Верховна Рада України 6 квітня 2017 року прийняла Закон України №2002-VІІІ «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я», який теоретично відкрив широкі можливості для автономізації медичних закладів. Аби реалізувати привабливу теорію на практиці, МОЗ мало розробити низку підзаконних актів до того, як Закон набуде чинності, тобто до 6 листопада 2017 року. Час, відведений на підготовку до «вільного плавання», минув. Чому ж човен автономізації стоїть «на приколі»?
ВЗ Найпершою умовою автономізації мало бути надання державним та комунальним закладам охорони здоров’я статусу казенних і комунальних некомерційних підприємств, що дало б їм змогу самостійно вирішувати всі питання організації діяльності. Процес пішов?
Сергій КУБАНСЬКИЙ, заступник Голови Ради Київської міської профспілки працівників охорони здоров’я ВЗ Чи не найсолодшою «вишенькою на торті» автономізації було те, що відтепер лікарні зможуть вільно розпоряджатися власним бюджетом, мати окремі рахунки в державних банках тощо. Бодай це вже можна реалізувати?
— Це дійсно хороша справа, особливо враховуючи те, що згідно із законодавством невитрачені кошти заклади зможуть залишати на своїх рахунках (у тому числі й на депозитах), а не повертати до державного бюджету, як це було раніше. Однак річ у тому, що заклади охорони здоров’я є некомерційними підприємствами, тобто не можуть ставити за мету отримання прибутку. А якщо йдеться про установи первинної ланки, то майже весь перелік медичних послуг, які вони мають надавати населенню, є безоплатним. За що вони отримуватимуть додаткові кошти, аби поповнити свої рахунки аж до появи залишків? І, нарешті, головне — доки не розроблено тарифів на медичні послуги (а сьогодні єдина методика розрахунку їх вартості не затверджена), доки не запрацював закон, котрий дозволяє отримувати за них кошти, узагалі не зрозуміло, як реалізувати «даровану свободу», а також коли ж така можливість з’явиться взагалі. Питання до МОЗ — чим воно займалося більше півроку?
ВЗ Тобто найближчим часом керівники закладів не зможуть підвищувати заробітну платню кращим лікарям і зменшувати «відстаючим», як це було обіцяно?
— Найбільше «ріжуть слух» інсинуації з приводу того, що заробітна плата медикам виплачуватиметься «індивідуально», на розсуд керівника, а не згідно з тарифною сіткою. Мовляв, лікар, який «викладається» на прийомі, отримає більше за свого колегу, котрий працює «з холодком», хоча прийняв стільки ж пацієнтів чи відпрацював стільки ж годин. Або успішніший хірург отримає за виконану операцію більше, ніж недосвідчений фахівець. По-перше, це суперечить міжнародним вимогам (зокрема, конвенціям Міжнародної організації праці №111 та №100) про те, що однакові норми праці мають бути однаково оплачені. Не можуть два хірурги за однакового навантаження та одних і тих самих видів виконаних втручань в одному державному чи комунальному секторі отримувати різну зарплату — ані в межах одного закладу, ані навіть, коли працюють у різних районах. По-друге, тим, хто поширює таку інформацію, потрібно переглянути норми чинного спільного Наказу Мінсоцполітики та МОЗ України від 05.10.2005 р. №308/519 «Про впорядкування умов оплати праці працівників закладів охорони здоров’я та установ соціального захисту населення», яким передбачено, що згадані умови оплати праці застосовують під час нарахування зарплати працівникам сфери охорони здоров’я та соціального захисту населення України незалежно від підпорядкування закладу. Тобто в основу умов оплати праці не покладено принципу диференціації за видом організаційно-правової форми закладу охорони здоров’я, інакше кажучи — немає різниці, державна це установа чи комунальне підприємство. Прив’язка залишається тільки до того, чи фінансується цей заклад з бюджету (заробітна плата медиків у 2018 році забезпечуватиметься саме так). Відповідно, поки комунальні некомерційні підприємства отримуватимуть кошти на заробітну плату із державної субвенції, розмови про укладання якихось особливих трудових договорів, тим більше контрактів з медичними працівниками (які взагалі не передбачені нормами чинного законодавства) є некоректними. Загалом дивно чути подібні обіцянки, адже Профспілка вже не раз звертала увагу на це питання. Крім того, жодних проектів нормативних документів щодо зміни існуючих умов чи впровадження нових принципів з оплати праці в публічному просторі немає, та й на розгляд Профспілки як сторони соціального діалогу їх також не було спрямовано (хоча того вимагає законодавство).
