За даними ВООЗ 2019 року близько 23% випадків туберкульозу в Україні залишалися невиявленими, а зменшення цього показника було б вагомим кроком до подолання епідемії ТБ. Однак у нинішньому році статистика реєстрації нових випадків цієї хвороби різко пішла вниз, і не тому що ситуація в державі поліпшилася. COVID-19 витіснив з поля зору хворих іншого профілю, туберкульозна служба опинилася на межі колапсу, сімейним лікарям також «не до того». Що робити, аби Україну не накрило ще й хвилею сухот?
Ситуація з туберкульозом може «відкотитися» на 5 років назад
Олена ТРУШ, менеджер з питань медичної діяльності MSF («Лікарі без кордонів»)Проблеми з діагностикою туберкульозу через пандемію виникли в всьому світі. ВООЗ на підставі наукового моделювання стверджує: якщо ситуація не зміниться, то світ повернеться на 5 років назад, коли захворюваність та смертність хворих на туберкульоз зростали. В Україні такий прогноз обернеться серйозною проблемою, адже наша держава й без того перебуває в критичній зоні щодо темпів розповсюдження цієї інфекції, зокрема, мультирезистентних форм туберкульозу. За даними Центру громадського здоров’я за перший квартал 2020 року в Україні туберкульоз діагностували у 1900 осіб щомісяця, а у другому кварталі – лише у1200. У серпні також було зареєстровано 1194 випадки туберкульозу, з них нових – тільки 960. MSF відстежує цю статистику по Житомирській області. Так от починаючи з квітня, обсяги тестування на туберкульоз там зменшилися, як і кількість первинних хворих, у котрих діагностували ТБ (у цілому за перші 6 місяців 2020 року обсяги виявлення зменшилися на 40% порівняно з аналогічним періодом минулого року). Це дуже тривожна тенденція. І вона притаманна всій Україні.
Проблеми нашаровуються
З березня 2019 року наша організація розпочала пілотний проєкт з лікування мультирезистентного туберкульозу в Житомирській області з застосуванням нових рекомендацій ВООЗ. Вони передбачають використання сучасних таблетованих препаратів, які дають змогу скоротити термін лікування з 12 до 9 місяців. До того ж це таблетовані препарати, що значно спрощує процедуру лікування (пацієнти можуть приймати їх самостійно) і робить її зручною в умовах пандемії. До старту пілоту такі схеми лікування в Україні не застосовувалися. Ми одразу помітили дуже швидкий результат – за 2 місяці у хворих припинялося бактеріовиділення.
З початку епідемії COVID -19 в Україні ми розширили можливості надання амбулаторної допомоги хворим, аби вони не переривали лікування й водночас не наражалися на ризик інфікування коронавірусом в лікарнях. Зі стаціонару виписали усіх хворих, які були безпечними для оточуючих, на сьогодні на амбулаторному лікуванні перебуває втричі більше пацієнтів, ніж на госпітальному. Більшість амбулаторних хворих перевели на лікування у режимі відеоспостереження чи самоконтролю. Як свідчить світова практика, результати такого лікування нічим не гірші, ніж у хворих, що змушені щодня ходити до лікаря й приймати ліки під його контролем. Але з квітня в Україні погіршилася доступність до протитуберкульозної медичної допомоги. Частина закладів були тимчасово зачинені, тубкабінети перетворили на пункти тестування на COVID-19, а медпрацівників залучили до лікування хворих на коронавірус, тому надавати протитуберкульозну допомогу було нікому. Тож уже в травні набір пацієнтів у наш пілотний проєкт з лікування туберкульозу на Житомирщині зменшився приблизно на 50%.
Коронавірус і туберкульоз – схожі, але не близнюки
Оскільки сьогодні вся увага та настороженість лікарів спрямована на виявлення коронавірусу, туберкульоз опинився в його тіні. Хворі й без того менше звертаються до лікарів, а якщо й поскаржаться на кашель з підвищенням температури, у них передусім запідозрюють COVID-19, адже симптоми цих двох хвороб дуже схожі. Якщо ж діагноз не підтверджується, «списують» все на застуду й рекомендують лікуватися вдома замість провести диференційну діагностику. Хоча алгоритм виявлення хворих на туберкульоз чітко прописаний в стандартах лікування, тож медичні працівники всіх рівнів мають бути насторожені щодо туберкульозу і проводити скринінгове анкетування. Навіть консультуючи хворого по телефону, сімейний лікар має запитати, як довго триває кашель, чи втрачає хворий вагу останнім часом тощо.
Тому ми пропонуємо включати таке анкетування до поточного скринінгу на COVID-19. Водночас MSF закликає розглядати хворих на туберкульоз як групу особливого ризику щодо інфікування COVID-19 і надавати їм пріоритет у проведенні безкоштовного ПЛР-тестування на COVID-19.
