23-24 жовтня 2013 р. у м. Києві відбулася ІІІ науково-практична конференція «Безпека та нормативно-правовий супровід лікарських засобів: від розробки до медичного застосування», присвячена пам’яті проф., д.мед.н. Вікторова Олексія Павловича. Організаторами цього заходу стали Міністерство охорони здоров’я України, Національна академія медичних наук України, ДП «Державний експертний центр МОЗ України» (далі — ДЕЦ). У роботі конференції взяли участь більше ніж 500 учасників: представники ВООЗ, регуляторних органів Великої Британії, США, Швеції, Чехії, Білорусі, Російської Федерації, Казахстану, Киргизстану, Вірменії, Молдови, Узбекистану, України, а також керівники управлінь охорони здоров’я, провідні вчені, викладачі медичних і фармацевтичних вишів, представники виробників лікарських засобів.
Пленарна сесія конференції розпочалася доповіддю першого заступника Міністра охорони здоров’я України Олександра Качура «Безпека лікарських засобів — складова державної політики в сфері охорони здоров’я». Він розповів про основні напрямки реформування системи охорони здоров’я України, таких як розмежування рівнів надання медичної допомоги, удосконалення надання медичної допомоги матерям і дітям, організація екстреної медичної допомоги, а також розвиток і удосконалення існуючих механізмів раціональної фармакотерапії.
Більш детально доповідач зупинився на питаннях, присвячених системі фармаконагляду в Україні. Сьогодні це дієва розвинута система, яка базується на законодавстві, гармонізованому з європейським, та забезпечує належний нагляд за безпекою ліків. Регулювання обігу лікарських засобів в Україні, як і в країнах Європи, здійснюється по двох вертикалях, одна з яких контролює якість ліків, друга здійснює фармаконагляд. Такий підхід має декілька рівнів:
— локальний — це лікувальні заклади, де здійснюється фармакотерапія та відбувається генерація спонтанних повідомлень;
— регіональний — представлений регіональними відділами з фармаконагляду. Регіональні відділи з фармаконагляду функціонують у всіх областях України, Автономній Республіці Крим, містах Києві та Севастополі;
— центральний — це департамент післяреєстраційного нагляду ДЕЦ МОЗ України.
Перший заступник Міністра охорони здоров’я України відмітив, що система фармаконагляду України неодноразово оцінювалася міжнародними експертами, зокрема, ВООЗ (у 2002 і 2008 рр.). За результатами першої оцінки Україна стала членом Програми ВООЗ з міжнародного моніторингу безпеки лікарських засобів. У 2008 р. вітчизняна система фармаконагляду була визнана кращою серед країн СНД, а в 2012 році за результатами оцінки американських експертів — кращою серед 40 раніше оцінених країн.
На думку експертів ВООЗ, основним критерієм оцінки системи фармаконагляду є надходження не менше ніж 200 повідомлень про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності ліків на
1 млн населення. Станом на 2012 р. в Україні рівень інформування про побічні реакції ліків склав 273 повідомлення на 1 млн населення. На сьогодні база даних про побічні реакції лікарських засобів в Україні містить більше ніж 76 тис. спонтанних повідомлень. В основному про побічні реакції повідомляють лікарі. З 2013 року до цього процесу приєдналися також пацієнти ти фармацевти.
Система фармаконагляду також функціонує у заявників, які відповідно до законодавства України виконують вимоги про інформування про несприятливі наслідки застосування лікарських засобів, про результати аналізу співвідношення користь/ризик.
За словами Олександра Качура, критеріями оцінки безпеки ліків є частота побічних реакцій, співвідношення кількості непередбачених побічних реакцій до передбачених, серйозних до несерйозних побічних реакцій, виявлення і підтвердження сигналу та співвідношення користь/ризик. Застосування будь-якого лікарського засобу пов’язане з певними ризиками. Покладаючись на спонтанні повідомлення, можна прийняти екстрені регуляторні рішення, такі як: відкликання препарату з ринку, тимчасова заборона або відмова у макетуванні. Але категоричні рішення повинні прийматися тільки у тому випадку, коли співвідношення користь/ризик є неприйнятним або ризики стали некерованими, щоб не зменшувати користь від застосування ліків для пацієнтів. Доповідач також відмітив, що подальший розвиток системи фармаконагляду в Україні повинен здійснюватися на партнерських взаємовідносинах шляхом:
— внесення змін і доповнень до законодавчої бази України в контексті здійснення фармаконагляду;
— посилення виконавчої дисципліни та мотивування лікарів щодо виконання наказів МОЗ України;
— підвищення рівня інформування лікарів з питань безпеки ліків;
— розв’язання кадрових і технічних проблем.
