ВООЗ визнала цукровий діабет неінфекційною епідемією ХХІ століття, адже в економічно розвинутих країнах від цієї недуги страждає 4-6% людей і за її прогнозами до 2030 року кількість таких хворих у світі може збільшитись до 552 мільйонів. Не менш тривожна ситуація в Україні — жертв «цукрової хвороби» щороку більшає, переважно за рахунок поширення ЦД ІІ типу. Скажімо, якщо в Україні у 2000 році налічувалося 902,7 тис. таких хворих, то в 2011 їх стало 1 млн 256 тис. (стрімко зростає ЦД й серед дітей та підлітків). Однак, як стверджують фахівці, реальна цифра може бути вдвічі більшою — за рахунок недіагностованих випадків. Тож якщо офіційно поширеність ЦД в Україні становить 2,8% від загальної кількості населення (у Франції цей показник сягає 6,2%, у Швеції — 7,3%, в Іспанії — 9,9%, у Німеччині — 10,2%), це зовсім не дає приводу для оптимістичного заспокоєння, а лише вказує на необхідність поліпшення скринінгу мешканців з метою раннього виявлення хвороби. Втім «прихованість» реальних цифр поширення грізної за своїми ускладненнями і наслідками хвороби — не єдина проблема вітчизняної діабетології.
МИКОЛА ГУЛЬЧІЙ: РЕЦЕПТУРНА СИСТЕМА – ГАРАНТІЯ ЗАБЕЗПЕЧЕННЯ ІНСУЛІНАМИ
У 2006 році ООН звернулася до глав держав світу із закликом щодо необхідності створення державних програм профілактики і надання медичної допомоги хворим на ЦД. У 2009 році в Україні також було затверджено відповідну програму, термін виконання якої добігає кінця 2013 року. Про те, що із задекларованого вдалося втілити в життя і в якому напрямку рухатися далі — наша розмова із головним позаштатним фахівцем МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», професором, доктором медичних наук, заслуженим лікарем України Миколою ГУЛЬЧІЄМ.
ВЗ Що, на Вашу думку, стало основним досягненням Державної програми «Цукровий діабет»?
— Передусім — це розв’язання проблеми базового забезпечення хворих препаратами інсуліну: за державний кошт їх отримують усі хворі на інсулінозалежний діабет (а це 196 тисяч осіб). У 2012 році на ці потреби держава виділила 520 млн грн. Особлива увага приділяється дітям — забезпечення цієї категорії глюкагоном становить 90%; тестовими засобами для глюкометрів — 100%. Це саме можна сказати і про хворих на ЦД вагітних — вони на 100% забезпечені тестовими засобами для глюкометрів, а всі діти і вагітні, які вперше захворіли на цукровий діабет, забезпечені глюкометрами. Зрозуміло, що це — найбільш вразливі категорії, а оскільки коштів на все не вистачає, доводиться зосереджувати зусилля саме на головних напрямках. Я переконаний, якщо в держави з’явиться більше коштів — програма підтримки поширюватиметься й на інші категорії пацієнтів. Водночас хочу зазначити, що подолати проблему цукрового діабету виключно шляхом збільшення витрат на закупівлю інсулінів чи глюкометрів неможливо. Починати потрібно з іншого — з профілактики цієї хвороби та її раннього виявлення, що водночас є елементом первинної профілактики діабетичних ускладнень. Це — ще одна мета Державної програми, і ось якраз це завдання виконати повною мірою дуже складно. З метою підвищення рівня надання медичної допомоги хворим на ЦД та їх реабілітації в Україні створено 87 кабінетів «Діабетична стопа», працює 332 «Школи соціальної адаптації та психологічної підтримки людей з діабетом», проводяться семінари для лікарів-ендокринологів та медичних сестер із навчання самоконтролю хворих. І це дало певні позитивні результати. Зокрема, порівняно з 2010 роком у 2011-му на 10% зменшилася кількість діабетичних гангрен, на 7,2% — ампутацій кінцівок. Але це лише кілька напрямків розв’язання проблеми, яка потребує комплексного підходу.
ВЗ Очікуємо наступну програму, яка все це врахує?
