Довгоочікуваний «запуск» механізму відшкодування вартості ліків для хворих на цукровий діабет позначився збоями вже на старті. Чи варто сподіватися на рекорди на фініші?
ВЗ Чи стали інсуліни й цукрознижувальні препарати доступнішими для хворих після запровадження реімбурсації?
Валентина Очеретенко, президент правління Спілки громадських організацій «Всеукраїнська асоціація захисту прав пацієнтів «Здоров’я нації»Сьогодні лікарі не обмежені в тому, який інсулін виписати хворому, до того ж нині їм дозволено користуватися різними міжнародними настановами замість затверджених в Україні клінічних протоколів. Додамо відвертий тиск фармпредставників на лікарів і отримаємо невтішну картину: хворому пропонуватимуть те, що потрібно кому завгодно, але не обов’язково йому самому. При цьому розповідатимуть про «погані» і «хороші» інсуліни (останні, як годиться, виявляться дорожчими).
Наприклад, з’явилася мода на надпролонговані інсуліни (розраховані на 36 годин). Деякі лікарі виписують їх хворим, аби лише показати, що йдуть у ногу з часом, навіть провізори в аптеках пропонують такі інсуліни, якщо немає вказаних у рецепті, мовляв, усі ними користуються, спробуйте. А в пацієнта є вибір? Тож за такої псевдодемократії державні гроші, виділені на реімбурсацію, швидко вичерпаються, і хворим доведеться купувати ліки за власний кошт. Хоча це вже відбувається, адже в деяких областях субвенції, виділеної державою на ці цілі, вистачає для покриття лише половини потреб.
ВЗ Як може вплинути на ситуацію місцева влада?
— Усім областям і районам рекомендовано приймати відповідні місцеві програми боротьби з діабетом. Подекуди це роблять професійно й на благо людям, а десь — навпаки. У деяких регіонах повертаються до тендерних закупівель інсулінів, аби «перекрити» їх дефіцит і забезпечити хворих за традиційною схемою. Однак ми пам’ятаємо прикрий досвід після відміни централізованих закупівель у 2007 році, коли ціни на одні й ті самі інсуліни (причому вітчизняного виробництва, що виключало вплив дистриб’юторів) у різних областях відрізнялися в 10 разів! Згодом таку «децентралізацію» до рівня районів відмінили, нині повертаємося на «круги своя», деякі області передають субвенцію на закупівлю інсулінів на райони. Мабуть, це зручно: коли в дитини сім няньок, ніхто не запитає, чому вона без ока. Децентралізація — хороша справа, але вона має опиратися на свідомі громади, готові взяти на себе не тільки кошти субвенції, а й відповідальність за ефективне їх використання, а також мати добре навчених управлінців, які ефективно впораються з цим завданням. Поки що не всі громади до цього готові, однак влада перекладає свої функції і відповідальність на суспільство.
Не обходиться без доморощених ініціатив і в галузі охорони здоров’я. Наприклад, маємо інформацію, що хворих подекуди змушують щомісяця визначати рівень глікованого гемоглобіну (аби виписати рецепт), а це додаткові і не потрібні витрати (достатньо проходити таке обстеження раз на квартал). Це, як то кажуть, деталі, але вони формують цілісну картину і компрометують саму ідею реімбурсації. Хворі, наштовхуючись на такі «сюрпризи», можуть махнути рукою і купувати інсуліни чи, тим більше, таблетовані препарати, які їм «одного разу» прописав лікар. Навіщо сільському мешканцю витрачатися на поїздки в райцентр по рецепт на інсулін, якого може не бути в аптеці, та ще й на додаткові обстеження, якщо він за ці кошти придбає ліки, котрі вже вживає? Така логіка зрештою може призвести до катастрофічних наслідків, але спробуй це пояснити хворому, котрий рахує кожну копійку і недостатньо навчений щодо того, як жити із цукровим діабетом (ЦД), як його правильно контролювати, та й не завжди має змогу це зробити.
Узагалі реімбурсація — це лише той мінімум, який держава може і повинна зробити, це засіб виживання хворих на ЦД (якщо працює належним чином). Однак сама по собі вона не вирішує проблеми діабету, навіть якщо уявити ідеальний варіант, коли кожен хворий отримає необхідні ліки без жодної доплати. Доки в нас не буде налагоджено систему профілактики (адже, наприклад, до 80% випадків ЦД 2-го типу можна упередити) і систему допомоги хворим на ЦД, годі говорити про те, що держава дбає про здоров’я цієї категорії населення.
