Атланти тримають небо. Тому новоствореному фінансовому титану — Національній службі здоров’я — також негоже займатися дріб’язком, вважають нинішні реформатори. Вона акумулюватиме всі кошти і розподілятиме їх на медичні послуги, у вартість яких не входитиме «утримання стін», а де ці послуги надаватимуться — не її клопіт. Можна в лікарні, якщо у місцевої влади вистачить ресурсів на її утримання, а можна і в полі під парасолькою. Не вміщаються всі лікарі — скорочуйте. Обурюються пацієнти, поясніть їм, що держава видає лише квиток на проїзд, а рейки, шпали, вагон і тяглова сила — за бажаючими «гарантовано» проїхатись. Чи встигнуть громади наповнити «засіки», доки в них почнуть відбирати медичні субвенції? І на кого впаде дах, якщо не витримають стіни?
Валерій ДУБІЛЬ, народний депутат України, фракція ВО «Батьківщина»Насправді головна мета прийнятої нещодавно псевдореформи — прагнення МОЗ не лише «сісти на корупційний потік» медичних коштів, передавши їх під управління ручного органу центральної влади, а й скоротити бюджетні витрати на медицину, точніше на найменш вигідний для влади напрямок — фінансування лікарень і поліклінік у регіонах. Нині це зробити не так просто: Конституція України забороняє закриття лікарень, а їх чинний статус перешкоджає зменшенню бюджетного фінансування нижче «точки виживання».
Тепер, після прийняття «реформаторського законопроекту», центральна влада зможе абсолютно законно зменшити фінансування лікарень не на відсотки, а в рази, посилаючись на те, що вони не надають достатньої кількості медичних послуг. І потім уже місцева влада, не маючи можливості утримувати лікарні, змушена буде їх закривати, продаючи їхнє майно з аукціонів для погашення боргів. Адже додаткових коштів немає — ні в місцевих бюджетах (на утримання медичних закладів), ні в пацієнтів (на оплату медичних послуг). І проблема навіть не в «утриманні стін», адже оплата комунальних послуг — це 16-20% від усіх витрат. Із закриттям лікарень медичні працівники опиняться на вулиці, адже їх зарплата становить левову частку нинішніх бюджетних витрат на охорону здоров’я (близько 86% субвенції, яку хоче централізувати МОЗ). Масові звільнення медиків з метою скорочення бюджетних витрат під час закриття або перепрофілювання лікарень і стануть першою «ластівкою» цієї псевдореформи.
Достатньо проаналізувати проект Держбюджету України на 2018 рік. За загального збільшення витрат на охорону здоров’я скорочується фінансування саме мережі медичних установ у регіонах. На первинну медичну допомогу буде виділено замість 14,3 млрд грн (як це було б за старої системи фінансування) лише 13,2 млрд грн. Медична субвенція «схудне» з майже 56 до 51 млрд грн. І це при тому, що для забезпечення фонду зарплати медиків до кінця нинішнього року не вистачає 4 млрд грн.
Влада обіцяє збільшення зарплат медичним працівникам до 18-20 тис. грн. Профспілки вже порахували: аби забезпечити такий рівень, необхідно закласти в бюджеті 240 млрд грн. Тим часом в. о. Міністра охорони здоров’я Уляна Супрун рекламує як величезне досягнення, що до 2020 року (саме з того часу почнеться фінансування тільки за надані послуги) державний бюджет виділятиме на охорону здоров’я 82 млрд грн! Але ж це лише третина від потреби на обіцяну заробітну плату медикам! Виходить, що аби збільшити зарплату для одного лікаря, доведеться звільнити двох його колег!
Сільські лікарі чи навіть лікарі райцентрів навряд чи зможуть знайти іншу роботу. Нині від 30 до 65% медиків — люди пенсійного та передпенсійного віку, і перекваліфікувати їх практично неможливо. Пацієнти залишаться без медичної допомоги, а спеціалісти — без роботи.
МОЗ планує «реформою» перерозподілити фінансові потоки між установами охорони здоров’я, що призведе до погіршення фінансового стану та закриття малонавантажених районних лікарень, а також до скорочення ліжкового фонду (і відповідно — обсягів фінансування). Зокрема, у деяких районних лікарнях Чернігівщини ліжковий фонд зменшиться на 50-60%. І це при тому, що згадані заклади обслуговують 60-70% звернень місцевих жителів. Подібна «економія» катастрофічно знизить доступність медичної допомоги на селі, особливо з огляду на нерозвиненість системи первинної та екстреної медичної допомоги (конкретних заходів посилення цих ланок реформатори також не розробили).
