Останні наукові досягнення зарубіжних учених докорінно змінили існуючі уявлення про патогенез сепсису. Сучасні стандарти мають великі розбіжності зі старими поглядами, згідно з якими ця патологія трактувалася тільки як суперінфекція, пов’язана з наявністю бактерій у крові, тоді як найважливіша причина криється у надмірному розвитку в організмі запальних реакцій, спричинених численними медіаторами запалення, що виділяються у кров унаслідок дії ендотоксинів.
Немає діагнозу – немає відповідальності
Концепція ендотоксинів стала своєрідним камертоном міжнародної конференції «Сепсис», яка нещодавно відбулася у польському місті Ксьонж під егідою Вроцлавської медичної академії. На ній були присутні понад 200 делегатів із Польщі, Австрії, Угорщини. Нашу країну на форумі представляв завідувач кафедри хірургії та анестезіології №2 Тернопільського державного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, професор Олександр Олійник.
Незважаючи на досягнення сучасної медицини, сепсис є однією з найбільш складних медичних проблем у країнах ЄС та на пострадянському просторі. Причиною цьому є низка чинників, зокрема: труднощі діагностики та значна вартість лікування цієї недуги. Наприклад, у Європі для одного хворого вона становить майже 2000 євро на добу.
Для клініцистів сепсис є надзвичайно серйозною патологією через високі показники смертності септичних хворих. За оцінками провідних спеціалістів, летальність через стан важкого сепсису становить 40–50%, а у випадках септичного шоку взагалі сягає 70–90%. Примітно, що навіть широке застосовування сучасних антибіотиків не вберігає від летального ризику.
Однією із проблем цієї патології як у світі, так і в Україні є гіподіагностика сепсису, вважає О. Олійник. Багато лікарів досі асоціюють цю недугу з бактеріємією, тобто наявністю бактерій у крові. Діагноз «сепсис» медичні працівники ставлять неохоче, оскільки не хочуть брати на себе «зайвої» відповідальності. Як відомо, у випадках діагностованого сепсису медик повинен працювати за сучасними протоколами лікування цієї патології, відтак і обсяг призначень суттєво збільшується, і санітарно-епідеміологічна станція може в будь-яку хвилину з’явитися на порозі. Тож, аби уникнути зайвого клопоту, простіше взагалі не встановлювати «проблемного» діагнозу.
Як з’ясувалося, подібна ситуація характерна не тільки для України.
Професора кафедри анестезіології Віденського медичного університету Франка Брунгхорста також непокоїть таке ставлення лікарів до сепсису. Свою доповідь на конференції він розпочав доволі категоричним висловлюванням, яке великими буквами висвітлилося на екрані під час презентації: «Немає діагнозу «сепсис» – немає відповідальності».
«І справді, хірургам та анестезіологам простіше не проводити дослідження, які підтверджують діагноз «сепсис», не встановлювати його, аби згодом не нести відповідальності за лікування пацієнта без дотримання відповідних протоколів», – підкреслив Франк Брунгхорст і наголосив, що, згідно з підтвердженим дослідженням, бактеріємія наявна тільки в 9,6% хворих на сепсис.
Прокальцитонін – «золотий» маркер сепсису
Серед важливіших критеріїв сучасної діагностики сепсису вчені визначили 4 ознаки синдрому системної запальної відповіді: тахікардія, лейкоцитоз, гіпертермія (стан, за якого температура тіла понад 38°С) та зниження артеріального тиску нижче 90 мм рт. ст. Щоправда, гіпертермію та лейкоцитоз, згідно з даними останнього клінічного дослідження, визнаного фахівцем із проблем сепсису професором Будапештського університету Золтом Молнаром, виявлено тільки у 50% хворих. Проте зміни вмісту С-реактивного протеїну та прокальцитоніну спостерігаються у 88–90% хворих на сепсис. Тому є необхідним визначення у крові прокальцитоніну як основного маркеру цієї патології.
«Дослідження в діагностиці сепсису для нас дуже важливі. Я вже спілкувався з нашими науковцями, і вважаю, що найближчим часом в університетській лабораторії ми розпочнемо визначення прокальцитоніну. Якщо налагодити співпрацю і визначати цей показник, можна безпомилково встановлювати діагноз «сепсис» уже за європейськими стандартами», – повідомив О. Олійник.
Як з’ясувалося у ході конференції, показники прокальцитоніну можна використовувати не тільки для діагностики сепсису, а й із метою оцінки ефективності антибіотикотерапії. Зважаючи на фінансові можливості середньостатистичного українського пацієнта та ціни на сучасні антибіотики, коли добова вартість препарату може сягати 1000 грн, такі відомості є дуже цінними. Ефект лікування можна визначити саме за рівнем прокальцитоніну в крові – якщо він нормалізувався, це означає, що дорогі ліки час відмінити.
Цінний досвід у лікуванні сепсису представили учасникам форуму фахівці шпиталю Вроцлавської медичної академії, які широко використовують такий метод, як гемофільтрація. Відразу, як тільки встановлено діагноз «сепсис», пацієнтові призначають сеанси гемофільтрації і вилучають із крові ендотоксини. У такий спосіб можна впливати на головні ланки патогенезу. У результаті смертність, наприклад, від панкреонекрозу в наших сусідів сягає всього 7%, тоді як в Україні цей показник значно вищий.
Тернопільський досвід
Багато інформації для роздумів викликала доповідь Олександра Олійника. Він оприлюднив результати дослідження, необхідність проведення якого зумовили сумні наслідки епідемії грипу 2009–2010 рр., що супроводжувався гострим респіраторним дистрес-синдромом та сепсисом.
У відділенні анестезіології та інтенсивної терапії тернопільської університетської лікарні тоді померло 26 молодих осіб, лікарі не змогли їм допомогти. Проте тяжкий досвід став початком нового етапу. Зросла ефективність використання різних методик вентиляції легенів, було оцінено можливість використання в терапії ГРДС антигіпоксантів – речовин, які зменшують потреби організму в кисні.
Для польської аудиторії ця тема виявилася надзвичайно цікавою та новою. Другу частину доповіді було присвячено можливостям експериментального застосування однієї з похідних ксантину як антигіпоксанту.
«Цю субстанцію відкрив доцент Дмитро Коробко, який працює на кафедрі біохімії тернопільського університету, і ми використали її в якості експериментального антигіпоксанту. З’ясувалося, що цей препарат можна вдало застосовувати і для лікування гострого респіраторного дистрес-синдрому. Ми й не сподівалися на такі результати – дослідження на щурах довели, що у групі, якій давали антигіпоксанти, загинуло удвічі менше тварин, ніж у тій, де лікування не проводилося», – розповів О. Олійник.
У рамках конференції було розглянуто й інші проблемні питання, зокрема: поліпшення діагностики сепсису, моніторування пацієнтів із цією патологією, лікування тромбоемболії та використання поточної цитофлуорометрії у проведенні імунологічних досліджень у хворих на сепсис.
Лариса ЛУКАЩУК, для «ВЗ»
