стани: з підйомом сегмента SТ (ІМпST), ІМ без підйому сегмента SТ і нестабільну стенокардію. Особливості патогенезу і клінічної картини ГКС зумовлюють найбільш істотні організаційні принципи та особливості лікувально-діагностичних підходів. Експериментально доведено, що інфаркт міокарду є дуже швидкоплинним процесом — уже через годину від початку больового синдрому гине понад 50% клітин серцевого м’яза. Ця зона стає причиною електричної нестабільності міокарда та розвитку аритмій, які досить часто є основною причиною можливої подальшої зупинки кровообігу. Від цієї патології половина хворих помирає вже в перші 2 години, хоча за своєчасного проведення високоефективних лікувальних заходів їх можна врятувати.
Ідеальні часові інтервали
Згідно з сучасними як європейськими, американськими, так і національними рекомендаціями, мета медичної системи — забезпечити швидку діагностику та лікування хворих з ІМпST, аби час «двері — голка» (при самостійному прибутті хворого в лікувальний заклад) або «медичний контакт — голка» для початку фібринолітичної терапії не перевищував 30 хвилин. Також потрібно щоб час «двері — балон» або «медичний контакт — балон» при застосуванні черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ) не перевищував 90-120 хвилин. Такі цільові значення слід розуміти не як «ідеальний» час, а як максимально прийнятний час для виконання реперфузійного лікування (ЧКВ або фібриноліз). Часові інтервали надання медичної допомоги хворим із ГКС не повинні перевищувати 120 хвилин. Слід пам’ятати, що в багатьох хворих із ГКС є продромальні симптоми, що свідчать про загострення ішемічної хвороби серця. На жаль, часто пацієнти не надають їм належного значення і не звертаються до лікаря. Відомо, що понад 50% усіх тромбозів, які призводять до інфаркту, розвиваються при гемодинамічно незначущих (тих, що звужують просвіт судини менше ніж на 50%) атеросклеротичних бляшках. Тому до утворення тромбу хворий може не відчувати болю при стенокардії, а під час інструментального обстеження (електрокардіографія, електрокардіографія з навантаженням, ехокардіографія з навантаженням, сцинтиграфія міокарда і навіть коронарографія) об’єктивні ознаки ішемії міокарда і нападу, що насувається, можуть бути відсутні. Для цих пацієнтів захворювання є повною несподіванкою, часто вони не можуть правильно оцінити ситуацію і часом навіть психологічно не готові звернутися по швидку медичну допомогу.
Ще одна проблема, яка виникає вже з перших хвилин оклюзії коронарної артерії, — це висока електрична нестабільність міокарда — електрофізіологічна основа шлуночкових порушень ритму, включаючи фібриляцію шлуночків (ФШ). Встановлено, що ФШ є основною безпосередньою причиною смерті в найгострішому і, як правило, в догоспітальному періоді захворювання. Згідно з епідеміологічними даними, через 90-120 хвилин після появи перших симптомів ГКС помирають близько 50% усіх, хто взагалі має померти від коронарного нападу. Більшість із померлих могли б бути врятовані, якби до моменту зупинки серця поруч знаходився лікар з електричним дефібрилятором. Ефективність електроімпульсної терапії при первинній ФШ у хворих з ГКС доведена багаторічним досвідом роботи швидкої медичної допомоги (ШМД) та палат інтенсивного контролю для коронарних хворих. Окрім випадків електричної нестабільності при ГКС невідкладне втручання потрібне для запобігання розвитку або обмеження розмірів некрозу міокарда. У разі оклюзії коронарної артерії необоротні зміни в міокарді з’являються через 30-40 хвилин і в основному закінчуються через 3-6 годин залежно від стану розвитку колатерального кровотоку, потреби міокарда в кисні і деяких інших чинників. Тому відновлення коронарного кровотоку в закритій тромбом судині може обмежити ішемічний некроз лише в цей період, причому з кожною втраченою хвилиною ефект реперфузії різко знижується. Ось чому в кардіології з’явилося поняття «золотої години» для відновлення коронарного кровотоку і в більшості випадків реперфузійна терапія вже після 6-ї години малоефективна, а після 12 годин від початку серцевого нападу — неефективна й недоцільна. У зв’язку з викладеним вище стає очевидною виняткова роль часу в успішному лікуванні хворих із ГКС, а отже, і надзвичайно важлива роль догоспітального етапу медичної допомоги.
