У процесі впровадження медичних реформ точиться багато дискусій з приводу того, як краще провадити зміни: шляхом «ламання» системи чи стимулювання тих, хто в ній працює, до запровадження нового. Який аргумент дієвіший?
ВЗ Зазвичай в обговоренні цілей і засобів медичної реформи кадрове питання зводиться до з’ясування того, вистачить нам лікарів чи вони зайві, або ж як перетворити їх на «інструмент» вдосконалення діяльності системи. А як бути з мотивацією самих лікарів до змін?
Тетяна ВЕЖНОВЕЦЬ, доцент кафедри менеджменту охорони здоров’я Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця, доктор медичних наук Усього анкета містила 15 запитань. Одне з них стосувалося подальших планів у зв’язку з підписанням декларацій з пацієнтами. Нам цікаво було з’ясувати: лікарі бажають працювати в центрах ПМСД як наймані працівники, хочуть організувати групову практику чи, можливо, планують стати фізичними особами-підприємцями (ФОП). Результати опитування виявилися цілком передбачуваними: понад 56% респондентів виявили бажання залишитися найманими працівниками на попередньому місці роботи, до групової практики тяжіє майже 34%, решта не проти стати ФОП. Та й причина такого вибору цілком зрозуміла: понад 58% опитаних зізналися, що не мають достатніх знань в організації медичної практики. Водночас, аби вони такі знання набули, вочевидь, їх вибір був би зовсім іншим, оскільки понад 52% респондентів не хотіли б делегувати управління своїм часом і діяльністю адміністрації центрів ПМСД. І ще один суттєвий момент для розуміння ситуації — 53% опитуваних відповіли, що вони не готові брати на себе відповідальність за організацію медичної практики, фінансові й адміністративні питання, оскільки розуміють, що це буде дуже складно. Натомість відповідальність за надану медичну допомогу конкретному пацієнту повністю готові взяти на себе 70% лікарів. Як бачимо, наші лікарі не бояться того, чому їх вчили — надавати медичну допомогу, лікувати пацієнтів і відповідати за їх здоров’я та життя, а от бізнесові питання їх відлякують.
ВЗ Дехто вже спробував такого «екстриму» і хутко повернувся з індивідуальної практики до рідної амбулаторії.
— На жаль, умови, створені в державі, не передбачають повноцінного сприяння ФОП. Це загальна тенденція (не лише в галузі медицини), тому ніхто не хоче ризикувати, а дехто ризикнув і… не зовсім вдало. До речі, серед тих майже 10% опитаних, котрі виявили готовність спробувати долю ФОП, — переважно чоловіки віком до 40 років. А, як відомо, в Україні більшість лікарів первинної ланки — це особи старшого віку, у тому числі й пенсійного. Зрозуміло, що їм складно «перебудуватися» для нової діяльності, та ще й за несприятливих умов для такого переходу.
Відомо й те, що найпродуктивнішим працівником медичної галузі є особа з досвідом роботи від 5-7 років (після досягнення професійного рівня, що несе найменше ризиків для якості надання медичної допомоги) й до 20-25 включно. У цей період у лікаря виникає особливе бажання розвиватися, хоча і в 60 років людина, відкрита до нових знань, може бути ефективною на своєму робочому місці.
Ще одна причина страху медичних працівників перед індивідуальною підприємницькою діяльністю — патерналізм, який багато років процвітав у нашій державі: краще триматися за місце, де за тебе подумають і вирішать, аніж ризикувати. Хоча ключове значення, безперечно, відіграє відсутність підтримки держави в цих питаннях.
ВЗ Чому ж тоді сімейні лікарі в усьому світі також повертаються до групової практики?
— Так, це явище набуває дедалі більших масштабів. Досвід інших країн свідчить про те, що групова медична практика — найпродуктивніша на первинному рівні. Узагалі з точки зору менеджменту можна сказати, що вона є прообразом так званих бірюзових організацій майбутнього, де кожен член колективу бере на себе відповідальність за якість роботи, але ніхто не виступає лідером, котрий диктує умови. Сподіваюся, і в нашій країні в разі її успішного розвитку вже наступне покоління матиме змогу створити такі колективи й працювати в них. Хоча не виключаю, що існування «бірюзових» організацій саме в медичній галузі комусь видається фантастикою.