Також ми закликаємо амбулаторно-поліклінічні заклади підвищити рівень проведення скринінгів на туберкульоз і поліпшити відстеження раніше діагностованих хворих, які не лікувалися.
Оптимальний варіант – розгалужена й дієва амбулаторна ланка
Світлана ЄСИПЕНКО, генеральний директор КНП “Одеський обласний центр соціально значущих хвороб” Порівняно з аналогічним періодом минулого року, кількість вперше виявлених хворих на туберкульоз в Одеській області скоротилася на 400 осіб.
Значно зменшилася й наповненість стаціонару: наразі там перебуває близько 190 хворих на туберкульоз, тоді як у минулому році одночасно лікувалося 500-600 пацієнтів. Приблизно 1400 осіб отримують амбулаторне лікування туберкульозу, станом на 01.10.2019 року таких пацієнтів було 2178.
Аби не наражати пацієнтів, які амбулаторно лікуються від туберкульозу, на інфікування COVID-19, понад 65% з них залучили до інтернет-моделі контрольованого лікування туберкульозу – «Відео – ДОТ». Для решти, у кого немає інтернету та смартфону, ми забезпечили контрольоване лікування із залученням соціальних працівників, мотивуючи пацієнтів продуктовими та гігієнічними наборами. На сьогодні в області функціонує 13 міжрайонних протитуберкульозних кабінетів, до їх структури зокрема входить й соціальний працівник. За дорученням міжрайонного фтизіатра, соціальні працівники працюють з такими пацієнтами та контролюють виконання призначень лікаря.
Лікарі не повинні «зациклюватися» на коронавірусі
Наталія ДОВГАНЮК, заступник директора КНП «Івано-Франківський обласний фтизіопульмонологічний центр»У порівнянні з аналогічним періодом минулого року показник виявлення первинних випадків туберкульозу в нашій області знизився на 43, 8%.
Причин цього кілька. Безперечно, у зв’язку з коронавірусом пацієнти обмежують себе у планових візитах до лікаря, що вже говорити про профілактичні огляди.
Також на даний час існує проблема плинності медичних кадрів на первинній ланці, має місце захворюваність серед лікарів та і курси підвищення кваліфікації ніхто не відміняв. Тож навантаження на медперсонал у поліклініках ПМСД зросло і пацієнтів багато. Хоча я вважаю, що це не знімає з лікарів відповідальності за виявлення хворих на туберкульоз. Ми постійно спілкуємося з нашими колегами й попереджаємо: помітили зміни на рентгенограмі, виявили підозрілі симптоми – дообстежте хворого, направте на аналіз мокроти. Це не забере багато часу, тим більше що у нас є якісне сучасне обладнання для таких обстежень: з березня в області працює три компʼютерні системи Xpert MBT/Rif, одна з них на рівні ПМСД м. Івано-Франківська, які працюють виключно з діагностичною метою. Дотримуватися правильного маршруту пацієнта потрібно не тільки щодо COVID -19, і не тільки на нього звертати увагу.
Потрібен окремий пакет ранньої діагностики ТБ
На жаль, НСЗУ не передбачила раннє виявлення туберкульозу окремим пакетом і це друга причина «провалу» в цьому питанні. Чинний пакет №1 “Первинна медична допомога” не акцентує уваги на згаданій проблемі. Знаю, що на 2021рік плануються зміни до пакета №1, він буде доповнений, і на медиків ПМСД буде покладена відповідальність за діагностику туберкульозу, обстеження контактних осіб, лікування латентної туберкульозної інфекції та амбулаторне лікування фтизіатричних пацієнтів. Первинна ланка має бути зацікавлена у ранньому виявленні ТБ.
Лікарі первинки мають правильно формувати медичні й соціальні групи ризику: особи, які ведуть асоціальний спосіб життя, курці, пацієнти з ендокринними захворюваннями тощо.
Сьогодні у розпорядженні сімейних лікарів є анкета для опитування, яка начебто має замінити їм «вуха й очі». Але щоб відповісти на такі питання, пацієнту треба добре подумати і передусім уважно й постійно слідкувати за змінами у стані свого здоров’я, а не похапцем щось згадувати на прийомі у лікаря, під кабінетом якого стоїть черга. А пацієнти з асоціальної групи ризику навряд чи це зроблять взагалі, добре, якщо вони хоча б прийдуть на прийом в амбулаторію. Тому без формування груп ризику і проведення профоглядів цього контингенту не обійтися. Окремий пакет мав би бути хорошим стимулом.
Сімейний лікар – завжди поруч?