— Ми пішли дещо іншим шляхом. У МОЗ України розроблено загальнодержавну програму «Здоров’я нації-2020: український вимір», до якої ввійшов розділ «Ендокринологія», де чітко розписано алгоритм дій на найближчі 10 років. Стосовно цукрового діабету, в Програмі визначено декілька головних завдань. Перше — створити та вдосконалити нормативно-правові й організаційно-структурні засади надання медичної допомоги та соціального захисту хворих на цю недугу. Друге — поліпшити якість і результативність такої допомоги. Третє — вдосконалити первинну та вторинну профілактику розвитку ЦД. Передусім акцент зроблено на вчасному виявленні цукрового діабету в групах ризику (хворі на ожиріння, гіпертонічну хворобу тощо), а також на вчасному і масовому визначенні рівня глікованого гемоглобіну. Адже це такий синтезований показник, який допомагає не лише виявляти хворих, а й контролювати ефективність їх лікування. І це стосується не лише ЦД І типу, коли ми повинні визначити, чи підходить хворому інсулін, чи правильно він його застосовує. У разі ЦД ІІ типу також важливо вчасно перевести хворого на інсулін, якщо цукрознижувальні препарати не дають бажаного ефекту — без визначення рівня глікованого гемоглобіну це дослідити складно, тож нелегко передбачити і можливі ускладнення такого «сліпого» лікування. Доведено, що, зменшивши рівень глікованого гемоглобіну на 1%, можна зменшити ризик ускладнень ЦД: інфаркту — на 14%, серцевої недостатності — на 16%. Й інша статистика: в Україні лише 7% людей із діабетом хоча б раз вимірювали рівень глікованого гемоглобіну (дані за 2011 рік).
Зважаючи на це, з минулого року визначення глікованого гемоглобіну введено у звітність. І ми нарешті отримали перші дані, скільки у нас хворих з компенсованим, субкомпенсованим і некомпенсованим діабетом. Це має величезне значення, тому що перший етап профілактики — зменшити кількість ускладнень, які призводять до інвалідності людей працездатного віку і смерті хворих. Навіть якщо поглянути на це виключно з точки зору економічних розрахунків, лише 10% виділених коштів витрачається на закупівлю препаратів для хворих на ЦД, 10% — на профілактичні заходи, а 80 % — на лікування ускладнень! Безперечно, ми повинні зменшити це навантаження на державний бюджет, щоб мати змогу вкласти більше коштів і зусиль у запобігання хворобі.
ВЗ Що для цього повинен робити лікар?
— На жаль, більшість хворих на ЦД ІІ типу звертаються до лікаря вже тоді, коли з’являються ускладнення, тобто десь через 7-8 років після початку недуги.
Та й у процесі лікування сподіватися виключно на лікаря чи ліки пацієнту не варто. Як жити з діабетом — це те, чого лікар повинен навчити хворого. Маємо намір відкривати якомога більше шкіл соціальної адаптації для хворих на ЦД, до того ж ввели звітність по кількості їх відвідувань — якщо всі хворі навчатимуться, як правильно боротися з цією недугою, подолати її буде значно легше.
Не залишиться поза увагою і навчання самих лікарів, передусім ендокринологів, а також сімейних лікарів, адже зараз система охорони здоров’я реформується, і на первинну ланку покладається велика відповідальність (зокрема, за профілактичний напрям). У зв’язку з цим ми чітко розділили функції різних ланок у боротьбі з ЦД — навантаження на ендокринологів дещо зменшиться і це цілком виправдано, адже кількість хворих збільшується, а ендокринологів — ні. На разі ми почали активно працювати над настановами з діабету І типу, вже затверджено уніфіковані клінічні протоколи медичної допомоги при ЦД ІІ типу — для терапевтів, сімейних лікарів, кардіологів, ендокринологів тощо (оскільки 93% хворих мають саме ІІ тип). Згідно з цим документом, запобігання розвиткові ЦД ІІ типу, раннє виявлення та лікування хворих (дієта, фізичне навантаження, цукрознижувальна терапія — за виключенням інсуліну) проводять на рівні первинної допомоги сімейні лікарі та терапевти. Ендокринологи відповідають за призначення інсулінотерапії, внесення хворих до реєстру та забезпечення їх необхідними препаратами інсуліну. На них покладено основну частину роботи.
ВЗ Статистика свідчить, що в Україні низький рівень призначення інсулінотерапії в разі ЦД ІІ типу. Про що це свідчить?