Проголосована «медреформа» не передбачає жодних запобіжних механізмів уникнення катастрофи. Ніхто не визначив перехідного періоду для реалізації програм перепрофілювання та підвищення ефективності функціонування медзакладів. Ніде не йдеться про виділення окремих інвестиційних ресурсів для фінансування таких програм (пряме бюджетне фінансування, кошти технічної допомоги, пільгове кредитування, приватно-державне партнерство тощо).
Також МОЗ у своєму «реформаторському» законопроекті вивело формування тарифів з-під дії Закону «Про ціни і ціноутворення» — ймовірно, для того аби дати центральному органу виконавчої влади можливість одноосібно визначати правила розподілу коштів для медичних установ.
Через максимальну концентрацію повноважень агентства неминуче виникне конфлікт інтересів, адже воно одночасно формує умови (виконує функції прогнозування, визначає потреби в коштах) і здійснює фінансування, затверджує методику розрахунку вартості послуг і їх структуру, здійснює аудит використання коштів, а також повністю контролює інформацію в цьому напрямку. Хто ж і як контролюватиме діяльність самого агентства? Усі функції зосереджено всередині одного виконавчого органу!
І влада створює це не лише для прикриття майбутніх корупційних оборудок, а й для формування додаткових важелів впливу на представників регіонів — шляхом розподілу медичних коштів у «ручному режимі». Керівникам медзакладів, регіональним лідерам і депутатам дають зрозуміти: підтримуєте владу — маєте гідне фінансування своїх закладів, не підтримуєте — забезпечуйте їх виживання самотужки або взагалі зачиняйте лікарню.
Більше того, «реформаторська» команда МОЗ сама не розуміє, як рахувати медичні тарифи в новій системі. Через це повним провалом виглядає пілотний проект щодо переведення на нову систему оплати чотирьох інститутів НАМН України, який мав би стартувати вже 1 липня 2017 року, однак не впроваджений до сьогодні, та й навряд чи це «світить» йому найближчим часом.
А чи впорається МОЗ із переведенням на оплату за надані послуги всіх районних та обласних лікарень протягом 2018-2020 років, унеможлививши при цьому колапс системи їх фінансування? Питання риторичне.
Що потрібно було зробити, аби не допустити загибелі української медицини, то це розпочати діалог. Майже рік працюю над об’єднанням фахівців і медичної, і пацієнтської спільноти, щоб разом, відкрито, розробити законопроекти, які влаштували б усі сторони. Результатом такої співпраці й став альтернативний законопроект №7065. Згідно із цим проектом саме регіонам (а не центру) надаються повноваження вирішувати, якою має бути мережа медичних закладів на їх території. Так, законопроектом створюється спеціальний центральний закупівельник, що є важливим кроком до запровадження обов’язкового медичного страхування, і саме регіон вирішує, із ким укладати договори на медобслуговування та як за ними платити. Контроль якості медпослуг узагалі здійснювала б окрема структура. Тобто прийняття цього законопроекту запобігло б концентрації всіх повноважень в одних руках і централізації фінансових ресурсів. До того ж запроваджувати нову систему планували поетапно, з тривалою пілотною апробацією.
Законопроект №7065 передбачає різні джерела та механізми фінансування медичних установ, насамперед через запровадження страхової медицини, яка й забезпечить справедливий суспільний перерозподіл фінансового тягаря, непосильного для домогосподарств. Лише такий підхід дійсно зміг би залучити нові фінансові джерела в галузь, давши можливість безболісно її реформувати. Це єдина альтернатива ганебній політиці МОЗ, і це — справжня реформа.
На жаль, Міністерство і 240 народних депутатів так і не почули ані своїх колег, ані медичної спільноти, ані пацієнтських організацій і прийняли нищівний законопроект №6327. Ймовірно, МОЗ було важливо проголосувати саме за номер законопроекту, не зважаючи на те що за тих умов, які воно пропонує, лікарні просто задихнуться.
Нині залишився єдиний шанс на порятунок — вето Президента України на прийнятий закон. Саме своїм підписом (чи його відсутністю) глава держави візьме на себе відповідальність за майбутнє всієї системи охорони здоров’я країни.