Так, питання доступності ліків є ключовим, і воно вирішується двома шляхами: або держава покриває ці витрати, або населення є настільки багатим, що може придбати ліки самостійно. У Глобальному звіті по цукровому діабету ВООЗ (2016) запропоновано новий підхід до розрахунків рівня доступності інсулінів. Він визначається за тим, скільки днів має відпрацювати людина, щоб покрити витрати на місячну потребу в інсуліні. В одних країнах світу це 2 дні, в інших — більше, в Україні ж такі витрати можуть бути еквівалентними розміру пенсії (залежно від того, які саме інсуліни потрібні)! На жаль, сьогодні наші хворі не можуть забезпечити себе всім необхідним для стійкої компенсації ЦД, держава ж начебто гарантує таку можливість, але насправді виділяє недостатньо коштів для цього, та й організація процесу відшкодування вартості ліків «шкутильгає».
ВЗ Ви згадали про профілактику цукрового діабету. На чому потрібно зробити акценти?
— По-перше, населення треба навчити вести правильний спосіб життя. Але розвісити плакати і закликати до занять фізкультурою — це лише «заспів» до реальної профілактики, набагато складніше забезпечити умови для дотримання здорового способу життя. Бо якщо людина може купити картоплю й макарони і не дозволяє собі риби, овочів та фруктів, звинувачувати її в недбалості у ставленні до власного здоров’я навряд чи коректно. Потрібна активна державна політика в цьому напрямку.
Навіть у розвинених країнах світу, де працює страхова медицина, де люди економічно зацікавлені не хворіти, а ВООЗ і Міжнародна діабетична федерація постійно просували ідеї профілактики, активна боротьба із ЦД розпочалася з 2006 року, після прийняття Резолюції ООН 61/25 «Про Всесвітній день діабету». Вона вперше закликала всі держави — члени ООН прийняти національні програми боротьби з діабетом, де провідну роль було б відведено профілактиці. І не лише первинній, яка допоможе запобігти розвитку хвороби, а й вторинній (для груп ризику) та третинній (для хворих на ЦД), де роль держави особливо важлива. Пропагуєте «рух для здоров’я»? А що для цього зроблено? Збудовані велодоріжки, як у Європі? Урядовці показують приклад і їздять на роботу на велосипедах? Чи просто погрожують пацієнту, що відтепер він сам нестиме відповідальність за те, що хворіє?
Раніше вважалося, що діабет — це хвороба багатих. Нині ж сплеск захворюваності на ЦД відбувається в тому числі й у економічно відсталих країнах, тобто скрізь, де люди неправильно харчуються (чи то від розкоші і шкідливих забаганок, чи через злидні). Останнім часом це торкнулося країн Південно-Східної Азії. Нині найбільший приріст захворюваності на діабет спостерігають у Китаї й Індії.
Головний принцип боротьби із ЦД — навчити людей тому, як його уникнути, і лікувати тих, кого не вдалося цьому навчити. Наприклад, у Європі функціонує Європейська академія навчання пацієнтів, до розробки відповідних проектів у ній залучаються провідні фахівці різних галузей. В Україні ж навіть відсутній інститут дієтології — окремі висококваліфіковані фахівці з цього напрямку фізично не зможуть осягнути неосяжне.
До того ж нові реформи готують чергову пастку — запроваджують оплату за фактом надання медичної послуги. Так от: чи витрачатиме лікар час на профілактичні заходи, якщо вони не є медичними послугами, а отже, й не будуть оплачені? І чи піде хворий до лікаря, якщо усвідомлює, що профілактичної бесіди від нього не дочекається? Хіба що по рецепт, та й то не завжди. До речі, у деяких країнах Європи існує так званий зелений рецепт, на якому лікар виписує лише свої рекомендації стосовно того, як хворому харчуватися. Цей документ підтверджує, що лікар надав консультацію і не витратив свого часу марно. Інший приклад: у США працюють цілі інститути й асоціації, які розробляють рекомендації щодо фізичного навантаження хворих на ЦД, аби це не нашкодило здоров’ю. Видано книгу «Фізичні навантаження і діабет», де з наукової точки зору обґрунтовано, наприклад, яким має бути питний режим при таких навантаженнях, щоб не виникало зневоднення організму, і водночас із надмірною кількістю води не виводилися корисні речовини, які тести необхідно пройти пацієнту перед фізичними заняттями, як їх правильно розподілити тощо.
