Які умови потрібні для впровадження повноцінної сімейної медицини?

Ми живемо в час радикальних змін. Медична реформа зачіпає всі місцеві громади, сотні медичних закладів, тисячі медичних працівників і кожного пацієнта. Чиновники МОЗ бадьоро інформують про досягнення в реформуванні первинної ланки та розповідають про чудові перспективи оновленої галузі. Сімейні лікарі налаштовані більш стримано, бо в житті все набагато складніше, ніж на папері. Вони працюють із пацієнтами й бачать зсередини не лише переваги, а й недоліки процесу реформування. Тож на які підводні камені натикається сімейна медицина і чого побоюються сімейні лікарі?

ВЗ Комплексні заходи щодо впровадження сімейної медицини в систему охорони здоров’я України були затверд­жені Кабінетом Міністрів ще у 2000 році. Чи можна сказати, що нині в регіоні створено дієву систему сімейної медицини?

Віктор КУНИЦЯ, головний лікар КНП «Чернігівський районний центр первинної медико-санітарної допомоги» Чернігівської районної ради

Оксана ЛОГВИНЧУК, заступник головного лікаря з медичної роботи КНП «Чернігівський районний центр первинної медико-санітарної допомоги» Чернігівської районної ради

Віктор Куниця. Погоджуюся з тим, що різниця як між населенням, яке проживає у сільській місцевості й у містах, так і між лікарями дуже суттєва. Якщо, наприклад, у віддаленому населеному пункті, розташованому за 50-70 кілометрів від обласного чи навіть районного центру, люди мають змогу звернутися до того лікаря, котрому «пощастило» там працювати, то йому треба бути спеціалістом з різних медичних дисциплін. Бо іншого виходу немає. А часто поруч — дільниця, яка взагалі залишилася без лікаря. Тож сімейні лікарі району по черзі виїздять у населенні пункти, де немає свого медика, ведуть прийом хворих і забезпечують пільговий контингент хворих доступними ліками.

ВЗ Чи достатньо санітарного транспорту для сімейних лікарів, щоб доїхати до цих віддалених сіл?

Віктор Куниця. У нашому центрі ПМСД — 13 сімейних амбулаторій і 19 одиниць санітарного транспорту. У кожній амбулаторії є санітарний автомобіль, у Михайло-Коцюбинській їх 3, в Олишівці та Дніпровському — по 2. Ми придбали 2 автомобілі в минулому та позаминулому роках, 1 — державним коштом, з іншимдопомогла Киїнська сільська громада.

На такому самому рівні оснащені й центри ПМСД інших районів. Звісно, це не задовольняє наших потреб. Частина автомобільного транспорту відпрацювала свій ресурс і потребує заміни (і за рівнем споживання паливно-мастильних матеріалів, і за технічним станом). Але на сьогодні вони функціонують і виконують свої обов’язки, бо їх замінити нічим. Ми розраховуємо, що зможемо поповнити парк санітарних авто­мобілів за програмою поліпшення спроможної мережі в сільській місцевості.

У перспективі плануємо, щоб кожний сімейний лікар мав водійські права. На сьогодні перед нашим та іншими центрами ПМСД як комунальними некомерційними підприємствами стоїть завдання максимально зменшити витрати на утримання закладів, тому посади водіїв для кожного лікаря — це для нас завелика розкіш. Якщо лікар обслуговуватиме виклики власним транспортом, сподіваюся, зможемо відшкодовувати йому витрати на паливно-мастильні матеріали та ремонт автомобіля.

ВЗ З якими проблемами довелося зіткнутися в процесі створення системи надання первинної допомоги, і як їх вирішували? Є завдання, що залишилися невиконаними?

Віктор Куниця. Основні проблеми — брак коштів і кадрів. На мою думку, одна з основних проблем, що донині залишається актуальною, — фінансове стимулювання медиків, які працюють на первинній ланці. Свого часу запустили пілотний проект із впровадження сімейної медицини в чотирьох областях. Я вважаю, що цим областям дуже поталанило, бо їм тоді надали значну фінансову підтримку. Пілот закінчився, але його результати не були проаналізовані й узагальнені, а про надбавки сімейним лікарям, які тоді обіцяли, й узагалі забули. А ще через деякий час довелося реформувати первинну ланку та створювати центри ПМСД скрізь. Ми здолали цей шлях без жодних додаткових фінансових вливань.

