Поєднання двох загрозливих патологій — завжди важка клінічна задача для будь-якого лікаря. Підвищений тиск на тлі метаболічного синдрому запускає замкнене коло симптомів, що призводять зрештою до появи ускладнень, найтяжчими з яких є мозковий інсульт, інфаркт міокарда і недостатність кровообігу. У зв’язку із цим першочерговим завданням, що постає перед лікарями, є обрання правильної стратегії лікування, у якій найважливіше — вибір антигіпертензивних препаратів.
Нова діагностична концепція метаболічного синдрому (МС), затверджена консенсусним рішенням Міжнародної федерації діабету, Американської асоціації серця, Міжнародного товариства з вивчення ожиріння виділяє п’ять рівнозначних критеріїв МС: абдомінальне ожиріння (об’єм талії >80 см для жінок і >94 см для чоловіків європейського походження); рівень тригліцеридів (ТГ) ≥1,7 ммоль/л; рівень холестерину ліпопротеїдів високої щільності (ХС ЛПВЩ) <1,3 ммоль/л для жінок і <1,0 ммоль/л для чоловіків; рівень артеріального тиску (АТ) ≥130/85 мм рт. ст.; рівень глюкози у венозній плазмі, взятій натще, ≥5,6 ммоль/л. Наявність у пацієнта будь-яких трьох із вищезгаданих критеріїв підтверджує МС. Слід зазначити, що багато кардіологів поки дотримуються старої дефініції МС, згідно з якою абдомінальне ожиріння розглядається як обов’язковий критерій МС. Нова діагностична концепція МС передбачає можливість виявлення цього синдрому навіть у деяких хворих з нормальною масою тіла. Разом із тим у переважної більшості пацієнтів з МС спостерігаються інсулінорезистентність (ІР), абдомінальне ожиріння, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія (АГ) і порушення вуглеводного обміну. У хворих із МС також нерідко виявляють гіперуринемію, гіперкоагуляційний синдром, підвищення рівня С-реактивного протеїну, що вимірюється високочутливим методом, і мікроальбумінурію. При МС також удвічі зростає ризик розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) і вп’ятеро — цукрового діабету (ЦД) 2-го типу.
Головною причиною виникнення ожиріння, АГ, дисліпідемії та гіперглікемії у більшості пацієнтів з МС є ІР. В умовах ІР знижується продукція оксиду азоту в ендотелії, що призводить до вазоконстрикції та гіпертрофії м’язової оболонки резистивних судин. У пацієнтів з ІР підвищується активність симпатичної нервової системи, зумовлюючи іще більше підвищення АТ. ІР також завжди посилює гіперінсулінемію. Своєю чергою, підвищена продукція інсуліну є самостійною причиною гіпертрофії судинної стінки, що призводить до стимуляції синтезу ангіотензину II в тканинах і посилення реабсорбції натрію та води в канальцях нефрона. Розуміння патогенезу АГ при МС дає змогу правильно вибрати найефективніші антигіпертензивні препарати.
Стратегія лікування
Терапія АГ при МС залежить від наявності в пацієнтів ЦД. Показання до призначення антигіпертензивних препаратів хворим із МС, що перебігає без ЦД, повністю відповідають загальним правилам лікування АГ у пацієнтів з еуглікемією. У хворих з поєднанням МС і АГ І ступеня (без ЦД) за наявності високого або дуже високого серцево-судинного ризику медикаментозне лікування гіпертензії починають негайно. Якщо таких ознак немає, лікарське втручання починають з немедикаментозного лікування АГ протягом кількох тижнів. Коли у хворого з МС рівень АТ відповідає АГ ІІ ступеня та наявні не менше трьох кардіоваскулярних факторів ризику, одразу ж призначають антигіпертензивні препарати. Усі хворі з АГ ІІІ ступеня (незалежно від наявності у них МС і величини серцево-судинного ризику) потребують негайного призначення медикаментозної терапії у поєднанні з немедикаментозним лікуванням АГ.
Практично у всіх пацієнтів із ЦД 2-го типу виявляють МС. Таким хворим Американська діабетологічна асоціація (АДА) рекомендує дотримуватися модифікованого способу життя (він практично не відрізняється від правил немедикаментозного лікування АГ), якщо рівень АТ ≥120/80 мм рт. ст.