На жаль, наші лікарі таких деталей не знають, відповідно, й пацієнтів цьому не навчать. Максимум можуть порадити їм «більше рухатися», але що за цим криється — нікому не зрозуміло. Натомість у світі серед хворих на ЦД є відомі спортсмени, які змогли домогтися успіхів саме завдяки дотриманню фахових рекомендацій (чи не найяскравіший приклад — футболіст Пеле, який з дитинства хворів на ЦД, і це не завадило йому стати зіркою спорту).
Свого часу наша федерація брала участь у розробці спеціальної програми для навчання лікарів та медсестер з цих питань, вона навіть була сертифікована МОЗ України, але її так ніхто і не впроваджував.
Також в Україні недооцінюється значення та економічна доцільність ранньої діагностики діабету і його ускладнень, не передбачено проведення скринінгу. У нас багато говорять про ко-інфекцію туберкульозу (ТБ) і ВІЛ-інфекції/СНІДу, однак не менш загрозливою та поширеною є епідемія поєднаної патології ТБ і ЦД. Утім, в Україні не розроблено плану заходів щодо вирішення цієї проблеми. За відсутності централізованої політики маємо неефективне використання цільових коштів. Аби вирішити ці питання, потрібна комплексна програма.
ВЗ В Україні вже діяли національні програми боротьби з діабетом, чи передбачали вони згадані аспекти?
— Першу таку програму було прийнято в 1999 році Указом Президента України. На той час склалася катастрофічна ситуація: рівень забезпеченості хворих інсулінами не перевищував 30%, діабетична служба країни була практично зруйнована. І саме завдяки програмі таки вдалося подолати цю руїну — з’явилися вітчизняні інсуліни, можна було говорити вже бодай про їх якість. Програма діяла до 2007 року, вона не була досконалою, але завважте, що з’явилася однією з перших у Європі! Другу програму затвердили у 2009 році, у ній уже було передбачено і профілактичні заходи, і боротьбу з ускладненнями ЦД, і забезпеченість пацієнтів інсулінами та іншими ліками, але повною мірою реалізувати намічене не вдалося через недостатнє фінансування.
Нині діє розпорядження попереднього складу Уряду не приймати жодних державних програм. І коли ми звернулися з такою пропозицією до МОЗ, нам відповіли, що це не на часі. Але ж на часі затвердження Концепції і Плану дій з розвитку громадського здоров’я в Україні! Чи не є завданням громадського здоров’я боротьба із хронічними неінфекційними захворюваннями, один із лідерів серед яких — саме ЦД? До того ж Україна приєдналася до «Декларації тисячоліття» ООН і взяла на себе зобов’язання досягти Цілей розвитку тисячоліття, де також йдеться про важливість боротьби із ЦД, розробку плану дій стосовно його профілактики та лікування. Тому Українське громадське об’єднання хворих на цукровий діабет «Українська діабетична федерація» вирішило зібрати експертів з цього питання: напередодні Всесвітнього дня діабету ми проводимо ДіаФорум. Його мета — сфокусувати увагу державних інституцій на загрозі епідемії діабету та домогтися прийняття відповідного національного плану дій, залучивши до цього всі зацікавлені сторони. Тобто маємо обговорити дорожню карту життя з діабетом: здорове харчування, виробництво спеціалізованих продуктів, соціальну адаптацію та психологічну підтримку хворих, освіту лікарів та пацієнтів, запровадження стандартів лікування і багато іншого. Адже питання налагодження ефективної допомоги хворим на ЦД набагато ширше, ніж забезпечення мінімальних вимог задля виживання. Під ефективною допомогою в усьому світі розуміють комплекс заходів, спрямований на досягнення цільових показників лікування, зменшення тривалості і кількості випадків непрацездатності, зниження рівня смертності від проблем, пов’язаних із діабетом. У цьому зацікавлена кожна цивілізована держава. Бо коли порахувати витрати на національну програму і ті, що необхідні для спонтанного лікування ЦД та його ускладнень, а також збитки від трудових втрат працездатного населення внаслідок хвороби, усе стане на свої місця. Якщо раніше у світі вважали, що лише 3% смертей спричинено ЦД, то на сьогодні в уже згаданому мною Глобальному звіті ВООЗ вказано, що це — 12%, оскільки, наприклад, майже половина випадків смертей від серцево-судинних патологій пов’язана з підвищеним рівнем глюкози в крові пацієнта.