Навіть якщо турботу про галузь охорони здоров’я віддадуть на відкуп місцевій владі, у регіоні мають діяти єдині або хоча б споріднені критерії та підходи в оплаті праці медичних працівників. Не повинно бути такого, щоб, наприклад, один кардіохірург за шунтування отримував у рази менше, ніж його колега, що працює в такій самій лікарні на іншому боці вулиці або в іншому районі міста.
ВЗ За цим слідкуватимуть у тому числі й наглядові ради при лікарнях? Адже це ще одне ноу-хау Закону про автономізацію.
— На жаль, нині ми можемо говорити про це лише гіпотетично. Адже досі Уряд не затвердив порядку утворення наглядових рад, не визначено їх прав та обов’язків, навіть типового положення про них немає (ці документи мало б розробити МОЗ та подати на затвердження Уряду). Відповідно наразі остаточно невідомо, як це відбуватиметься, за якими принципами та критеріями, кого обиратимуть у наглядові ради і на який термін, які їх повноваження. Тому закиди місцевим органам влади, які нібито не поспішають виконувати норми нового Закону, є необґрунтованими — це держава не створила належних умов для реалізації нових правил. Тож, на мою думку, передчасно говорити про те, що медичним закладам стало «легше дихати» після того, як новий Закон набув чинності.
ВЗ У чому вбачаєте причину того, що очікування не виправдовуються?
— По-перше, відповідні органи влади, які зобов’язані були подбати про належні умови для реалізації Закону, тобто розробити і затвердити необхідні, зрозумілі та якісні нормативно-правові акти, не впоралися зі своїм завданням, хоча часу для цього мали більше ніж достатньо. По-друге, існує непослідовність у прийнятті рішень щодо змін у діяльності галузі. Наприклад, свого часу скасували 33-й Наказ, який встановлював нормативи штатних розписів, одні з того тішилися, інші нарікали, що залишилися без жодних нормативів для формування штатів медичних закладів. Натомість в ініційованому Президентом України проекті Закону №7117 «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості», прийнятому Верховною Радою України 14 листопада, йдеться про необхідність розробки нормативів навантаження на медичних працівників у сільській місцевості. Це послідовно? По-третє, у нас усе добре тільки на словах, а як до діла, то одразу «пробуксовуємо». Наприклад, попри постійні обіцянки ось-ось перейти на оплату за послуги, досі не вирішені питання з ціноутворенням у галузі охорони здоров’я. І головне, реформатори переконані, що все вийде, як вони того бажають, і всі без винятку медичні заклади завтра стануть підприємствами. Однак право визначатися з організаційно-правовою формою закладів на своїй території мають лише органи місцевої влади (до того ж існує перехідний період). Якщо вони того побажають — змінять статус бюджетної лікарні на своїй території, коли ж ні… Вони отримали таку можливість і право, але ніхто не зможе їх до цього примусити. Вважаю: помилки реформаторів полягають не лише в тому, що вони не враховують особливостей, традицій, специфіки української охорони здоров’я (мабуть, вони їм просто невідомі), а і в небажанні про них дізнаватися. Адже нинішні реформатори відмовляються від повноцінного соціального діалогу в галузі, не враховують думки виконавців реформи — медичних працівників, яких представляють профспілки і без яких неможливо втілити зміни.