Але, на мою думку, процес відокремлювання первинної ланки від вторинної відбувся досить успішно. Крім того, розмежування фінансування первинної та вторинної ланок позитивно вплинуло саме на первинку. Усі кош­ти, які передбачалися на цю ланку надання допомоги, пішли за цільовим призначенням. Якщо взяти за приклад наш заклад, то за п’ять років ми змогли значно зміцнити матеріально-технічну базу амбулаторій (і це за нашого скромного фінансування!), зокрема закупити для них обладнання. Звичайно, не обійшлося без допомоги місцевих громад (сільських і селищних рад, а пізніше ОТГ). Не залишилися осторонь і районні ради та районні державні адміністрації, які організовували та спрямовували цей процес, — ми завжди відчували підтримку з боку обл­держадміністрації й обласної ради. Допома­гають нам і депутати різних рівнів. Тобто питання оснащення амбулаторій, ремонт приміщень ми якось вирішуємо за допомогою органів місцевого самоврядування. На сьогодні головною проблемою первинної ланки вважаю відсутність не приміщень або обладнання, хоча це теж дуже важливо, а фінансової мотивації медичних працівників, через що втрачаємо кадри. Зараз укомплектованість сімейними лікарями по області становить близько 65% від потреби. А хто піде працювати на мінімальну зарплату? Наприклад, у нас 13 амбулаторій, 2 з яких не укомплектовані лікарями. І по нашому району ситуація — одна з кращих в області! Зараз відчуваємо брак і середнього медичного персоналу. Наприклад, у Чернігівському районі із 65 ФАПів майже третина не мають фельдшерів.

Ми щороку разом із сільськими головами зустрічаємося з випускниками Чернігівського базового медичного коледжу, запрошуємо їх на роботу. Та молодь не хоче їхати до села. І це велика проблема. Взяти, наприклад, ситуацію з селами Жеведь та Слабин. У жодному вже понад 2 роки немає фельдшера. Місцеві сільські голови дуже активно шукають медиків, та марно. У Жеведі побудований новий ФАП, у Слабині також велике приміщення, можна сказати, пустує. І це, ще раз зауважу, — не найгірша забезпеченість кадрами. У віддалених же районах відчувається набагато більший кадровий голод. Тож на сьогодні для нашої області це найболючіша проблема.

Оксана Логвинчук. Молодь масово їде працювати за кордон. Ми щорічно запрошуємо випускників Чернігівського базового медичного коледжу до нас на роботу. Але молодому фельдшеру ми можемо запропонувати лише мінімальну зарплату, а от представник із Польщі, котрий стоїть поряд, обіцяє нашим випускникам 25-30 тис. грн щомісяця. З таким підходом незабаром у нас узагалі працювати буде нікому, не тільки без лікарів, а й без фельдшерів і медичних сестер залишимося! Пенсіонери та спеціалісти передпенсійного віку старіють і залишають роботу, а молодь іде до нас працювати вкрай неохоче.

ВЗ Як ви гадаєте, чи виправиться ситуація із фінансуванням після укладання договору з НСЗУ?

Віктор Куниця. Сподіваюся, що так. Ми проводили попередні розрахунки. Якщо взяти увесь наш бюджет і поділити на всіх жителів району (52 тис.), то виходить по 450-470 грн на одного мешканця. З урахуванням капітаційної ставки і вікових коефіцієнтів загальне фінансування має збільшитися десь у півтора разу.

ВЗ І на яку ж зарплату зможе розраховувати сімейний лікар?

Віктор Куниця. За нашими розрахунками, близько 10 тис. грн, а може, й більше. Встановлювати рівень заробітної плати буде колегіальний орган, до складу якого входитимуть керівники структурних органів, котрі спільно прийматимуть рішення.

ВЗ Обладнання амбулаторій відповідає табелю оснащення?

Віктор Куниця. Згідно з останнім Примірним табелем матеріально-технічного оснащення в нас укомплектована одна амбулаторія ЗПСМ — Іванівська. Там не тільки споруджують нове приміщення, а й закупили все необхідне медичне обладнання на загальну суму понад 350 тис. грн, зокрема гематологічний аналізатор Micro CC 20 Plus, дерматоскоп, індикатор внутрішньоочного тиску, аналізатор для визначення рівнів глюкози, холестерину, лактату тощо. Окрім того, зараз закуповують комплект медичних меблів: кушеток, медичних та інструментальних столів, сповивальних столиків, тумб, крісло-візків тощо на загальну суму понад 250 тис. грн.