Наша область посідає середні позиції щодо захворюваності на ТБ в Україні. Але особливості гірського регіону накладають свій відбиток на доступність медичної допомоги, в тому числі й щодо контролю за амбулаторним лікуванням туберкульозу. Загальнолікувальній мережі це складно зробити. Взимку через гори важко добратися як лікарю до пацієнта, так і навпаки.
Звісно, реформа туберкульозної служби потрібна, стаціонарних ліжок забагато, краще інтенсифікувати лікування пацієнтів на третинному рівні, швидко знебацилити їх і спрямувати на амбулаторний етап. Однак його ще потрібно правильно організувати, щоб хворий не випав з поля зору медиків взагалі. Також потрібно навчити сімейних лікарів, аби вони вміли вести таких пацієнтів після госпіталізації, і мотивувати, аби хотіли це робити. Бо сьогодні особливого бажання з їхнього боку ми не помічаємо. Тому поряд зі стимулами потрібно запроваджувати моніторинг якості надання послуг.
Суспільству байдуже?
На жаль, ментальність наших громадян також мало змінилася. Всі думають про заробітки, але не про здоров’я. Тому мало кому спадає на думку пройти цифрову рентгенографію з профілактичною метою хоча б один раз на рік. У нас є пересувний флюорограф, який нині виїжджає у віддалені села на вимогу місцевої влади. Раніше ми це робили за графіком, але очікуваного ефекту від того не було – мешканці не поспішали на обстеження, приходили здебільшого свідомі бабусі й дідусі. Тому у суспільстві потрібно формувати медичну культуру, проводити активну санпросвітницьку роботу.
Маю й іншу точку зору щодо «недоцільності» проби Манту, яку тепер роблять дитині у 4 роки, а далі – за згодою батьків. Бо ситуація із захворюваністю дітей також напружена, тож краще виявити ризики розвитку хвороби, особливо серед контактних осіб, пролікувати їх профілактично. Недовиявлення туберкульозу серед дітей також актуальна проблема для України. Тому пробу Манту потрібно робити щорічно.
Стаціонари – без пацієнтів, хворі – без лікування
Недовиявлення хворих, їх острах щодо візиту в тублікарні (хоча така можливість у них є й без направлення сімейного лікаря), нерозуміння того, куди і з чим звертатися, а також наслідки карантину, наприклад, транспортні обмеження, фінансова скрута, спричинили недозавантаження стаціонарів. Я спілкувалася з колегами з інших регіонів – ситуація скрізь практично однакова. Хоча, наприклад, у нашому закладі медична допомога коронавірусним хворим надається тільки в пульмонологічних відділеннях, фтизіатричне відділення розміщене на іншій території й готове приймати хворих на туберкульоз, його діяльність жодним чином не заблокована. Створені всі умови для лікування з дотриманням інфекційного контролю, лабораторною діагностикою, ми забезпечені необхідними ліками тощо. Тож чекаємо на хворих, навіть самі їх шукаємо і виявляємо, консультуємо безпосередньо у приймальному відділенні, але увага до даної проблеми має бути передусім у лікарів ПМСД. Натомість останнім часом з місць до нас скеровують дуже тяжких хворих із задавненим туберкульозом, більшість з них – первинні, тобто це і є той недовиявлений контингент, який «запізнився» з лікуванням. Збільшився й показник смертності впродовж першого місяця перебування у стаціонарі. До кінця року очікуємо значного зростання захворюваності на ТБ. Це яскраве свідчення того, що система «пробуксовує» з виявленням небезпечної інфекції. Кількість таких хворих буде стрімко збільшуватися і це «вибухне» черговим піком епідемічного процесу.
Реформа має працювати на зміцнення служби
Та й на збереження потенціалу туберкульозної служби це може вплинути негативно. Чи не доведеться в рамках реформи й фінансової скрути ще більше згортати ліжка, переводити на неповну зайнятість персонал? Частина кваліфікованих фахівців взагалі може звільнитися. Тобто у реформі мають бути вірно розставлені акценти, аби служба працювала злагоджено й ефективно, а хворі не залишалися без належної допомоги. Інакше це створить величезний ризик для всього суспільства. Ще однією проблемою в процесі реформи є закриття паліативних відділень для фтизіатричних хворих. Наш заклад подавав заявку на пакет №23 “Паліативна стаціонарна допомога дорослим та дітям”, але вимоги до закупівлі цієї медичної послуги дуже високі, тож пакету ми не отримали. Єдине паліативне відділення в області було закрите під час реформи й всі паліативні хворі наразі перебувають вдома. Допоки ми усі не сприйматимемо Україну як наш спільний дім, а кожну людину як члена своєї родини – здорової нації зі світлим майбутнім ми не отримаємо.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