Тож, як то кажуть, курчат рахують восени. На мою думку, найважливіше не те, у якій організаційно-правовій формі існуватимуть заклади охорони здоров’я, а те, чи отримають вони належне фінансування. Бо скільки не кажи «халва», солодко не буде. Скільки не накликай «гроші за пацієнтом», якщо їх не виділятимуть з місцевого чи державного бюджету в тій кількості, аби надати адекватну медичну допомогу населенню, витрати на лікування знову буде перекладено на плечі хворих. А з тими гіпотетичними прайсами, які нині в усіх на вустах, хворі взагалі не звертатимуться до лікарень, і те, що останні стануть автономними, навряд чи втішить пацієнтів.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Ігор ЯКОВЕНКО, експерт Інституту суспільно-економічних досліджень, кандидат економічних наук Наступне зауваження. Законом дозволено перетворювати комунальні заклади охорони здоров’я винятково на некомерційні підприємства. Навіщо таке обмеження? Адже, наприклад, у новому Законі України «Про освіту» (ст. 22) закладено можливість створення як неприбуткових, так і прибуткових закладів, при тому, що, на мою думку, медична галузь може бути не менш комерційно успішною (якщо і не більше), ніж освітня. Що страшного в тому, аби медичні заклади надавали платні послуги, отримуючи при цьому дохід, розпоряджаючись ним і сплачуючи за це податки державі? А щоб не виникало ризику повної комерціалізації чи приватизації медичних закладів, мають бути створені надійні запобіжники в інших законах. Бо нині головні лікарі не зовсім розуміють, навіщо ж було «город городити» — однією рукою вказувати на те, що лікарні зможуть заробляти кошти самостійно, а іншою — фактично обмежувати таку можливість. При цьому після прийняття Верховною Радою Закону України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» стає зрозуміло: усе, що не ввійде до програми медичних гарантій, по суті, й буде платними послугами, які оплачуватиме населення чи благодійники. Керівники медичних закладів розраховували на те, що із запровадженням автономізації лікарні зможуть заробляти додаткові кошти, накопичувати їх на власних рахунках у банках. Тепер, як то кажуть, автономізація нагадує темний ліс, опинившись у якому, важко втямити, де вихід, а де пастка. Тож головні лікарі резонно запитують: «А навіщо тоді взагалі змінювати статус? Ми й без того отримаємо певну кількість коштів за надані послуги — згідно із Законом про державні гарантії. Але чи дадуть нам повноцінне право розпоряджатись доходами, якщо ми будемо некомерційними? Адже, кому і за що надавати кошти, знову вирішуватимуть нагорі!» Хтось має аргументи переконати їх у протилежному? Поки що їх недостатньо. Також немає чітко виписаного механізму щодо того, які банківські операції зможе здійснювати керівник некомерційного підприємства, чи зможе він брати участь у фондовому ринку тощо.
Інше важливе питання. У всьому світі існує багато медичних закладів, які належать релігійним чи іншим організаціям, університетські клініки тощо. Наші медичні чиновники також часто говорять про необхідність створення університетських лікарень в Україні. Чому ж тоді в Законі про них навіть згадки немає — як вони мають функціонувати, за якими законодавчими нормами жити? Водночас про університетські клініки йдеться у вже згаданому Законі «Про освіту» — доки одні перебувають у роздумах, інші перехоплюють ініціативу! Чи університетські лікарні вже не належатимуть системі охорони здоров’я? Також в Україні існують потужні релігійні громади, які могли б опікуватися, наприклад, реабілітаційними чи хоспісними центрами, однак у Законі знову ж таки не вказано, як саме це робити, хоча відповідні пропозиції на етапі обговорення законопроекту подавалися.