Доповідь Олександра Поліщука, співробітника Європейського регіонального бюро ВООЗ, була присвячена взаємозв’язку програм громадської охорони здоров’я і фармаконагляду. Програми громадського здоров’я специфічні для кожної країни та залежать від рівня захворюваності, від епідеміології поширених захворювань. Дія цих програм спрямована на освіту, зміну навколишнього середовища, корекцію харчування та способу життя населення, а також на масове поширення лікарських засобів, проведення вакцинації, лікування і превентивне лікування. Спонсорами програм громадської охорони здоров’я можуть бути ВООЗ, держава та громадські організації, а також приватний сектор.
Програми громадської охорони здоров’я займаються моніторингом захворюваності та поширеності хвороб, смертності, кількості пролікованих хворих та кількості ліків. А як щодо безпеки? Адже застосування будь-яких лікарських засобів пов’язане з певними ризиками. Існує також високий ризик неправильного застосування ліків, часто не препарат визначає безпеку, а те, як він застосовується. Тому для виявлення цих ризиків та розробки шляхів з їх мінімізації необхідно впроваджувати фармаконагляд у програми громадського здоров’я. Успіх будь-якої програми громадської охорони здоров’я багато в чому залежить від впевненості суспільства у безпеці ліків, а фармаконагляд є основою для раціонального та безпечного використання ліків, тому він повинен стати невід’ємною частиною кожної програми громадської охорони здоров’я.
Досвідом гармонізації вимог до моніторингу безпеки з європейським законодавством поділилась Олена Нагорна, генеральний директор ДЕЦ МОЗ України. Нормативна база здійснення фармаконагляду в Україні представлена наступними документами: Закон України «Про лікарські засоби» 1996 р. зі змінами та доповненнями 1998 р., накази МОЗ України: 27.12.2006 р. №898 «Про затвердження Порядку здійснення нагляду за побічними реакціями ЛЗ, дозволених до медичного застосування в Україні» (гармонізований з директивами ЄС) зі змінами, внесеними наказом від 29.12.2011 р. №1005 «Про внесення змін у наказ МОЗ України від 27.12.2006 р. №898»; 24.07.2009 р. №531 «Про затвердження Порядку здійснення моніторингу безпеки та ефективності ЛЗ у стаціонарах закладів охорони здоров’я», 01.09.2009 р. №654 «Про затвердження Плану заходів з покращення здійснення післяреєстраційного нагляду за безпекою та ефективністю ЛЗ в стаціонарах закладів охорони здоров’я», 31.08.2010 р. №736 «Про заходи з впровадження моніторингу безпеки та ефективності ЛЗ у стаціонарах закладів охорони здоров’я», 31.10.2012 р. №857 «Про своєчасну подачу інформації про випадки побічних реакцій та/або відсутності ефективності ЛЗ працівниками закладів охорони здоров’я», 16.08.11 р. №595 «Порядок проведення профілактичних щеплень в Україні та контроль якості та обігу медичних імунобіологічних препаратів».
Більш детально доповідач зупинилася на ключових змінах у нормативно-правовому полі вітчизняного фармаконагляду. Вона відмітила те, що були розширені поняття «фармаконагляд» та «побічна реакція»; підвищений статус МОЗ України як органу виконавчої влади в системі охорони здоров’я України щодо регулювання питань фармаконагляду; чітко розподілені ролі та обов’язки структур, які беруть участь у процесі обігу лікарських засобів та в питаннях безпеки; у процес інформування про побічні реакції крім лікарів та заявників залучені медичні сестри, фельдшери, акушери, фармацевти, провізор, споживачі, а також організації, які представляють їх інтереси.
Основні завдання фармаконагляду включають:
— збір інформації про побічні реакції лікарських засобів з усіх доступних джерел та аналіз отриманих даних;
— виявлення та підтвердження можливих нових або змінених ризиків;
— оцінку ризиків, вивчення ризиків через подальші дослідження та управління ризиками шляхом проведення заходів з їх мінімізації;
— оцінку планів управління ризиками, звітів проведених післяреєстраційних (неінтервенційних) досліджень, періодичних звітів з безпеки, звітів з оцінки користь/ризик;
— аудит системи фармаконагляду заявників і системи охорони здоров’я;
— забезпечення безпеки застосування лікарських засобів і регулювання обігу ліків шляхом внесення змін в інструкції для медичного застосування препаратів, обмеження або заборона їх застосування.
Обов’язковими елементами системи фармаконагляду заявника є наявність у штаті уповноваженої особи, відповідальної за фармаконагляд; наявність структурованої системи фармаконагляду, її оновлення та підтримка; документування всіх процедурних процесів; створення та забезпечення функціонування баз даних з безпеки; забезпечення навчання персоналу компанії для виконання дій, пов’язаних з фармаконаглядом; створення системи управління якістю; створення системи управління ризиками у фармаконагляді.
