Кожну хвилину у світі від сепсису помирає 14 осіб, а щорічна летальність, спричинена цією недугою, більша, ніж від раку простати, молочної залози та ВІЛ-інфекції разом узятих. Майже в усіх країнах світу ця патологія утримує топ-позиції нарівні з головними «хворобами-вбивцями», залишаючись предметом вивчення, наукових розвідок і дискусій.
З огляду на надзвичайну резонансність теми, щодва роки у Вроцлавському медичному університеті (Республіка Польща) організовують наукову конференцію із сепсису. Утім, цього разу організатори вирішили її розширити, зібравши Перший польський конгрес з міжнародною участю «Перемогти сепсис» («Pokona Seps»). Єдиними представниками від України були науковці Тернопільського медичного університету — доцент Інна Корда та професор Олександр Олійник.
Тривожні цифри
Олександр ОЛІЙНИК, завідувач кафедри анестезіології та реаніматології Тернопільського державного медичного університету, професорКонгрес був присвячений важливим питанням патогенезу, діагностики та лікування сепсису — провідні дослідники цієї проблеми представили широке розмаїття тем та нові підходи. Так, організатор конференції, професор Анджей Кіблер підготував кілька доповідей, у яких навів результати епідеміологічних досліджень тяжкого сепсису, проведених ним у Польщі.
Надто тривожні цифри були оприлюднені на конгресі, але не з тим, аби вразити аудиторію, а швидше, щоб привернути увагу до сепсису як до основної проблеми анестезіології й інтенсивної терапії. Він посідає одне з провідних місць у структурі смертності населення Європи та Північної Америки. Наприклад, у Німеччині щорічна летальність, зумовлена сепсисом, становить понад 75 тис. випадків, а загалом у Європі щорічно реєструється до 500 тис. пацієнтів із сепсисом. В одного із тисячі госпіталізованих хворих виявляють цю патологію. Приблизно така сама ситуація і в США, де сепсис діагностують більше ніж у 750 тис. осіб щорічно. Найприкріше, що при тяжкому сепсисі смертність становить 70%, а при септичному шоку сягає 80-100%.
Сепсис — це інфекція чи ні?
Дуже актуальними на сьогодні є питання діагностики, яким на форумі присвятили окрему сесію. Значний інтерес викликали дослідження європейських учених, що й донині не припиняють вивчення маркерів сепсису, передусім прокальцитоніну. Як відомо, при сепсисі збільшується його концентрація в крові. Подеколи на тлі застосування антибіотика рівень прокальцитоніну ще більше зростає.
У доповіді професора Золта Молнара прозвучало повідомлення, яке, гадаю, багатьох слухачів вразило своєю сміливістю: він запропонував у таких випадках взагалі відміняти антибіотикотерапію.
Цікаво, як сприйняли цю пораду іноземні колеги, адже деякі питання патофізіології сепсису все ще залишаються дискутабельними. Тому й не дивно, що в багатьох доповідях, як-то кажуть, між рядків, можна було почути: сепсис — це інфекція чи ні? Коли все ж таки інфекція, то резонно постає інше питання — як її можна лікувати без антибіотиків?
Утім, більшість провідних учених Європи та Америки нині схиляється до гіпотези, сформульованої й обґрунтованої ще першовідкривачем сепсису, англійським професором У. Ослером: сепсис — це передусім відповідь організму у вигляді генералізованого запалення на інфекцію будь-якого походження.
Наслідки гіподіагностики по-українськи
До речі, в Україні досить багато практичних лікарів вважають, що сепсис — це бактеріємія, тобто наявність мікроорганізмів у крові. Такої самої точки зору дотримуються й працівники нашої санітарно-епідеміологічної служби, які залякують усіх штрафними санкціями. А лікарі бояться встановлювати діагноз «сепсис» і наражають себе у такий спосіб на неприємності. Бо ж, погодьтеся, важко повірити, що показник захворюваності на сепсис у багатьох наших відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії може становити усього 1 чи навіть 0,1%, тоді як у Європі він досягає 30%. Така гіподіагностика призводить до того, що смертність унаслідок інших патологій, зокрема панкреонекрозу чи пневмонії, може в рази перевищувати відповідні показники на Заході. Одна справа, коли пацієнт помирає від пневмонії, і зовсім інша, якщо причиною його смерті стає тяжкий сепсис, зумовлений пневмонією. Чи можливо змінити ці застарілі шаблони в поглядах наших медпрацівників і довести, що сепсис — це не обов’язково наявність мікроорганізмів у крові? Обговорювалося це й на форумі, де оприлюднили результати численних епідеміологічних досліджень, які доводять: бактеріємія при сепсисі виявляється тільки в половини хворих, у решти — кров узагалі стерильна.