Чимало питань і до механізмів реалізації Закону. Передусім вони стосуються технології зміни статусу державних і комунальних підприємств на казенні та некомерційні підприємства. МОЗ розробило щодо цього методичні рекомендації, однак така «інструкція» є дуже загальною. Як завжди, найскладніше розібратися з деталями, а вони там не повністю прописані. Наведу лише один приклад. У Законі про фінансові гарантії медичного обслуговування передбачено, що заклад, який надав ті чи інші медичні послуги, звітує про це Національній службі здоров’я України, яка має їх оплатити. Тобто спочатку послуга — потім гроші. А де гарантії того, що неприбуткове комунальне підприємство матиме кошти для того, аби надати цю послугу? Адже в новому Законі йдеться лише про можливе авансування (передоплату), механізм якого буде затверджено Кабміном пізніше. До того ж керівники центральних районних та дільничних лікарень, медичних закладів міст районного значення добре розуміють, що «гарантовані» державою бюджетні кошти будуть сконцентровані переважно на екстреній допомозі, первинній ланці, паліативних послугах, медичному обслуговуванні дітей. Натомість це не охопить переважної частини послуг вторинної ланки надання медичної допомоги. Тож, перейшовши у статус некомерційного підприємства, заклад ризикує залишитися «на бобах», у кращому разі отримуватиме бюджетні кошти тільки за вже надані медичні послуги. Тобто абсолютно незрозуміло, чи запровадять передоплату і чи ввійдуть базові послуги вторинки в гарантований пакет, хоча при цьому керівників активно закликають «міняти коней на переправі». А вони вагаються — навіщо їм ризикувати, краще вже залишити все як є, отримуючи хоч якесь гарантоване фінансування або ж перетворюватися на комерційне підприємство, у якому надання платних послуг (які бюджетом не фінансуються) безпосередньо пов’язане з доходами. Однак це вже зовсім інший статус, не передбачений чинним Законом. Так і «плавають» медичні заклади між двох берегів, і жоден з них їх не приваблює. Безперечно, Закон про автономізацію — це крок уперед, навіть статус некомерційного комунального підприємства багато в чому розв’язує руки їх керівникам, створює певний сегмент ринку не тільки за рахунок бюджетного фінансування. Проте в ньому закладено великий ризик для районних і міських лікарень. Окрім того, для провадження самостійної господарської діяльності потрібно утримувати відповідний штат (фінансистів, маркетологів, які виводитимуть заклад на ринок, укладатимуть вигідні угоди тощо). Усі розуміють, що «ціна» таких фахівців незіставна із зарплатою, яку можуть запропонувати їм комунальні неприбуткові заклади охорони здоров’я. Чи кожен головний лікар стане «сам собі економістом» та ще й талановитим менеджером? Так і до банкрутства недалеко. Як, до речі, і через залежність керівника від найнятих кадрів (наприклад, незнання основ економіки головного лікаря змушує його цілком покладатися на свого фінансиста). Комерційні заклади за рахунок свого прибутку нівелюють подібні ризики. У комунальних некомерційних підприємств такої можливості не буде.
І що не менш важливо — для того аби провадити комерційну діяльність, потрібно мати у своєму розпорядженні хоч якусь систему визначення цін і тарифів на медичні послуги. Найкращий варіант — система DRG, яка встановлює загальні групи цін. На крайній випадок має бути затверджена хоч якась доладна методика обрахунку вартості послуг, але ж і цього немає! Закон про автономізацію прийнято більше ніж півроку тому, але цілий пласт питань не розроблено — фінансовий механізм не забезпечений, інфраструктурне питання зависло в повітрі, не затверджено порядку обрання головного лікаря тощо. Свого часу в Україні вже проводили експеримент (зокрема у Харківській, Житомирській та інших областях) щодо зміни статусу лікарень на підприємства. На додаток до проблем, які тоді виникали, нині отримаємо ще одну, пов’язану з посиленням ролі місцевого самоврядування. Одна справа — тримати все під контролем держави, що було можливим до проведення децентралізації, зовсім інша — коли господарем на «експериментальному майданчику» стають місцеві ради. Пригадую випадок, як на території однієї з лікарень відкрили похоронне бюро. Тоді це було надзвичайним випадком, однак довелося довгенько боротися із таким «розпорядником» державного майна. Нині ж усі рішення з подібних питань прийматимуть місцеві депутати громад, за ними — істина в останній інстанції. Законодавче поле надає їм чимало свободи в тому, як саме розпорядитися тим чи іншим комунальним підприємством, а вона іноді може надміру «розв’язати руки».