— Якщо в Україні майже 72 тисячі хворих на ЦД І типу і понад 1 млн 184 тис. хворих на ЦД ІІ типу, то кількість пацієнтів, які потребують інсулінотерапії, становить понад 196 тисяч (серед хворих на ІІ тип таких 10%, тоді як в інших країнах він становить 20-30% і більше). Це непоганий показник. Але знову ж таки, точно визначити кількість хворих, які потребують інсулінотерапії, ми можемо лише у разі впровадження контролю рівня компенсації ЦД та звітності щодо ефективності цукрознижувальної терапії — за рівнем визначення глікованого гемоглобіну. На жаль, ЦД ІІ типу — прогресуюче захворювання, і воно потребує інтенсифікації терапії для компенсації та запобігання розвитку ускладнень (це стосується і своєчасного призначення інсуліну).
ВЗ А як щодо війн із приводу того, чий інсулін кращий — вони не вщухають?
— Я б не ставив запитання саме так: який інсулін кращий? Деяким хворим краще підійде інсулін заводу «Індар», деяким — іншого виробника (залежно від особливостей організму). Критерій, яким потрібно керуватися в оцінці того чи іншого препарату, — самопочуття людини, якість її життя. А всі «баталії» з цього приводу породжені конкуренцією. Для лікаря важлива оцінка з точки зору доказової медицини, практики. Його не цікавлять конкурентні моменти, а потрібен інсулін, який допомагає хворим.
ВЗ Чи передбачається впровадження рецептурної системи продажу інсулінів?
— Так, відповідні документи вже напрацьовано. Адже рецептурна система має дуже багато переваг. Тоді як в очікуванні тендерів (а бюджет в найкращому разі затверджується в грудні), розподілу та інших процедур області отримують інсулін десь у квітні — впродовж майже 4-х місяців виникають перебої з його постачанням. А лікарі виписуватимуть рецепти постійно, і хворі не матимуть клопотів із придбанням життєво необхідних ліків. Аптеки, маючи обігові кошти, також можуть забезпечити всіх хворих і очікуватимуть компенсацію від держави за продані ліки. До того ж, в умовах аптеки можна гарантувати правильні умови зберігання інсулінів (холодовий ланцюг). Зрештою, ми уникаємо блокувань, судів та інших казусів під час проведення самих тендерів, які часом затягуються до непристойності. А хворим доводиться чекати, що неприпустимо. Усунути ці штучні перешкоди можна, запровадивши рецептурну систему.
ВЗ Але ж для цього потрібен Національний реєстр хворих на ЦД?
— У кожній з областей уже створено оперативні списки хворих, що потребують інсулінотерапії, ними можна послуговуватися, доки не створено єдиного національного реєстру. Втім він зможе гарантувати не лише повний контроль за забезпеченням хворих інсулінами, іншими препаратами та засобами медичного призначення, а й контроль якості лікування ЦД — через моніторинг динаміки стану компенсації, розвитку ускладнень, інвалідності та смертності внаслідок цього захворювання. А якщо піти ще далі і запровадити механізм відшкодування вартості ліків за незначної участі пацієнтів, тоді проблеми із забезпеченням інсулінами взагалі зникнуть. Поки ж мова йде виключно про запровадження рецептурного продажу, це питання зараз на контролі в Адміністрації Президента. Ендокринологічна служба України підтримує ідею рецептурно-компенсаційної системи забезпечення хворих на ЦД препаратами інсуліну та іншими лікарськими засобами.
Матеріал підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
КОМЕНТАРІ
Микола Тронько,
член-кореспондент НАМН України, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», Президент Асоціації ендокринологів України, Президент Української діабетичної федерації, доктор медичних наук, професор
Проблема цукрового діабету — одна з пріоритетних для всіх національних систем охорони здоров’я у світі. Тому ми є свідками еволюційних і революційних змін у цій галузі не лише в клінічній практиці, а й у науці. Приміром, нині з’явилося таке поняття, як «персоніфіковане лікування» і воно надзвичайно важливе для терапії ЦД. Скажімо, якщо людина довго хворіє, має серцево-судинні ускладнення тощо, потрібно творчо підходити до призначення їй відповідних препаратів. Проводиться багато наукових фундаментальних досліджень із проблем цукрового діабету — зокрема дослідження генної терапії захворювання. Ця технологія передбачає введення хворому гена інсуліну людини у складі такої молекулярної конструкції, яка забезпечить його виділення у неспецифічних здорових клітинах, котрі не виробляють ендогенний інсулін. Терапевтичний ефект генетичних конструкцій, що вводяться, досягається за рахунок додаткового синтезу білків у клітинах внаслідок експресії введеного гена. За попередніми експериментальними результатами, одержано регресію діабету після одноразової генної терапії на моделі стрептозотоцинового діабету у мишей.