Так от групова медична практика поступово розвіюватиме такі сумніви: увесь колектив бачить спільну мету — якість надання медичної допомоги, кожен лікар несе відповідальність за свою роботу (основна ставка робиться саме на високий рівень персональної відповідальності), усі діють у межах індикаторів якості, самокерована команда ефективно працює без «погонича» тощо. Хоча до такого ідеального майбутнього ще потрібно дожити. На сучасному етапі розвитку суспільства будь-яка система тримається на лідерстві. Тобто керівник будь-якого закладу має не просто обіймати цю посаду, а бути справжнім лідером, бо він є людиною, котра може дати поштовх до розвитку проекту (закладу, організації) або ж навпаки — загубити справу. Лідер не просто «управляє персоналом», він ще й надихає своїх підлеглих власним прикладом, переконує їх у тому, що вони роблять важливу справу і працюють в єдиному руслі.
ВЗ Чи не здається вам, що «високі пориви» сьогодні вже не сприймаються нашим суспільством (це ми вже начебто проходили), пріоритетнішими стають матеріальні стимули?
— Це тому, що наші працівники не отримують зарплати, адекватної докладеним зусиллям, рівню своїх знань і навичок. Таку оплату праці швидше можна назвати компенсацією на зразок виплати по безробіттю. Тому передусім і виникає питання матеріальної мотивації. Утім, наукою доведено, що задоволеність працівника своїм робочим місцем стосується не лише матеріального забезпечення. Усі чинники, які формують таку задоволеність, можна поділити на дві групи: гігієнічні й мотивуючі. Фредерик Герцберг, автор теорії мотивації, стверджував, що для того, аби людина прийшла до вас працювати, а надалі й залишалася в колективі, ви повинні забезпечити їй гігієнічні фактори, передусім заробітну плату на рівні ринкової. Коли ж це вам не під силу, створіть додаткові можливості для працівника, за рахунок яких він міг би підвищити якість свого життя. Показовий приклад: під час опитування медичних працівників, яке ми проводили в межах свого дослідження, виявилося, що лише 5-24% з них задоволені своєю зарплатою (залежно від регіону, місця роботи). До речі, навіть у приватних клініках таких було 55%. Тобто 100-відсоткової задоволеності не буде ніде й ніколи, навіть у США, де, за даними 2017 року, середня зарплата лікаря становила 299 тис. доларів на рік.
Однак якщо в оголошеннях про вакантну посаду лікарю пропонують 5 тис. грн, а, скажімо, різноробочому — 10 тис., це вже межує з приниженням! Тому передусім потрібно забезпечити гігієнічні чинники, до яких також належать умови й зміст роботи.
До речі, у нашій анкеті було таке запитання: «Якщо вам запропонували б значно більшу заробітну плату не за фахом, чи погодилися б ви його змінити?» Так от лише 26% лікарів, які працюють у комунальних закладах, пристали б на подібну пропозицію, хоча серед медпрацівників приватних клінік таких виявилося 41%. Водночас на запитання: «Чи обрали б ви свою професію ще раз, аби вам було надано нову можливість?» ствердно відповіли понад 60% лікарів комунальних і 77% — приватних закладів.
На жаль, нині у свідомості наших громадян навмисно формується імідж лікаря-хапуги, хоча насправді цю професію зазвичай обирають емпатичні, співчутливі молоді люди, які прагнуть допомагати іншим. Узагалі звинувачення українських лікарів у тому, що їх цікавлять лише матеріальні стимули, є безпідставними як з точки зору теорії, так і за результатами нашого опитування.
Зокрема, в анкету для наших лікарів ми включили кілька так званих непрямих запитань. Наприклад, спочатку поцікавилися, чи працювали б опитувані краще, аби їм платили більшу зарплату. Ствердну відповідь дали 55% опитуваних у комунальних закладах і 27% — у приватних. Однак на наступне запитання: «Чи краще б ви надавали медичну допомогу пацієнтам, аби вони вас матеріально заохочували?» «Так» відповіли лише 16% респондентів у комунальних і державних закладах й 9% — у приватних. Тобто третина лікарів не хочуть відчувати себе жебраками, це для них принизливо, вони готові сумлінно працювати незалежно від «вдячності» пацієнтів, отримуючи за свою працю чесну й гідну зарплату. Натомість шанобливе ставлення пацієнтів є вагомим мотивуючим чинником: майже 87% лікарів комунальних закладів охорони здоров’я та 91% — приватних висловили задоволеність ставленням до них хворих.