Було проведено вивчення термінів від початку ангінозного нападу до звернення по медичну допомогу у 100 пацієнтів, які перенесли гострий ІМ і увійшли до відомчого реєстру ГКС. Встановлено, що серед осіб, госпіталізованих у першу добу захворювання, середній час від початку больового нападу до виклику ШМД становив понад 4 години, а при врахуванні термінів хворих, госпіталізованих на другу-третю добу, цей показник збільшувався вдвічі. Середній час до госпіталізації перевищував 9 годин, тому питання про те, як прискорити звернення самого хворого або його оточення до «швидкої», залишається надзвичайно актуальним.
Етап перший: швидкий алгоритм дії
Завдання будь-якого лікаря або фельдшера, який здійснює перший медичний контакт із хворим, — передбачити ГКС і негайно викликати бригаду «швидкої», а за можливості, не втрачаючи часу, транспортувати пацієнта в спеціалізований стаціонар. Діагностичні можливості бригади ШМД істотно розширюються, у першу чергу за рахунок електрокардіографії, яка, згідно з сучасними рекомендаціями, повинна проводитись уже в перші 10 хв від початку ангінозного нападу. Проте не в усіх випадках, особливо в перші години захворювання, ЕКГ достатньо інформативна. Грубою помилкою є відмова від госпіталізації через відсутність електрокардіографічних ознак ГКС або відмова в реєстрації ЕКГ при підозрі на ГКС. Не слід чекати і будь-яких додаткових інструментальних або лабораторних підтверджень діагнозу ГКС. Обґрунтована клінічна підозра на нього — достатня підстава для негайної госпіталізації хворого в спеціалізований стаціонар. Окрім діагностичної і транспортної, найважливіша функція бригади ШМД — лікувальна. Момент прибуття бригади багато в чому визначає подальшу долю хворого. Медичні працівники бригади ШМД повинні чітко знати і бути готовими реалізувати алгоритм діагностики і лікування ГКС на догоспітальному етапі. Першочергове завдання — адекватне знеболення. Також бригада ШМД має бути готова до проведення реанімаційних заходів, у першу чергу до боротьби з ФШ, повинна почати антитромботичну терапію і за наявності показань проводити тромболізис. Вітчизняний і світовий досвід показує, що проведення ТЛТ бригадою ШМД на догоспітальному етапі — реальний шлях зниження смертності при ГКС та підвищення ефективності лікування і покращення прогнозу у таких пацієнтів. Ця позиція підтверджується як результатами багатьох міжнародних досліджень (наприклад, ЕМІР), що показали: в середньому бригада ШМД починає введення тромболітичного препарату на 1 годину раніше, ніж це роблять у стаціонарі, так і вітчизняними даними. При цьому летальність додатково знижується на 17%.
Етап другий: тромболізис
Найбільш доступний і поки єдиний можливий на догоспітальному етапі метод відновлення коронарного кровотоку при ГКС — це фібринолітична (тромболітична) терапія. Метод застосовується лише в тих випадках ГКС, що супроводжуються підйомом сегмента SТ на ЕКГ (або розвитком блокади лівої ніжки пучка Гіса). При ГКС без підйому сегмента SТ на ЕКГ методом вибору є транслюмінальна коронарна ангіопластика, а тромболітична терапія (ТЛТ) не повинна призначатись. У гострому періоді захворювання в багатьох випадках дуже тяжко прогнозувати, якої величини набуде ураження міокарда. У той же час принципово важливо невідкладно відпрацювати і реалізувати оптимальну медичну тактику, у тому числі і на догоспітальному етапі, яка суттєво відрізняється при різних формах ГКС. Ось чому надзвичайно важлива роль лікаря, що першим бачить такого хворого і від дій якого значною мірою залежить подальша доля людини.
Широке впровадження в клінічну практику сучасного тромболітичного препарату тенектеплази, зручність його введення шляхом в/в ін’єкції робить можливим проведення ТЛТ на догоспітальному етапі кожною бригадою ШМД. Такий підхід дозволяє проводити ТЛТ у перші години після серцевого нападу, а в окремих випадках — навіть запобігти розвитку некрозу міокарда. Як приклад, можна розглянути результати коронароангіографії (КАГ) хворого Е., 1946 р.н., у якого серцевий напад розпочався на вулиці, супроводжувався тяжким больовим синдромом, короткостроковою втратою свідомості. З огляду на клінічну симптоматику, зміни на ЕКГ та відсутність протипоказань лікар ШМД після призначення 100 мг ацетилсаліцилової кислоти, 300 мг клопідогрелю та підшкірної ін’єкції фондапаринуксу 2,5 мг провів тромболітичну терапію за допомогою тканинного активатора плазміногену тенектеплази — в/в болюсно (відповідно до інструкції для медичного застосування препарату). Проведення тромболізису було здійснено в межах 60-70 хвилин після початку больового нападу. 