Екстракорпоральні методи очищення крові
Особливо зацікавили мене повідомлення про дослідження в галузі екстракорпоральних методів очищення крові при тяжкому сепсисі. Загалом в Європі використовують гемофільтрацію, але апарати для її проведення досить дороговартісні, тому в Україні їх мало. Наприклад, у Тернопільській університетській лікарні на 30 апаратів для гемодіалізу припадає тільки один для гемофільтрації. Проведення такої процедури витратне й для пацієнта — вартість одного сеансу становить орієнтовно 8-10 тис. грн. Тому ми використовуємо гемосорбцію та плазмаферез.
Гемосорбція — метод, що ґрунтується на виведенні із крові хворого токсичних субстанцій ендогенної або екзогенної природи шляхом екстракорпоральної перфузії її через сорбент. Терапевтичний ефект плазмаферезу полягає в детоксикації — видаленні із кровотоку продуктів метаболізму, надлишкової кількості гормонів, а також у поліпшенні мікроциркуляції, реологічних властивостей крові та імунологічній корекції. Різниця методів плазмаферезу й гемосорбції — і в процедурі виконання, і в деяких ефектах, які вони зумовлюють. До речі, ці методики широко впроваджувалися ще в Радянському Союзі як розробки військової медицини.
У Тернополі ми напрацювали значний досвід і досягли гарних результатів у використанні екстракорпоральних методів очищення крові у хворих із тяжким сепсисом — практично нарівні з великими центрами інтенсивної терапії Києва, Львова, Дніпропетровська та Донецька. Використовуємо сорбенти вітчизняного виробництва і виробництва Республіки Білорусь, які мають невисоку вартість, проте дають можливість елімінувати токсини з плазми. Тому польські колеги, що застосовують один чи два види дороговартісних французьких сорбентів і мають менший досвід у цій сфері, зацікавилися саме нашими методиками.
У процесі обговорення теми постало дуже важливе питання: наскільки корисними для хворого із сепсисом є методи гемосорбції та гемофільтрації, адже вони фактично «витягують» із крові не тільки токсичні, а й корисні речовини, зокрема імуноглобуліни. Я неодноразово ставив собі це питання, коли кілька років тому розпочинав науково-практичні дослідження у цій галузі. Але сьогодні, після отримання реальних результатів, можу стверджувати: ці методи є надзвичайно ефективними та не завдають шкоди пацієнтові за умови їх адресного призначення — конкретному хворому з певною патологією.
Наведу доволі промовистий приклад: доправляють хворого з панкреонекрозом (це теж, до речі, одна з причин сепсису). За результатами дослідження крові — рівень амілази крові 3000 ОД/л. На наступний день після сеансу плазмаферезу або гемосорбції цей показник знижується до 200 ОД/л.
Інший варіант вдалого застосування цих методів — токсичні енцефалопатії при сепсисі. Чомусь методи гемофільтрації, які використовують у клініках Європи, при цій патології не дають такого ефекту. Ми ж, навпаки, можемо засвідчити хороші результати лікування пацієнтів із токсичною енцефалопатією. Наприклад, часто хворі, що набирають 10-11 балів за шкалою Глазго, уже на наступний день після однієї-двох процедур плазмаферезу чи гемосорбції почуваються значно краще, і їх стан можна оцінити в 13-15 балів.
Досягнення, якими варто ділитися
Моя доповідь ґрунтувалася на результатах лікування хворих із тяжким сепсисом, ускладненим тяжкою черепно-мозковою травмою, у відділенні анестезіології та інтенсивної терапії Тернопільської університетської клініки. Варто зауважити, що потерпілі із черепно-мозковою травмою — одні з найважчих пацієнтів відділення. Ми проаналізували рівень летальності хворих із тяжким сепсисом, спричиненим такою травмою, за останні сім років, і з’ясували, що він становив приблизно 8-9 випадків на 100 тис. населення. Утім, за останні два роки цей показник різко знизився до 1,8, тобто практично в чотири рази. Якщо раніше в нашому відділенні помирало 30-35 таких пацієнтів на рік, то тепер лише 10-12.
Хочу зауважити: у світі смертність хворих із тяжкими черепно-мозковими травмами сягає 80%. Тому показник нашої клініки у 29,7% можна вважати певним досягненням. У відділеннях анестезіології та інтенсивної терапії в Європі та США сепсис виникає у 20-40% пацієнтів. У нашій клініці — у 23,9%. Варто зазначити, що такий контингент є одним із найтяжчих і найскладніших серед тих, які лікуються у відділенні, — це люди, що постраждали у ДТП, пацієнти з кримінальними травмами, а останнім часом — учасники АТО з кульовими пораненнями. Отримані результати вважаємо певним досягненням ще й тому, що у 94,4% хворих сепсис був грамнегативним, смертність при якому вдвічі вища, ніж при грампозитивному. Звісно, виникає питання: як нам вдалося досягли таких результатів? Особливої таємниці тут немає — ми ретельно дотримувалися Протоколу лікування тяжкої черепно-мозкової травми Американської асоціації нейрохірургів, щоправда, дещо модифікували його з огляду на наші умови.