Сергій МАЛОВИЧКО, заступник Голови з правової роботи Донецької обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, адвокат19 жовтня 2017 року Верховна Рада України ухвалила законопроект №6327, виключивши з нього неконституційну норму про спів-оплату громадян за отримання ними медпослуг. Однак згідно із фінансово-економічним обґрунтуванням до цього законопроекту значну частину коштів, обіцяних охороні здоров’я, очікували саме від запровадження співоплати за медичні послуги, яка мала досягти 13,3% від загального обсягу витрат галузі у 2021 році. Тож де тепер візьмуться кошти на «добавку»? При цьому за 4 прогнозовані роки аж ніяк не вдасться вийти на встановлений Основами показник фінансових гарантій галузі. Тим більше, що величина національного доходу (як складової макроекономічних розрахунків) більша, ніж показник ВВП, а тому й проголошені збільшення бюджетних витрат на охорону здоров’я залишаються без адекватних розрахунків. Під час прес-конференції з нагоди «ухвалення медичної реформи» в. о. Міністра охорони здоров’я України Уляна Супрун зауважила: аби запрацював проголосований законопроект, потрібне прийняття ще й законопроекту №6604. Останній уже пройшов перше читання в Парламенті за скороченою процедурою, попри те, що у висновку Головного науково-експертного управління Верховної Ради України до нього зазначено: він «повною мірою відтворює зміст урядового проекту Закону України «Про внесення змін до Бюджетного кодексу України» (від 06.06.2017 р. №6329), який 08.06.2017 р. був відхилений Парламентом. Згідно з Регламентом Верховної Ради України відхилений нею законопроект або законопроект, що повторює його за суттю (а в цьому випадку має місце повне дублювання положень), не може бути внесений на розгляд на поточній і наступній за нею позачергових сесіях Верховної Ради відповідного скликання. Таким чином, продовження розгляду вказаного проекту юридично неможливе. На практиці ж спостерігаємо цинічне порушення норм Регламенту. Чого очікувати від тих, хто ігнорує верховенство права?
Так само і заяви МОЗ про наміри фінансувати лише медичні послуги замість «утримувати стіни» закладів охорони здоров’я, можливо, на слух і сприймаються позитивно, але насправді під цим гаслом відбувається підміна понять та маніпулювання свідомістю населення. За умови щорічного фінансування медицини за залишковим принципом та доведення значної кількості державних і комунальних закладів охорони здоров’я до неконкурентоспроможного стану відповідальні за це високопосадовці вже дозволяють собі відкрито відмовлятися від своїх конституційних обов’язків щодо утримання лікарень (такий обов’язок як власника закріплено у ст. 13 Конституції України). Основами також визначено, що ця сфера має бути одним з пріоритетних напрямів державної діяльності, а реалізація державної політики охорони здоров’я покладається на органи державної виконавчої влади.
Спеціально уповноваженим центральним органом державної виконавчої влади в галузі охорони здоров’я було і залишається МОЗ України! Як і нині, медичну допомогу населенню надаватимуть особи, що мають відповідну ліцензію (і приватні підприємці та заклади, і державні та комунальні ЗОЗ). Тож нехай ніхто не сподівається, що під час укладення договорів з державними і комунальними ЗОЗ їм дозволять не закласти у вартість послуг витрати на утримання «стін», у яких ці послуги надаватимуться!
Серед зауважень Головного юридичного управління Верховної Ради України до законопроекту №6327 було й те, що він не враховував низки конституційних приписів, а також практики Європейського Суду з прав людини щодо якості законів. На жаль, документ обтяжений термінологією, суть якої або не розкрито, або ж вона містить колізійні поняття, котрі можуть призвести до двоякого розуміння його приписів. Це стосується і назви «державні фінансові гарантії», котра не узгоджується з бюджетним законодавством (відповідно до ст. 17 Бюджетного кодексу України державні гарантії можуть надаватися за рішенням Кабінету Міністрів України або на підставі міжнародних договорів України винятково у межах і за напрямами, визначеними Законом «Про Державний бюджет України»), і рівня затвердження «програми медичних гарантій» тощо. Передбачений договір про медичне обслуговування населення за програмою медичних гарантій укладається між закладом охорони здоров’я незалежно від форми власності чи фізичною особою-підприємцем, яка має ліцензію на провадження господарської діяльності з медичної практики, та уповноваженим органом. Однак це положення не узгоджується зі ст. 11 Закону України «Про державні цільові програми», за якою державний замовник самостійно здійснює заходи і завдання, передбачені державною цільовою програмою, або за необхідності укладає договір (контракт) в порядку, встановленому законодавством. Виконавцями державної цільової програми можуть бути підприємства, установи й організації незалежно від форм власності, що визначаються державним замовником для реалізації заходів і завдань програми на конкурсних засадах.
Серед аргументів проти ухвалення законопроекту №6327 окрім іншого лунали і застереження про ризик закриття багатьох лікарень у разі його прийняття. Враховуючи, що Основний Закон забороняє скорочення мережі державних і комунальних закладів охорони здоров’я, які надають безоплатну медичну допомогу населенню, у разі підписання законопроекту №6327 Президентом України щонайменше 45 народних депутатів могли б звернутися до Конституційного Суду України з поданням щодо невідповідності його Конституції України (таке право визначено ст. 52 Закону України від 13.07.2017 р. №2136-VIII). Однак проти прийняття законопроекту №6327 у запропонованій редакції голосували лише 42 народних обранці… Не хотілося б бути спостерігачем того, як падає дах, коли стіни залишені напризволяще.