Пацієнтам із ЦД (включаючи хворих на МС), якщо рівень АТ ≥140/90 мм рт. ст., європейські й американські ендокринологи та кардіологи рекомендують одразу ж починати медикаментозне лікування АГ.
Окремо виділяють особливу категорію: хворі на ЦД молодого віку, у яких антигіпертензивні препарати можна застосовувати вже за рівня АТ ≥130/80 мм рт. ст., якщо таке лікування не буде негативно впливати на азотовидільну функцію нирок і стан органів-мішеней.
Європейське товариство кардіологів (ЄТК) дозволяє призначення інгібіторів ангіотензинперетворювального фермента (ІАПФ) або блокаторів рецепторів ангіотензину II (БРА) деяким хворим із діабетичним або недіабетичним ураженням нирок, якщо у них спостерігається протеїнурія, а рівень артеріального тиску ≥130/80 мм рт. ст. Російська асоціація ендокринологів (РАЕ) рекомендує призначати ІАПФ або БРА пацієнтам із ЦД і мікроальбумінурією (або протеїнурією) навіть за нормального рівня АТ. Однак така рекомендація не видається доцільною з урахуванням зростання ризику несприятливих результатів у разі надмірного зниження АТ у хворих на ЦД.
Цільовий рівень АТ у більшості пацієнтів із ЦД становить 130-139/80-85 мм рт. ст. Зниження АТ нижче цих значень у більшості випадків не сприяє додатковому зменшенню серцево-судинного та ниркового ризику (дослідження ACCORD, INVEST, ROADMAP, VALUE, FEVER) і навіть може підвищувати ризик смертельних випадків в окремих хворих, як було доведено в рандомізованому клінічному дослідженні INVEST. Виняток становить ЦД, що перебігає з протеїнуричною стадією хронічної хвороби нирок (ХХН). У таких пацієнтів припустимо знижувати АТ <130/85 мм рт. ст. під ретельним контролем швидкості фільтрації.
Найефективнішими антигіпертензивними препаратами при МС є ІАПФ, БРА, антагоністи кальцію (АК) і селективний агоніст I1-імідазолінових рецепторів моксонідин. Кардіологи й ендокринологи світу вважають доцільним призначати ІАПФ або БРА усім хворим з МС, якщо в них є показання до медикаментозного лікування АГ і відсутні протипоказання до призначення згаданих препаратів. Такий підхід до лікування хворих із МС пояснюється тим, що саме ІАПФ і БРА найефективніше запобігають трансформації безсимптомного (субклінічного) ураження органів-мішеней у клінічно значуще тяжке ураження цих органів. Важливими перевагами ІАПФ і БРА є потужніший нефропротективний ефект порівняно з іншими препаратами і здатність покращувати реологічні властивості крові та структуру судинної стінки.
Європейське товариство кардіологів відводить важливу роль моксонідину в лікуванні АГ при МС. Цей препарат — єдиний представник агоністів I1-імідазолінових рецепторів, щодо якого проводилися спеціально сплановані багатоцентрові РСІ, виконані із включенням хворих з АГ (зокрема й пацієнтів з МС). На сьогодні моксонідин формально відносять до додаткових антигіпертензивних препаратів. Однак додатковим цей препарат можна вважати лише в тих пацієнтів з АГ, у яких немає МС, ІР, порушень вуглеводного обміну і відсутній високий ризик виникнення ЦД 2-го типу.
Слід зазначити, що деякі ІАПФ, БРА і навіть окремі бета-блокатори (ББ) (небіволол, карведилол) також знижують ІР. Однак моксонідин зменшує ІР набагато сильніше (на 21%), ніж перераховані вище препарати.
При МС, що перебігає з АГ, можуть також використовуватися такі антигіпертензивні препарати, як діуретики і ББ. Разом з тим, кардіологи й ендокринологи закликають дуже обережно призначати ці ліки. По-перше, при МС їх не слід використовувати як єдиний антигіпертензивний засіб, а також не варто призначати комбіноване лікування цими двома препаратами. По-друге, включати діуретики або ББ у загальну схему лікування хворих із МС доцільно тільки за наявності спеціальних показань до їх застосування. Не варто забувати й про результати метааналізу W.J. Elliott, у якому встановлено, що при монотерапії есенціальної гіпертензії ББ, а особливо при монотерапії діуретиком, достовірно підвищується ризик виникнення ЦД 2-го типу.