Коли ж держава починає платити дійсно ринкову зарплату, тоді остання не має такого помітного мотиваційного ефекту, бо гігієнічні чинники в жодному разі не забезпечать отримання задоволення від роботи. Для цього потрібні мотиваційні чинники: внутрішні (професійний розвиток, досвід, мотиви, перспективи кар’єри) і зовнішні (стиль управління та лідерства, клімат у колективі, ставлення пацієнтів). Але вони дійсно ефективно працюватимуть лише за умови забезпечення гігієнічних чинників.
Цікаво, що серед наших респондентів, котрі висловили найбільше незадоволення такими факторами, як зарплата, умови праці та система управління в закладі (задоволених — лише 23%, 49%, 59% відповідно), найбільше тих, хто задоволений своїм колективом, — 97%, ставленням колег — 95%, керівника — 91% (за результатами опитування в державних і комунальних закладах, у приватних закладах рівень задоволеності згаданими чинниками становить практично 100%). Працівники хочуть відчувати повагу та довіру до себе в колективі як з боку колег, так і керівника.
Тож керівникам потрібно добре знати кожного працівника, аби зрозуміти, що саме мотивує його до роботи — професійний успіх, причетність до колективу престижного закладу, якісь соціальні переваги, скажімо, стиль управління, ставлення керівництва, можливість надати медичну допомогу на високому рівні, вдячність пацієнта тощо.
ВЗ Тобто знову все впирається в пошук справжніх лідерів?
— Так, саме лідерів, бо «начальників» у нас вистачає. Згідно з теорією лідерства, така особа повинна не лише мати належний рівень професіоналізму (бути ініціативною, організованою, цілеспрямованою, креативною), а й високий рівень розумового і, що не менш важливо, емоційного інтелекту. Останній означає здатність розуміти емоції оточуючих, вміння управляти власними, будувати соціальні зв’язки. У цьому полягає професійна компетенція керівника майбутнього. Справжній лідер зуміє налаштувати колектив так, що той зможе працювати навіть у складних умовах, оскільки керівник здатен забезпечити атмосферу справедливого ставлення до кожного співробітника і довіри до себе — за таким ватажком підуть, як то кажуть, і в вогонь і в воду.
Ми розробили класифікацію кадрових ризиків у закладах охорони здоров’я, які можна поділити на кілька груп: лідерські, управлінські (на рівні системи управління закладом), групові (на рівні колективу) й індивідуальні (на рівні персоналу). Так от найбільше кадрових ризиків створюється саме керівниками: у їх структурі переважають лідерські (32%), далі — управлінські (27%), за ними — колективні (23%) й індивідуальні (18%). І якість медичної допомоги залежить передусім від лідерських якостей керівника та його вміння здійснювати ефективний кадровий менеджмент. Лідерські ризики своєю чергою можна поділити на 2 окремі групи: професійно обумовлені (професійна некомпетентність, неадекватність стилю управління, відсутність досвіду, наявність ознак професійної кризи, дисбаланс соціальних ролей) й особистісні (відсутність лідерських якостей, низький рівень емоційного інтелекту, наявність синдрому професійного вигорання). Варто зауважити, що, за даними наших досліджень, у структурі лідерських кадрових ризиків переважає управлінська некомпетентність (понад 27%), неадекватний стиль ухвалення рішень (понад 20%), особистісні якості керівника (понад 18%) та тип міжособистісних стосунків (понад 15%).
Можна і потрібно навчити головного лікаря управляти, організовувати, планувати, контролювати, мотивувати (без цього він не відбудеться як керівник), але лідерству навчити неможливо! Для цього потрібні особливі особистісні якості.
Довіра до керівника формується з двох аспектів: його легітимності (коли, наприклад, головного лікаря не призначають на посаду згори, а обирають через конкурсний відбір), а також його визнання як лідера, бо перша умова лише надає йому формальне право управляти колективом, а от авторитет, як то кажуть, не купиш.
ВЗ Нам би з формальною частиною впоратися, забезпечити прозорість виборів керівників медичних закладів, дати можливість «пробитися» гідним кандидатам.