Через 40-50 хв після ТЛТ відмічено позитивну динаміку на ЕКГ та появу поодиноких екстрасистол на тлі значного покращення самопочуття пацієнта, який у подальшому був транспортований в ПІТ клінічної лікарні. На КАГ, що була виконана через 4 години від початку серцевого нападу і приблизно через 3 години після ТЛТ, видно місце стенозу правої коронарної артерії (ПКА), залишки тромбу та відновлений дистальніше стенозу КК по ПКА. Після аспірації залишків тромбу в ПКА було встановлено стент, що дозволило повністю відновити КК, а ЕКГ-обстеження хворого після проведених ТЛТ і стентування показало відсутність ЕКГ-ознак некрозу міокарда. Як бачимо, застосування фармакоінвазивної стратегії, що полягала у своєчасно проведеній ТЛТ на догоспітальному етапі лікарем ШМД із подальшою госпіталізацією пацієнта у спеціалізовану клініку та виконанні ЧКВ, дозволило запобігти розвитку інфаркту міокарда і виписати хворого на 5-ту добу.
Етап третій: стаціонар
Важливим елементом алгоритму надання медичної допомоги хворим з ГКС на догоспітальному етапі є транспортування хворого в спеціалізовану медичну установу. Особливе значення має чітка взаємодія між лікарем ШМД та спеціалістами клініки, і насамперед катетерної лабораторії. Слід прагнути до того, щоб догоспітальний етап і спеціалізовані стаціонари діяли як єдина система та керувалися у своїй роботі єдиними принципами. Лише так може бути досягнута реальна наступність різних етапів медичної допомоги як основа успішного лікування хворих цієї категорії. Через відомі причини транспортування пацієнтів бригадами ШМД нерідко пов’язане з труднощами, що ведуть до неприйнятних затримок. Проте досвід низки європейських країн доводить: організація роботи, яка дозволяє забезпечити госпіталізацію в стаціонар більшості хворих з ГКС у перші 2 години від початку нападу, є можливою. Бажано, щоб час доставки пацієнта від місця захворювання до стаціонару становив не більше 15 хв. В окремих державах, як свідчить практичний досвід, за наявності доріг із хорошим покриттям можлива доставка хворого бригадою ШМД у стаціонар у першу годину на відстань 40-
60 км і більше. Це особливо виправдано в тих випадках, коли хворий потребує невідкладного застосування високотехнологічних методів лікування (наприклад, при ГКС із підйомом сегмента SТ на ЕКГ, якщо ТЛТ виявилася неефективною або захворювання супроводжується ускладненнями, які є загрозливими для життя), а лікарні, що розташовані поруч, не мають можливостей виконати інтервенційні процедури.
Робота над помилками
Безумовно, для вирішення цих питань потрібне залучення не тільки медичних працівників, а й представників влади, автоінспекції, маc-медіа та всього населення. У багатьох країнах Європейського Союзу перевага надається такому варіанту подій, коли сам пацієнт звертається до диспетчерської служби й одразу вирішується питання про госпіталізацію у спеціалізований медичний заклад, часто на власному автотранспорті з метою економії часу, що дозволяє в межах 90 хвилин провести ЧКВ. Аналіз показників ефективності лікування хворих з ГКС в Україні вказує на ряд недоліків, які можна узагальнити в такому порядку: відсутня єдина система надання медичної допомоги хворим з ГКС, не розв’язано питання про шляхи фінансування та забезпечення препаратами і видатковими матеріалами всіх етапів надання медичної допомоги при ГКС, значними проблемами є пізнє звернення по медичну допомогу та затримка на етапі ШМД, відсутність доступного фібринолітичного препарату, низька частота реперфузійної терапії, низький рівень просвітницької роботи серед пацієнтів.
ГКС — поширений стан, що може розвинутися раптово в будь-якому місці та в будь-який час. Його клінічні прояви різноманітні й часом не дозволяють зробити правильні діагностичні висновки навіть досвідченому фахівцю. Ще тяжче це зробити диспетчерові станції ШМД по телефону. У зв’язку з цим будь-яка бригада ШМД може опинитися біля хворого з ГКС, отже, вона має бути відповідним чином укомплектована, а медичний персонал — готовим провести діагностику і надати невідкладну (рахунок іде на хвилини і секунди!) лікувальну допомогу відповідно до міжнародних і вітчизняних стандартів, включаючи тромболітичну терапію та лікування фатальних порушень серцевого ритму.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