Недаремно ж 157 країн світу розробили національні плани (програми, стратегії) по боротьбі з діабетом, 127 держав звітують про їх запровадження й фінансування, 126 — про часткове або й повне виконання. Навіть країни Африки, які мають мізерні бюджети, але спромоглися прийняти такі програми, досягають більших успіхів у вирішенні проблеми ЦД, ніж Україна: там краще організовано систему надання допомоги хворим, оптимістичніша ситуація щодо смертності та тривалості життя людей із діабетом тощо. Це ще раз підтверджує, що наявні кошти краще розподілити за правильним планом, аніж хаотично.
ВЗ Чи сприятимуть цьому нинішні реформи у вітчизняній галузі?
— На жаль, на сьогодні опіку над хворими на ЦД спускають на первинний рівень. Це ж яким універсальним фахівцем має бути сімейний лікар, щоб знати всі нюанси ведення такої складної категорії пацієнтів! І це при тому, що нині сімейні лікарі ще й не «озброєні» належним чином (в амбулаторіях немає навіть звичайних експрес-лабораторій), їм доведеться визначати стан пацієнта візуально.
Якщо у хворого достатньо коштів, його спрямують до приватної лабораторії, а якщо ні? До того ж пацієнти із ЦД потребують консультації багатьох вузьких спеціалістів (у зв’язку з ускладненнями) — як кошти «ходитимуть» за ними і на що їх вистачить? Коли хтось скаже, що ці питання вирішать, варто лише почати, — не вірте. У нашій країні роками не можуть створити реєстр хворих на ЦД, «розгубили» навіть тих, хто отримує інсулін і, здавалося б, має перебувати на обліку. Однак в існуючому реєстрі пацієнтів набагато менше, ніж є насправді. До того ж значний масив даних цього реєстру перебував у приватних руках, тож, перш ніж передати його в руки держави, потрібно провести аудит коректності вказаної в ньому інформації. Та й узагалі цей реєстр таким назвати складно — це просто не дуже добре налагоджений бухгалтерський облік пацієнтів. По ньому навіть не можна визначити потреби в тому чи іншому інсуліні, скільки яких препаратів призначається, скільки використовується. До того ж він створений на основі забороненої в Україні програми «1С», тому не кожен пацієнт захоче надати свої дані до бази із сумнівною безпекою.
МОЗ України біжить попереду паровоза, коли запевняє, що володіє даними реєстру, оскільки в деяких областях його формування ще не завершене. На жаль, у нинішніх реформах більше піару, ніж реальних і позитивних змін. Наприклад, у МОЗ радісно заявили, що закупили тест-смужки, хоча хворі їх ще не отримали. При цьому ніхто не зауважив, що це — борг за 2016 рік, адже в минулому році жоден із пацієнтів (навіть діти) не отримав тест-смужок, кошти на закупівлі яких, до речі, були передбачені у Державному бюджеті!
То з якого приводу радіємо? І що буде далі? Адже Наказом МОЗ України від 11.07.2017 р. №782 «Про затвердження Порядку визначення обсягів потреби в закупівлі лікарських засобів закладами і установами охорони здоров’я, що повністю або частково фінансуються з державного та місцевих бюджетів» було скасовано дію Наказу від 23.03.2011 р. №160 «Про забезпечення хворих на цукровий діабет (у тому числі дітей, вагітних та інвалідів) лікарськими засобами та виробами медичного призначення (глюкометри, тест-смужки, шприц-ручки та голки до них, ланцети для проколу шкіри, препарат глюкагон для профілактики розвитку гіпоглікемій)». У скасованому Наказі визначалися нормативи такого забезпечення, критерії оцінки ефективності лікування (глікемічного контролю) дорослих і дітей віком до 18 років, містилися деякі інші важливі положення. Натомість утворився правовий вакуум щодо врегулювання цих питань, а найвразливіші категорії хворих на ЦД позбавлені права на безоплатне отримання виробів медичного призначення, необхідних для компенсації хвороби.
Незрозуміло, як саме вирішуватимуться ці питання і чи взагалі вирішуватимуться. Тож єдиним позитивом нинішніх реформ в охороні здоров’я я вважаю те, що вони консолідують суспільство і медичну спільноту на захист своїх прав. Те, що Профспілка працівників охорони здоров’я України оголосила акцію протесту — яскраве тому свідчення.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