Великі надії науковці покладають на стовбурові клітини, зокрема на вдосконалення методів трансплантації бета-клітин підшлункової залози, отриманих шляхом скерованого диференціювання стовбурових клітин. Серед основних напрямків фундаментальної науки щодо вивчення етіології та патогенезу ЦД — імунологія ЦД І типу, генетика ожиріння та ЦД, нечутливість до інсуліну. Останнім часом учені зосереджують свої дослідження на вивченні системи імунітету в період, що передує клінічній маніфестації хвороби. Особлива увага приділяється вивченню функції тимусу і його ролі в патогенезі ЦД. Щодо патогенезу ЦД ІІ типу, продовжується вивчення механізмів інсулінорезистентності, активності системного запалення, ролі адипоцитокінів (лептину, адипонектину) в розвитку діабету і його судинних ускладнень.
Втім, зауважу, що здобутки фундаментальних досліджень можуть бути впроваджені в практику охорони здоров’я лише за належного фінансування. Наприклад, у США на дослідження проблем застосування стовбурових клітин у медичній практиці (зокрема і для лікування ЦД) виділяють декілька сотень мільярдів доларів. Там взагалі витрачають значні кошти на проблеми цукрового діабету. І це цілком виправдано. Приміром, за президентства Б. Клінтона вперше було прийнято державну програму боротьби з ожирінням, що провокує виникнення цукрового діабету ІІ типу. На жаль, у країнах Західної Європи і США зростає кількість дітей, хворих на ЦД ІІ типу (до речі, це стосується й України), і таке зростання фахівці пов’язують із поширенням ожиріння серед цієї вікової категорії. За даними ВООЗ, частина дітей до 5 років, що страждають від ожиріння, за останні 20 років збільшилася на 60%.
Борис Маньковський,
член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри діабетології Національної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, завідувач відділення профілактичної діабетології Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України
Як свідчить статистика, кожні 7 секунд у світі реєструється 2 нових випадки захворювання на цукровий діабет і кожні 7 секунд одна людина помирає від ускладнень. Тож загроза діабету не лише в його поширеності, а й у тому, що він призводить до розвитку багатьох тяжких ускладнень. Це головна причина сліпоти у всьому світі, й у нашій країні в тому числі, ураження нирок і ниркової недостатності, ризику розвитку інфаркту міокарда, інсульту, тобто порушення мозкового кровообігу. Смертність від серцево-судинних захворювань у хворих на ЦД у 2-3, а за даними деяких досліджень і у 6 разів, більша, ніж у людей, які не хворіють на цю недугу. Адекватне лікування цукрового діабету — важливе і доволі складне завдання, воно має бути направлене на зниження ризику розвитку цих ускладнень. Сучасні методи та підходи до лікування ЦД спрямовані на контроль рівня глюкози крові, контроль і корекцію артеріального тиску і показників жирового обміну. Доведено, що такий всебічний підхід до лікування уможливлює знизити ризик розвитку інфаркту, інсульту і взагалі смертності серед хворих на діабет більш ніж у 2 рази. Варто наголосити і на тому, що найбільш поширеним ускладненням, яке виникає під час лікування ЦД, є гіпоглікемія, яка часто виникає під час призначення цукрознижувальної терапії. Проте найсучасніші цукрознижувальні препарати мають, з одного боку, високий потенціал у досягненні мети лікування, а з іншого — більш низький рівень розвитку гіпоглікемічної реакції. Тому є пропозиція до МОЗ України щодо виділення додаткових коштів для закупівлі цукрознижувальних таблетованих препаратів, а не лише інсуліну. Така можливість існує навіть у рамках чинної нині Програми боротьби з цукровим діабетом. Тож цю пропозицію слід врахувати й у новій Програмі (після 2013 року). Завдяки подібним зрушенням якість надання медичної допомоги хворим на ЦД значно поліпшиться. У США витрати, пов’язані з лікуванням ЦД, становлять 170 млрд доларів. Звичайно, наш бюджет такого не потягне, але бодай окремі кроки в цьому напрямку ми повинні робити.