Чинний Господарський кодекс України визначає лише загальний статус комунального підприємства, тобто типові норми для всіх галузей. Коли освітяни приймали свій Закон і вирішували це питання, вони також могли обмежитися рамками згаданого кодексу. Однак вчинили мудріше — виписали в Законі конкретні назви, а саме «неприбутковий» і «прибутковий» заклади освіти. Такі статуси конкретно не розтлумачено в Господарському кодексі, однак в освітянському Законі передбачено, що це має бути зроблено надалі вже у спеціальних законах та підзаконних актах, де можна буде окреслити специфіку комерційного і некомерційного комунального підприємства саме для галузі освіти, бо ж вона, безперечно, має відрізнятися від галузі житлово-комунального господарства чи будівництва. Система охорони здоров’я цим шляхом не пішла, тож можна очікувати різних «сюрпризів».
Вардан АЙРАПЕТЯН, головний лікар Звенигородської ЦРЛ Черкаської областіНавіщо запроваджується автономізація? По-перше, аби медичні заклади самостійно розпоряджалися власними коштами. А де вони? Адже в Законі чітко вказано, що медичні заклади — це неприбуткові комунальні підприємства, тобто прибутку в них не передбачається. Хто з такими установами захоче мати справу?
По-друге, якщо ми автономні, це означає можливість самостійно закуповувати потрібні для закладу ліки, однак цього ми аж ніяк зробити не можемо — ні в рамках чинного законодавчого поля, ні в межах коштів, які маємо у своєму розпорядженні.
По-третє, де обіцяна автономізацією можливість конкурувати із приватними закладами? Чи можуть сьогодні комунальні неприбуткові підприємства, наприклад, вийти на міжнародний ринок, який пропонує сучасне якісне обладнання і ліки? Чи доведеться купувати все необхідне у трейдерів, які прагнуть продати втридорога те, що вигідно їм, а не те, що потрібно для роботи медикам?
Тож чи зможе лікувальна установа районного рівня придбати комп’ютерний томограф за 500 тис. Євро або апарат МРТ вартістю 1 млн Євро? Ні, таких коштів у комунального закладу немає, а без відповідного обладнання він не витримає жодної конкуренції з приватними клініками. До того ж останні укладають угоду з тим, з ким їм вигідно, а комунальний заклад має оголосити тендер, який затягує час, та й у тендері не завжди виграє виробник, котрий пропонує дешевші ліки чи медичні інструменти. Тож приватні заклади виграють у часі та навіть у коштах, оскільки можуть розраховувати ще й на знижки до 20% (коли платитимуть готівкою). До того ж вони точно закуповуватимуть препарати і медичні вироби, необхідні їм для роботи, тоді як комунальні лікарні централізовано отримують те, що їм нав’язують. Наприклад, МОЗ досі постачає ліки централізовано, а хтось запитав, чи нам сьогодні потрібні саме ці препарати, можливо, не вистачає зовсім інших? Ні, використовуйте ті, якими вас забезпечили, та ще й будьте при цьому конкурентоспроможними!
Ще одна проблема — відсутність у комунальних закладах кадрів, які могли б забезпечити ефективний медичний менеджмент, — без цього не вижити в умовах конкуренції. А якщо врахувати специфіку вітчизняної політики (маю на увазі лобіювання деякими депутатами інтересів окремих лікарень), то заклади, які не мають власного «покровителя» серед народних обранців, узагалі не матимуть шансів на виживання. Особливо це стосується районних лікарень — який інтерес у їх роботі з боку «небожителів»?