Василь КРАВЧЕНКО, головний лікар Городищенського РТМО Черкаської області, Заслужений лікар УкраїниНаступне питання. Зараз законодавством передбачено перелік платних послуг, які можуть надавати комунальні медичні заклади. Однак Антимонопольний комітет України виступає проти того, аби у вартість медичних послуг було закладено витрати на утримання закладів (навіть зарплати медсестер і санітарок), оскільки це, безперечно, призведе до здорожчання таких послуг. А як тоді виживати самим закладам? Хто оплачуватиме утримання «стін»?
Ми вже маємо прикрий досвід госпрозрахункової діяльності, «прибутки» від якої не перекривають навіть витрат на неї. Коли ж іще більше підвищимо ціни на медогляди та зубопротезні послуги (які згідно з Постановою Уряду нам дозволено надавати платно), тоді точно не зможемо конкурувати з приватними медичними установами! Та й про яку конкуренцію можна говорити, якщо приватні клініки працюють у зовсім інших умовах, зокрема можуть швидко змінювати розцінки на свої послуги. Натомість комунальним закладам необхідно узгоджувати всі свої рішення з управлінням охорони здоров’я, управлінням економіки (щоб вони зробили калькуляцію). І триває цей процес від трьох до чотирьох місяців.
Наприклад, комунальні витрати нашої лікарні становлять приблизно 4,5 млн грн у рік (при загальному бюджеті близько 35 млн грн, хоча для нормального функціонування закладу необхідно бодай 42 млн грн на рік). Як утримувати лікарню далі?
Вирішити це питання можуть хіба що ті заклади, які здатні конкурувати на ринку медичних послуг. Тобто такі, де вже є сучасне обладнання, застосовують новітні технології, надають різноманітні послуги. Чи мають районні лікарні можливості для конкуренції з іншими закладами? Звісно, ні. Тож вони занепадатимуть і втратять свій статус.
Лікарні районного рівня до такого випробування точно не готові — держава не виконала жодної із заявлених централізованих програм щодо забезпечення цих закладів сучасним обладнанням. Тому відмова держави «утримувати стіни» лікарень, не наповнивши їх усім необхідним для надання якісної медичної допомоги, — це величезний ризик як для самих медичних закладів (на рівні районних лікарень це призведе до скорочення медичного персоналу, різкого підвищення вартості послуг, якість яких аж ніяк не покращиться), так і для пацієнтів, котрі ризикують узагалі залишитися без певних видів медичної допомоги.
Нині на всі заперечення одна відповідь: лікарням розв’язали руки, прийнявши закон про автономізацію, тож і вихід нехай шукають самі. Автономізація — хороша справа для медзакладів у великому місті, де є можливість залучати кошти від населення. У райцентрі лікарня не досягне самоокупності. Нас просто залишили один на один з усіма проблемами. Уже зараз медична субвенція витрачається лише на заробітну плату і трохи на лікування пацієнтів, комунальні послуги оплачуються з окремої дотації. Майже щокварталу ми вимушені звертатися до РДА, районної та сільських рад за допомогою. І вони намагаються хоч якось нас підтримати. Якщо ж «автономізуємося», то виходить — змушені будемо самостійно заробляти кошти? Принаймні, місцева влада може і так поставити питання, а чом би й ні? До речі, лише сесія місцевої ради може ухвалити рішення про статус медичного закладу і надати (чи не надати) йому дозвіл перейти на самоокупність.
Автономізація, самоокупність медичного закладу, до якої нас підводять, передбачає, що він має вирішувати всі свої проблеми самостійно. Але ж поки що немає методики обрахунку вартості тієї чи іншої медичної послуги, а рекомендації з цього приводу занадто загальні.
Держава в особі МОЗ повинна визначити стандарти лікування, за якими пацієнт отримуватиме послуги. А потім вже можна буде говорити про протоколи лікування (на жаль, у нас плутають ці поняття). У пацієнта має бути вибір — лікуватися дорожчим чи дешевшим препаратом (коли вже його штовхають на оплату медичних послуг). І якщо говорити про стандарти, то всі заклади повинні лікувати однаково — від інститутської клініки у Києві до районної лікарні. А коли в останній немає МРТ, то як вона має дотримуватися стандартів лікування і як може конкурувати на ринку медичних послуг, щоб вижити? Доки не буде вирішено цих питань, не відбудеться жодного руху вперед.