ВЗ А як інші медичні заклади?

Віктор Куниця. Звичайно, більшість устаткування з переліку Примірного табеля матеріально-технічного оснащення маємо. Усі амбулаторії забезпечені кардіографами, глюкометрами та іншим обладнанням. Проте гематологічні аналізатори є лише у Дніпровському, Анісові, Халявіні, а треба, щоб вони були в усіх амбулаторіях — сімейний лікар повинен мати змогу на місці зробити аналіз крові й миттєво отримати результат.

ВЗ Чи забезпечує загальноукраїнська модель сімейної медицини потреби мешканців регіону?

Віктор Куниця. На мій погляд, модель ще не до кінця сформована і потребує удосконалення. Хоча вже зараз бачимо, що слід збільшувати фінансування на одного мешканця, вводити нові капітаційні ставки й коефіцієнти. Наприк­лад, варто враховувати диспансерних хворих, особливо з недугами, за яких необхідне пос­тійне спостереження, інвалідів, паліативних хворих, адже вони потребують більшої уваги з боку лікаря, тощо.

Оксана Логвинчук. Погоджуюся з тим, що багато чинників лишилося поза увагою розрахунків МОЗ. Скажімо, пацієнти, які мають право на безкоштовні ліки, тобто хворі на цукровий діабет, бронхіальну астму, артеріальну гіпертензію тощо, відвідують лікаря щомісяця. І це вже 12 відвідувань протягом року, а не 4, як передбачено МОЗ. Не треба забувати і про так звану дотерапію, коли лікар протягом 6 місяців спостерігає за станом здоров’я хворого на туберкульоз: щодня надає антимікобактеріальні препарати, щомісяця спрямовує на дообс­теження. Він 6 разів на тиждень контактує із таким пацієнтом, тож, мабуть, у цьому випадку повинна бути інша капітаційна ставка або інший коригувальний коефіцієнт.

Віктор Куниця. Ще одне важливе питання — оплата роботи сільського та міського лікарів. У місті лікар уклав декларації з жителями 5 багатоповерхівок і набрав достатню кількість пацієнтів. А у сільського лікаря у середньому радіус обслуговування становить від 1 до 48 км. Він окрім села, у якому розміщена амбулаторія, обслуговує ще 15-20 хуторів по 5-20 мешканців у кожному, серед яких є й люди літнього віку, й важкохворі, й діти. Звичайно, що на допомогу таким пацієнтам сільський лікар витрачає набагато більше часу, ніж міський. Це теж варто було б врахувати МОЗ.

Слід зазначити, що на Чернігівщині взагалі низька щільність проживання (36 осіб на 1 кв. км; в Україні — у середньому 77). Для області характерний хутірський тип розселення з великою кількістю малочисельних населених пунктів, де взагалі відсутні медичні заклади. У нас також наявні віддалені від обласного цент­ру райони, відстань до яких становить понад 200 км. Але це під час укладання декларацій не враховують. Хоча загальновідомо, що низька щільність населення є негативним фактором для надання медичної допомоги. Ми неодноразово порушували це питання перед МОЗ, однак усе марно. Натомість у гірській місцевості вказаний чинник врахували і зменшили лікарю кількість пацієнтів, а в нас чомусь ні, хоча й показники іще менші, та й дороги іноді не ліпші, ніж гірські…

ВЗ У процесі децентралізації утримання первинки лягає переважно на плечі місцевих громад. Які ризики ви в цьому вбачаєте? Які переваги?

Віктор Куниця. І ризики, й переваги залежать лише від того, яку позицію займає керівництво ОТГ. Якщо воно лояльно налаштоване й піклується про покращення медичного обс­луговування мешканців ОТГ, то, безумовно, надаватиме допомогу лікувальним закладам. Такий керівник подбає і про забезпечення медичного працівника житлом, і про ремонт й опалювання медичного закладу, про оснащення медичною апаратурою, про матеріальне заохочення у вигляді муніципальної надбавки для сімейного лікаря…

ВЗ А у вас в районі є такі свідомі керів­ники?