Олена Нагорна також окреслила найближчі завдання, які необхідно здійснити у зв’язку з переміщенням акцентів у фармаконагляді. Ці завдання включають у себе розв’язання питань кадрових ресурсів, технічного та інформаційного забезпечення, розробку методів та інструментів для оцінки ефективності заходів з управління ризиками, а також оцінки співвідношення користь/ризик, створення процедур проведення аудиту системи фармаконагляду, розробку ефективних комунікацій і створення вітчизняного керівництва з фармаконагляду.
Доповідь головного терапевта МОЗ України, членкора НАМН України, д.м.н., професора Василя Нетяженка базувалася на прикладах побічної дії кардіологічних препаратів, зокрема, антиангінальних засобів першої лінії.
Наведені приклади можливих побічних ефектів залежно від класу препаратів (короткодіючі і тривалодіючі нітрати, β-блокатори), протипоказання до застосування ЛЗ, міжлікарська взаємодія. У контексті розглянуто механізм дії антиангінальних препаратів.
У доповіді розглянуті: велика група препаратів-антагоністів кальцію, препарати-інгібітори ангіотензинперетворюючого ферменту, діуретини, аміодарон. Наводяться можливі побічні ефекти при застосуванні цих ЛЗ, протипоказання до застосування, міжлікарська взаємодія.
Наведений алгоритм антигіпертензивної терапії з використанням основних груп препаратів, залежно від показників артеріального тиску (м’яке підвищення, значне підвищення), при цьому проводиться вибір між використанням одного або комбінації препаратів.
Також розглянуті препарати другої лінії, а саме: івабрадин, нікоранділ, триметазидин, аллопуринол. Наводяться можливі побічні реакції при їх застосуванні, протипоказання, міжлікарська взаємодія та застереження.
У цьому ж розрізі розглянуті гіполіпідемічні засоби (статини, фібрати). Надана інформація щодо протипоказань, міжлікарських взаємодій та застережень до застосування таких ЛЗ, як: тромболітики — нефібринспецифічні (стрептокіназа), фібринспецифічні (rtPA); прямі антикоагулянти; нефракціонований гепарин; низькомолекулярні гепарини; непрямі антикоагулянти — варфарин; антитромбоцитарні (аспірин, клопідогрель, тікагрелор, прасугрель, і GP2b/3А), зазначено про те, що об’єднує ці препарати, можливе виникнення такої побічної реакції, як кровотечі. Відмічено також, що варіабельність відповіді на клопідогрель залежить від фактора зниження біодоступності клопідогрелю, початкова індивідуальна варіабельність, генетичні зміни, швидкісний обіг тромбоцитів.
Про фінансовий тягар ускладнень фармакотерапії розповів у своїй презентації керівник Міжнародної програми ВООЗ з моніторингу безпеки лікарських засобів Стен Олсон. За словами пана Олсона, поняття «ускладнення фармакотерапії» включає в себе не тільки побічні реакції, розвиток яких обумовлений властивостями лікарського засобу або індивідуальними властивостями організму людини, а й неправильне застосування ліків (медичні помилки, антибіотикорезистентність, лікарська залежність, зловживання та отруєння) та невідповідну якість лікарських засобів. Такі ускладнення тягнуть за собою не тільки фінансовий, а й гуманітарний тягар (смерть, захворювання).
Доповідач навів результати системного огляду 68 досліджень розвитку побічних реакцій лікарських засобів серед госпіталізованих пацієнтів, проведених з 1960 по 2002 рр. Загальна кількість пацієнтів у цих дослідженнях склала 412 909, а середньозважений показник побічних реакцій становив 6,7%. Проведені у різних країнах дослідження показали, що в середньому 59% випадків побічних реакцій можна було уникнути. Що стосується фінансових витрат на ускладнення фармакотерапії, то, за даними Управління з контролю за продуктами харчування та лікарськими засобами (Food and Drug Administration), у США вони складають близько $177 млрд на рік, а в країнах Євросоюзу, де за підрахунками побічні реакції є п’ятою з найбільш розповсюджених причин смерті, такі витрати становлять €79 млрд.
На завершення своєї доповіді Стен Олсон наголосив, що оскільки фінансові витрати на лікування ускладнень фармакотерапії зростають, кожній країні, що прагне досягнення найбільш економічно ефективного лікування, необхідно проводити відповідні дослідження з метою вивчення фінансових витрат на лікування ускладнень фармакотерапії, аналізу та встановлення їх причин, можливості запобігання.