Деталі вирішують усе
Виступаючи з трибуни Конгресу, я робив акцент на деталях, які на перший погляд здаються малозначущими, але відіграють певну роль в інтенсивній терапії пацієнтів із черепно-мозковою травмою, ускладненою тяжким сепсисом. Наприклад, дуже важливим є дотримання принципів адекватної вентиляції легенів. Хворий може перебувати на спонтанному диханні тільки в разі притомного стану, оціненого за шкалою Глазго не менше ніж у 12 балів. Потерпілому у стані притомності в 10-12 балів проводять неінвазивну вентиляцію легенів, за 9 і менше балів — інтубацію трахеї та вентиляцію легенів у примусовому режимі. Будь-які сумніви щодо доцільності інтубації трактуються як показання до цієї маніпуляції. Дотримання такої стратегії ми вимагаємо від кожного лікаря. Зрозуміло, якщо хворий перебуває на неінвазивній вентиляції, він потребує більшої уваги медичного персоналу, але й результати лікування очікуються значно кращі.
З перших діб лікування пацієнтів із черепно-мозковою травмою, незважаючи на виконання чи невиконання оперативного втручання, постає питання, як усунути набряк мозку. Тут доречно дотримуватися принципів інфузійної терапії й бути уважними, щоб не перебільшити кількість внутрішньовенно введеної рідини.
Заходи медикаментозної терапії мають бути спрямовані на видалення частини рідини з організму, що дасть змогу побороти набряк мозку. У нашому відділенні ми намагаємося, тільки-но дозволяє стан пацієнта (з 3-4-го дня перебування), значну частину розчинів вводити ентерально. Баланс рідини коригуємо, враховуючи центральний венозний тиск, діурез тощо. Часто такі пацієнти страждають від гіпернатріємії, боротися з якою не так легко, тому ми вводимо ентерально звичайну воду, запобігаючи в такий спосіб виникненню гіпернатріємічного стану.
Важливим є дотримання рекомендацій протоколу щодо показників гемодинаміки. Згідно із ним, потрібно підтримувати такий стан гемодинаміки, коли середній артеріальний тиск — не нижче 90-95 мм рт. ст. І якщо через недогляд медперсоналу трапляється зниження зазначених показників, то це може перекреслити роботу всього відділення впродовж одного чи двох місяців, бо призводить до погіршення перфузії мозку. Відтак виникає замкнене коло — погіршується стан серцево-судинної, дихальної та травної систем.
Суттєвим питанням ведення таких хворих є й чітке дотримання принципів анальгоседації. За результатами наших спостережень, тут необхідно чітко слідувати «приписам» протоколу, уважно коригуючи введення препаратів, аби не перебільшити дозування.
Чому я так на цьому наголошую? Бо навіть у зарубіжних клініках, де мені доводиться бувати і де лікарі діють чітко за правилами, трапляються випадки надмірної анальгоседації, що дуже небезпечно для хворого. Перебільшення дози наркотичних анальгетиків може призвести до пригнічення дихального центру. Як наслідок, погіршується неврологічний статус хворого, виникає потреба в примусовій вентиляції легень, розвивається пневмонія і людина помирає.
Ще однією «особливістю» хворих із тяжким сепсисом, ускладненим тяжкою черепно-мозковою травмою, є розвиток гіперглікемії, тобто підвищення рівня глюкози в крові. А більшість добових доз сумішей, як для парентерального, так і ентерального харчування, містить 200 г цукру. Тому, зрозуміло, що на тлі ймовірної гіперглікемії це вимагає значного збільшення дози інсуліну. Аби не переобтяжувати хворого «зайвими» гормонами підшлункової залози, ми вирішили застосовувати для ентерального харчування суміші для хворих на цукровий діабет, і це дало очікуваний результат — значно зменшилися дози інсуліну. Використання сучасних сумішей для харчування сприяє й тому, що у 94,5% хворих відділення немає пролежнів.
І наостанок хочу наголосити на важливості вибору препаратів для адекватної антибіотикотерапії. Звісно, це прерогатива кожного лікаря, але обирати лікарський засіб раджу не за пропозиціями рекламних кампаній, які нині активно проводять виробники, а з урахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків. Ми розробили мікробіологічний паспорт відділення. Позаяк більшість мікроорганізмів у ньому належать до грамнегативних, рекомендованими препаратами є «Меропенем», «Тієнам®», амікацину сульфат і колістиметат натрію. Це найефективніші лікарські засоби.
А взагалі кредо інтенсивної терапії правильно сформулювали лікарі однієї з клінік Віденського університету, де я проходив стажування: «Дрібниці в інтенсивній терапії не мають значення — вони вирішують усе». Сподіваюся, це правило стане постулатом і для українських лікарів, особливо в лікуванні пацієнтів із тяжким сепсисом.
Записала Лариса Лукащук, спеціально для «ВЗ», м. Тернопіль