Віктор Куниця. Наразі в районі створено 4 громади: Михайло-Коцюбинську, Гончарівську, Іванівську, Олишівську. З усіма ми тісно спів­працюємо. Коли постала необхідність укладати декларації, громади першочергово забезпечили кожного сімейного лікаря ноутбуком і багатофункціональними приладами. Вони також допомагають у закупівлі медобладнання, утриманні санітарного автомобіля тощо. Наприклад, Гончарівська й Іванівська ОТГ виділили додаткові кошти на паливно-мастильні матеріали. Тобто є позитивний досвід співпраці, який, сподіваюся, пошириться.

ВЗ Фахівців із загальної практики-сімейної медицини готували шляхом перекваліфікації із терапевтів та педіатрів. Зазвичай це відбувалося пришвидшеними темпами…

Віктор Куниця. Для тих дільничних терапевтів і педіатрів, які працювали у сільської місцевості, перепідготовки такого рівня вистачило. Фактично вони й до того були сімейними лікарями, бо обслуговували сім’ї, починаючи від новонарод­жених і закінчуючи людьми старечого віку.

ВЗ А як налагоджена співпраця між лікарями ЗПСМ та вузькопрофільними спеціалістами, зокрема у сільській місцевості? Бо ж трапляються випадки, коли без їх допомоги не обійтися.

Віктор Куниця. У цьому в нас проблем не виникає як на рівні керівництва ЦРЛ і цент­рів ПМСД, так і всіх сімейних лікарів та вузькопрофільних спеціалістів. Як буде далі — побачимо.

Ми — першопрохідці, за нами йде вторинна ланка. Вони також рано чи пізно стануть КНП й отримуватимуть фінансування від НСЗУ. Поки ми не перенаправлятимемо їм гроші за надані послуги, а що буде згодом — покаже час. Зокрема, амбулаторне та рентгенологічне дослідження на вторинному рівні проводять безкоштовно, тому що в нас такого обладнання згідно з Примірним табелем матеріально-технічного оснащення немає.

ВЗ У розрізі реформування первинної ланки надання меддопомоги, зокрема впровадження декларацій, які проблеми виникають?

Віктор Куниця. Головна проблема — недос­коналість роботи інформаційно-медичної системи. Ми передаємо всю інформацію в систему e-Health, але на сьогодні проводимо лише реєстрацію пацієнтів. Для того щоб вирішувати питання медичного статистичного обліку, наявного ресурсу вкрай недостатньо. Утім, коли ми побачили розцінки на впровад­ження таких систем на місцевому рівні, то зрозуміли, що нашим неприбутковим комунальним підприємствам вони не по кишені. Було б дуже добре (і ми сподіваємося на це), якби НСЗУ провела централізовану закупівлю інформаційно-медичних послуг і дала змогу хоча б кілька років попрацювати на них безкош­товно й побачити, наскільки вони адаптовані під наші вимоги та чи задовольняють потреби сімейних лікарів.

На сьогодні планується перехід на міжнародну класифікацію первинної медичної допомоги (International classification for primary care — ІСРС), яку запропонувало Міністерство, на електронну видачу лікарняних листків, виписування електронних рецептів тощо. А чи може хтось гарантувати, що вона не дасть збоїв? Чи є впевненість, що система захищена й дані пацієнтів не потраплять у відкритий доступ?

Оксана Логвинчук. Як лікар я, заходячи на свою сторінку, бачу лише кількість укладених декларацій, імена пацієнтів і більше нічого. Для того щоб перевірити якісь дані пацієнта чи навіть номер його телефона, треба вводити додатково паролі, на що витрачається дорогоцінний час. Узагалі з цією системою ми пот­рапили в якесь замкнене коло.

Наприклад, якщо людина, кот­ра уклала дек­ларацію, померла, лікар не може скасувати цей документ. Ми зверталися із цим питанням до сервісного центру медично-інформаційної системи, але подібний механізм досі не відпрацьований. Тож, безумовно, система недосконала і потребує доопрацювання.

ВЗ Чи готові самі сімейні лікарі до гри за новими правилами?

Віктор Куниця. Скажімо, ці правила — не зов­сім нові. Ми за ними вже деякий час працюємо, хоча й неофіційно. Добре, що нарешті вистачило політичної волі ухвалити необхідні рішення і запустити механізм реформування. Але, безумовно, усе нове насторожує і пацієнтів, і лікарів. Проте наше бачення таке: система первинної допомоги повинна працювати, незалежно від впровадження тих чи інших нововведень.

Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ»