Відомий центр дослідження і лікування раку MD Anderson Cancer Center (Х’юстон, США) впровадив у клінічну практику інноваційний метод лікування метастатичних форм раку — гіпертермічну інтраперитонеальну хіміотерапію. Засновник методу — професор Паул Сугарбакер із Вашингтонського інституту раку дав шанс тим хворим, яким раніше пропонували тільки паліативну (підтримувальну) хіміотерапію.
Успіх лікування переважної більшості злоякісних новоутворень залежить від можливості їх радикального видалення. Відсутність ракових клітин в організмі є гарантією повного одужання. На жаль, у багатьох випадках несвоєчасна діагностика або особливо агресивний перебіг патології спричиняють поширення пухлини з метастатичними ураженнями в регіональні лімфовузли. Іноді пухлина проростає в сусідні органи, залучаючи до процесу важливі анатомічні структури, які не піддаються видаленню. До недавнього часу поширені форми раку вважали неоперабельними. Таким пацієнтам призначали консервативне лікування (хіміотерапію й опромінення). Хірургія могла запропонувати лише паліативні процедури, спрямовані на полегшення симптомів, але не на локалізацію процесу.
Інноваційна методика гіпертермічної інтраперитонеальної хіміоперфузії (HIPEC) дає змогу досягти абсолютно нового рівня в лікуванні пацієнтів із метастазами в черевній порожнині. Вона поєднує в собі такі методи, як хіміотерапія й онкологічна гіпертермія, або нагрівання пухлини. Це так звана контактна хіміотерапія в зоні розвитку новоутворення. Метод сприяє досягненню високого показника виживаності протягом багатьох років із моменту діагностики метастатичної форми раку. Результати французького національного мультицентрового дослідження, у якому взяли участь 25 спеціалізованих хірургічних центрів країни, щодо застосування HIPEC у комбінованій терапії хворих з інтраперитонеально дисемінованим колоректальним раком (КРР) свідчать, що медіана виживаності таких пацієнтів становила 30 місяців, 5-річна виживаність — 27%. Комбіноване лікування хворих із КРР з перитонеальними імплантами з використанням циторедуктивних втручань та HIPEC є сьогодні у Франції національним стандартом.
Українські лікарні поки що масово не використовують цього методу через брак досвіду. Проте спеціалісти клініки онкології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького застосовують HIPEC у пацієнтів із дисемінованим і місцево поширеним раком шлунка (РШ). Порівняно з групою контролю вони зафіксували статистично вірогідну різницю виживаності цих хворих, а в деяких пацієнтів із дисемінованим РШ досягнуто довготривалої виживаності.
Показання до HIPEC
Згідно з результатами досліджень, найкращі показники застосування HIPEC зафіксовано в окремих пацієнтів із такими діагнозами, як мезотеліома плеври, псевдоміксома черевної порожнини, перитонеальний рак із колоректальною пухлиною. Також метод ефективний при перитонеальному раку, що походить зі шлунка або яєчників, — саме в цьому напрямку проводиться найбільше досліджень. Однак рак очеревини, джерелом якого є інші види раку (наприклад, рак підшлункової залози), не продемонстрував значущої відповіді на застосування HIPEC.
Як відбувається лікування?
HIPEC проводиться в чотири етапи:
- підготовчий;
- резекція візуально помітних пухлин;
- введення нагрітих хіміопрепаратів у порожнину;
- реконструкція.
На етапі підготовки для визначення ступеня ураження простору очеревини здійснюють попереднє обстеження. Базовим для HIPEC методом визначення співвідношення ризику проведення процедури й очікуваного ефекту є індекс перитонеального канцероматозу (peritoneal cancer index — РСI). Лікування методом HIPEC доцільне, якщо індекс не перевищує 10 одиниць. При цьому навіть відповідний PCI не є однозначним показанням до продовження застосування HIPEC, адже для успіху потрібно радикальне видалення всіх пухлинних вузлів, про можливість чого хірург робить висновок на підставі попереднього візуального обстеження, а також інших даних, передусім про загальний стан пацієнта.
Другий етап є суто хірургічним і передбачає максимальне видалення уражених пухлиною перитонеальних поверхонь і органів. Найчастіше проводять хірургічне видалення (часткова або тотальна резекція) тонкої чи товстої кишки, селезінки, жовчного міхура тощо. Фактично виконують звичайне хірургічне видалення пухлин органів черевної порожнини.
Завданням третього етапу є видалення пухлинних клітин, що візуально не диференціюються. Для цього очеревинний простір пацієнта заповнюють нагрітим до 41-42 °С розчином, що містить хіміопрепарати (найчастіше мітоміцин-С, оксаліплатин і цисплатин). Нагрівання відбувається в спеціальному приладі, який також забезпечує циркуляцію розчину по маршруту «прилад—черевна порожнина—прилад» для підтримки стабільно високої температури. Розрахункова тривалість етапу гіпертермічної інтраперитонеальної хіміоперфузії — від 0,5 до 1,5 години.
Етап реконструкції настільки ж важливий, як і всі попередні. У першу чергу перед хірургами стоїть завдання відновити роботу кишечника. З цією метою виводять тимчасову або постійну колостому. Крім того, до відновлення нормальної роботи інших органів (шлунка, сечового міхура) у них вводять катетери.
Навіщо гріють розчин?
Процедура «гарячої хімії» дає змогу доправити до злоякісних клітин у 2-3 рази вищі дози препаратів, ніж при внутрішньосудинному введенні. Нагрітий розчин знищує патологічні клітини, не шкодячи здоровим. Такий спосіб введення запобігає потраплянню «хімії» у кров’яне русло і завдяки цьому зменшує вірогідність побічних ефектів. Крім того, ракові клітини більш сприйнятливі до гарячого розчину. Отже, метод поєднує різні хімічні та фізичні фактори для ефективнішого знищення пухлини.
Однак під час вибору цього комбінованого методу лікування слід враховувати велику тривалість операції (у середньому 8-12 годин) та неминучу супутню крововтрату.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