Тож поки що автономізація медичних закладів в Україні залишається символічним поняттям. Як і задекларований МОЗ принцип «Гроші ходять за пацієнтом». Щоб такий механізм реально запрацював, потрібно передусім справедливо розподілити кошти на кожного громадянина і передати їх на лікувальні заклади. А потім уже запитувати, куди їх поділи. Якщо ж величезну частину медичного бюджету «з’їдає Феофанія», а решта ділиться на всю країну, тоді виходить, що на медичне обслуговування пересічного українця припадає близько 60 дол. на рік (навіть незаможні держави світу виділяють по 1,5-2 тис. дол. на кожного громадянина). А наші державні службовці дорікають тим, що основна частка витрат на медицину іде на зарплату працівників галузі. Інакше й бути не може, бо на все інше кошти практично не виділяються. Коли держава повністю забезпечить фінансування діагностично-лікувального процесу, харчування пацієнтів, придбання інвентаря, інструментарію, медичного обладнання, ліків, тоді частка зарплати в цьому щедрому потоці не перевищуватиме 15-20%. Виходить, що цифри правильні, а їх трактування з боку чиновників — від лукавого. Бо наразі «на все інше» лікарня отримує 500-600 тис. грн на рік. Чи ж можемо ми говорити про якісь досягнення в медицині, коли, наприклад, вартість трансплантації одного органа дорівнює річному бюджету нашої районної лікарні? Тож чи врятує нас автономізація? Чи, можливо, під цим терміном приховано перший крок до приватизації комунальних закладів?
Богдан ФЕДАК, головний лікар КЗОЗ «Харківська обласна клінічна лікарня — Центр екстреної медичної допомоги та медицини катастроф»Втім, окрім Закону про старт автономізації, який уже набув чинності, жодного нормативного акта (наприклад, змін до Бюджетного кодексу та інших необхідних документів) до сьогодні немає. Тож не зрозуміло, як саме здійснюватиметься фінансування. Можливо, коли запрацює державна агенція, анонсована МОЗ, можна буде довести справу до кінця. На мою думку, було б краще, аби процес автономізації в першу чергу торкнувся всіх без винятку обласних закладів — за наявності документів, які повинен розробити МОЗ, наприклад Положення про наглядову раду. А потім уже можна запроваджувати автономізацію у діяльність центральних районних лікарень та інших медичних закладів.
Нині перед нами поставили завдання реформувати систему надання первинної медичної допомоги, передусім сільської медицини. Зокрема необхідно створити умови для залучення до села молодих сімейних лікарів. З цією метою плануємо у 2018 році збудувати в сільській місцевості Харківщини ще 50 закладів сімейної медицини (з житлом для медперсоналу).
Передбачаємо, що реформа первинки реалізовуватиметься двома шляхами. Перший: сімейні лікарі працюватимуть у центрах ПМСД, які крім іншого можуть переходити на нову форму господарської діяльності — комунальні неприбуткові підприємства. Процес в області вже розпочався — 8 закладів охорони здоров’я первинки створили такі підприємства на своїй базі.
Другий шлях: сімейні лікарі стануть фізичними особами-підприємцями. Під час спілкування з медичними працівниками первинки ми цікавимося, хто з них готовий до цього. Серед таких — молоді лікарі, які нещодавно закінчили вищі медичні навчальні заклади, мають 5-6 років лікарського стажу, але їх поки що небагато. Тому це завдання на майбутнє.
У проекті Закону зазначено, що Національна служба здоров’я фінансуватиме як державні, так і комунальні неприбуткові підприємства, а в перспективі й медичні заклади приватної форми власності. Тобто первинка може повністю перейти на нові форми господарювання.
У чому вбачаємо розвиток цього напрямку? Ідеально було б, аби у сільській амбулаторії працювали кілька лікарів, можливо, лікарів-підприємців, які об’єднали б кошти, що «прийдуть за пацієнтами». Тоді вони могли б підмінити один одного на випадок відпустки, хвороби тощо. Зросте мобільність сімейних лікарів, сконцентруються кошти, а населення не ризикуватиме залишитися без медичної допомоги. З огляду на це для будівництва нових медзакладів у сільській місцевості ми обрали проекти, розраховані на те, що там працюватиме від 3 до 7 фахівців. Менше — економічно не вигідно, більше — не потрібно. Однак це еволюційний процес, він залежатиме не від керівництва медичних закладів, а від рішення лікарів та їх підтримки з боку місцевих громад і керівників районів.