Діуретики при АГ використовують переважно для посилення антигіпертензивної дії інших препаратів. У деяких хворих із МС без включення діуретиків у загальну схему лікування АГ не вдається досягти цільового рівня АТ. Це пов’язано з тим, що при МС нерідко формується об’єм-натрій-залежна форма АГ, яка погано піддається лікуванню без застосування сечогінних засобів.
ББ показані пацієнтам із МС за наявності ІХС, ХСН, аневризми аорти або перманентної ФП. Ліпофільні препарати цієї групи доцільно включати в загальну схему лікування хворих із високим ризиком розвитку фібриляції шлуночків. У хворих з АГ, що перебігає без зазначених вище особливостей, ББ є найменш бажаними препаратами порівняно з перерахованими антигіпертензивними засобами.
Можливості комбінованої терапії
Більшість пацієнтів з АГ, що розвинулася на тлі МС, потребують комбінованої антигіпертензивної терапії (особливо хворі на ЦД). При цьому хоча б один з препаратів рекомендується призначати на ніч, що дає змогу додатково знизити загальну смертність і серцево-судинний ризик. Для лікування АГ при МС часто застосовують комбінацію ІАПФ (або БРА) з АК (комбінація №1). До складу цієї комбінації входять тільки найефективніші при МС препарати.
У багатьох хворих із МС АГ перебігає в об’єм-натрій-залежній формі, для якої характерні висока чутливість до прогіпертензивної дії кухонної солі та рідини. У більшості таких пацієнтів важко знизити АТ без застосування діуретиків. Раціональною схемою їх лікування є поєднання ІАПФ (або БРА) з діуретиком (комбінація №2).
Комбінації №1 і 2 визнано найкращими схемами лікування хворих із МС, включаючи пацієнтів із ЦД. Порівняння ефективності цих комбінацій проведено в РСІ ACCOMPLISH. Встановлено, що в пацієнтів, яким призначали комбінацію №1, достовірно знижувався ризик ІМ (на 22%), серцево-судинної смертності (на 20%) і ризик формування термінальної ниркової недостатності.
Якщо у хворих із МС АГ перебігає не в об’єм-натрій-залежній формі, а в них наявні виражені ознаки непереносимості АК, то в цьому випадку раціональним варіантом лікування буде поєднання ІАПФ (або БРА) з моксонідином — комбінація №3. Така комбінація сприятливо впливає на показники вуглеводного, ліпідного обміну та найвираженіше знижує ІР. Вона також сприяє формуванню гарного антигіпертензивного ефекту.
Антигіпертензивний ефект моксонідину у поєднанні з іншими препаратами (діуретиком, АК, ІАПФ) оцінювали в дослідженні TOPIC. Встановлено, що поєднання моксонідину з амлодипіном знижує АТ до цільового рівня вдвічі частіше, ніж комбінація моксонідину та гідрохлоротіазиду, і в 1,5 разу частіше, ніж поєднання моксонідину з раміприлом.
У рідкісних випадках для лікування АГ у хворих з МС застосовують комбінацію АК і діуретика (комбінація №4). Її призначають хворим, яким протипоказані як ІАПФ, так і БРА. При ЦД 2-го типу комбінація №4 знижує ризик ІМ і серцевої недостатності гірше, ніж комбінації №1 і 2.
Призначення подвійної комбінації ІАПФ (або БРА) плюс ББ (комбінація №5) виправдано в пацієнтів із МС, у яких АГ поєднується з ІХС, або ХСН, або ФП.
Коли в разі поєднання двох антигіпертензивних препаратів досягнути цільового рівня АТ не вдається, оптимальним варіантом антигіпертензивної терапії можуть бути потрійні комбінації: ІАПФ (або БРА) плюс АК плюс діуретик (комбінація №6), або ІАПФ (або БРА) плюс АК плюс ББ (комбінація №7). Комбінація №7 зазвичай використовується в тому разі, коли в пацієнта крім МС і АГ спостерігають ІХС або ХСН.
Відповідно до останніх рекомендацій ЕОК при МС не бажано призначати подвійну комбінацію антигіпертензивних засобів, що складається з ББ і діуретика. Встановлено, що на тлі застосування такої комбінації достовірно на 18% підвищується ризик формування ЦД 2-го типу порівняно з таким у разі використання інших схем антигіпертензивної терапії.
Підготувала Тетяна ПРИХОДЬКО, за матеріалами rmj.ru