— Так, це дуже важливо. І зміни в системі можуть значно вплинути на цей процес. Якщо пацієнти вибиратимуть лікаря, а той матиме можливість вибирати краще місце роботи або й взагалі організовувати індивідуальну чи групову медичну практику, забравши із собою своїх «приписних» пацієнтів, це означатиме, що в разі непрозорості чи несправедливих умов такого конкурсу керівник-«диктатор» залишиться ні з чим — без кваліфікованого персоналу, якому він не забезпечив задоволення від роботи, а отже, й і без коштів, що «підуть за пацієнтами» не до керованого ним закладу, а з нього.
Нині в Україні запрацював інститут територіальних громад. На перших етапах усе не може скластися як слід, але через 5-10 років призначення Головою громади «кишенькового» головного лікаря медичного закладу стане неможливим: платники податків йому такого не пробачать, і соціальний контроль спрацює належним чином. До того ж Україна не зможе рухатися в напрямку, протилежному тому, у якому рухається світ. Інша річ, що ми відстали від нього на багато-багато років. Тож доведеться надолужувати згаяне. Змінюватимуться умови, люди, за рахунок накопичення критичної маси кількісних змін відбудеться якісний стрибок суспільства.
ВЗ А чи накопичиться найближчим часом критична маса прихильників реформ у медичному середовищі?
— Саме по собі це не відбудеться. З медпрацівниками потрібно належним чином комунікувати, вивчати й аналізувати їх запити й очікування, робити з цього належні висновки. До останнього часу в Україні взагалі не проводилися дослідження щодо факторів задоволеності лікарів. Дійсно, успіх будь-якої ідеї залежить від критичної маси її прибічників. Коли я на лекціях з управління персоналом запитую керівників закладів охорони здоров’я й управлінців галузі про те, що вони вважають найціннішим ресурсом у закладі, вони рідко відповідають: кадри. Але життя переконає їх у протилежному. Добре було б, аби це відбулося якомога швидше і в найменш болісний спосіб.
ВЗ Як керівнику об’єктивно оцінити ефективність свого управління кадрами?
— Для мінімізації чи усунення наслідків кадрових ризиків необхідно здійснювати моніторинг за 6 індикаторами: плинність кадрів, яка не має перевищувати 5%, укомплектованість штатів — не менше 70%, частка медпрацівників у колективі, які задоволені роботою, — не менше 70%, та зарплатою — не менше 30%, частка задоволених якістю медичної допомоги пацієнтів закладу — не менше 70%, відсутність зростання кількості медичних помилок. Якщо ці показники виходять за межі «дозволеного», чекай проблем. Тому з метою запобігання їм ми рекомендували МОЗ України запровадити організацію та проведення менеджменту кадрових ризиків у закладах охорони здоров’я України відповідно до вимог міжнародних стандартів у цій галузі. А також внести відповідні зміни до Стандартів державної акредитації лікувальних закладів, які мали б передбачати наявність планів заходів з організації менеджменту кадрових ризиків та їх моніторингу. Тобто коли, наприклад, задоволеність персоналу роботою у закладі (як і пацієнтів — якістю наданої ним медичної допомоги) менша ніж 70%, це має означати невідповідність вимогам проходження акредитації. Регіональні департаменти охорони здоров’я повинні впровадити механізм професійного психологічного добору кандидатів на посади головних лікарів, а також укладати договори з керівниками медичних закладів не більше ніж на 2 терміни тривалістю по 5 років. При цьому такі кандидати неодмінно мають пройти підготовку за спеціальністю «Організація і управління охороною здоров’я».
Вищі медичні навчальні заклади своєю чергою повинні розробити і впровадити в систему безперервного професійного розвитку тренінги з розвитку загального емоційного інтелекту в керівників медичних закладів, а також тематичні курси удосконалення з організації кадрового менеджменту і менеджменту кадрових ризиків. Тільки підготовлені в такий спосіб керівники зможуть вжити відповідних заходів на рівні своїх установ (створити систему мотивації колективу, організувати менеджмент кадрових ризиків на сучасному рівні тощо). До того ж у закладах охорони здоров’я має бути введено посаду менеджера з персоналу. Оскільки встановлено прямий взаємозв’язок і взаємозалежність між задоволеністю медичних працівників та пацієнтів (зростання рівня першого показника на 1% сприяє збільшенню задоволеності пацієнтів якістю медичної допомоги майже на 1,5%), без згаданих змін усі розмови про ефективне управління та досягнення належної якості медичної допомоги так і залишаться на рівні декларацій.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Даже цікава та важлива публікація