Семеро с ложкой на одного с сошкой — это о бюрократии во всех сферах нашей жизни, в том числе и в здравоохранении. Годами длятся дискуссии, стоит ли «клонировать» управленческий аппарат на разных уровнях. Время от времени изменяются его формы, но не суть. Как не «обезглавить» медицину на местах и не раздувать управленческие кадры? И что лучше: уменьшить количество чиновников или изменить принципы управления отраслью?
Андрей ОЛИЙНЫК, заведующий отделом правовой помощи Львовской областной организации Профсоюза работников здравоохранения Украины, старший преподаватель кафедры организации и управления охраной здоровья ЛНМУ им. Данила ГалицкогоПотому что, скажем, в Рекомендательном перечне структурных подразделений районной, районной в гг. Киеве и Севастополе госадминистрации, утвержденном Постановлением Кабинета Министров Украины от 18.04.2012 г. №606, соответствующее структурное подразделение здравоохранения числится. Зато его конкретный вид (управление, отдел или сектор) и статус (как юридического лица публичного права) определяются Главой районной государственной администрации в зависимости от степени сложности выполняемых заданий (в соответствии с Постановлением Кабинета Министров Украины от 12.03.2005 г. №179 «Об упорядочивании структуры аппарата центральных органов исполнительной власти, их территориальных подразделений и местных государственных администраций»). В частности управление — это структурное подразделение местной государственной администрации одноотраслевого или однофункционального направления, в состав которого входят по меньшей мере два самостоятельных отдела. Отдел создается как структурное подразделение для выполнения заданий определенного направления деятельности РГА (численность работников отдела — не менее трех лиц). Сектор создается с такой же целью, если его функции невозможно объединить с функциями других структурных подразделений (в нем должны работать минимум 2 человека).
Анализируя целесообразность создания местного отдела здравоохранения, необходимо выделить несколько моментов. Во-первых, такое подразделение по своему правовому статусу — орган власти. Поэтому образование новой структуры в условиях сокращения аппарата государственной службы (если в том нет крайней потребности) выглядит несколько нелогично.
Во-вторых, основным заданием районного отдела здравоохранения является управление медицинскими заведениями на территории района, которые принадлежат к общей собственности территориальных общин в лице соответствующего районного совета. Кстати, такие же функции осуществляют РГА как вертикально структурированные органы государственной власти в рамках выполнения соответствующих полномочий, делегированных им местным самоуправлением. Потому что, например, вопрос назначения и увольнения руководителей коммунальных заведений, как и управление объектами общей собственности территориальных общин, — это компетенция исключительно районного совета (ст. 43 Закона Украины «О местном самоуправлении в Украине»). К сфере полномочий районных отделов могут отойти делегированные вопросы утверждения смет, штатных расписаний, согласования финансовых вопросов и т. п.
Создавать местные отделы здравоохранения нужно лишь при наличии достаточного количества заведений охраны здоровья со статусом юридического лица. Есть ли смысл назначать еще одного руководителя для двух-трех главврачей? Например, если сеть общеобразовательных учебных заведений в районе достаточно разветвлена, то существование районного отдела образования оправданно. В сфере здравоохранения несколько иная ситуация: на территории района существует лишь несколько самостоятельных заведений, ключевое место среди которых всегда занимает центральная районная больница (она является основой всей медицинской системы района и представляет абсолютное большинство медицинского ресурса, в первую очередь кадрового и финансового). Поэтому есть риск, что с созданием районного отдела здравоохранения, по существу, может появиться еще один «главный врач» ЦРБ, только с несколько расширенной сферой деятельности. По крайней мере, те районы, где отделов здравоохранения нет, с точки зрения эффективности управления ничем не уступают территориям, где указанные подразделения функционируют.
Следовательно, создание подразделения здравоохранения в местных органах власти оправданно лишь при условии существования достаточно большого количества учреждений охраны здоровья, значительная часть из которых имеет одинаковые статус, сферу деятельности, ресурсы и расходы. Скажем, в областных центрах или же в крупных городах областного значения, где функционирует достаточно большая сеть учреждений (в том числе, что важно, — вторичного уровня), соответствующие управления (отделы) здравоохранения как структурные подразделения городских советов являются полноценными с точки зрения обеспечения кадрами, эффективного управления подчиненными учреждениями, поэтому целесообразность их функционирования не вызывает никаких сомнений.
Зато образование отделов здравоохранения в сельских районах, по моему мнению, не всегда оправданно как с точки зрения достижения ими ощутимых управленческих результатов, так и учитывая расходы, необходимые для обеспечения их функционирования.
Еще нелогичнее кажется функционирование подразделений здравоохранения в объединенных территориальных общинах, образованных в соответствии с Законом Украины «О добровольном объединении территориальных общин», которые с начала этого года непосредственно получили государственную медицинскую субвенцию на первичную и вторичную медицинскую помощь. Ведь их медицинский ресурс и сеть заведений (центр ПМСП или же одна-две амбулатории) — намного меньшие в сравнении с «медицинским хозяйством» целого района.
Да и вообще существование райотделов здравоохранения — тема вчерашнего дня, ведь в настоящее время четко очерчиваются тенденции к укрупнению и объединению финансовых ресурсов отрасли. Например, при принятии Государственного бюджета на 2016 год правительственным законопроектом о внесении изменений в ст. 89 и 90 Бюджетного кодекса Украины уже предлагалось размежевать расходы на первичную и вторичную медицинскую помощь (по соответствующим типам заведений) между районными (городскими, городов областного значения) и областным бюджетами соответственно. Эти изменения не были приняты, однако очевидно: рано или поздно они будут внедрены. При таких условиях из районного бюджета будут финансировать лишь центр ПМСП (амбулатории), а это значит, что районный отдел здравоохранения (если таковой есть) станет органом для управления только одним учреждением.
В ракурсе дальнейших перспектив внедрения медицинской реформы планируется финансирование заведений по заключенным договорам о медобслуживании и создании единого заказчика медицинских услуг — Национального агентства по финансированию здравоохранения. Такая модель вообще исключает целесообразность существования упомянутых отделов. В любом случае подразделения здравоохранения на местах не имеют долгосрочной перспективы.
Владимир БОГАЙЧУК, директор Департамента здравоохранения Тернопольской ОГАВ перспективе нас ожидает еще одна новация: создание Национального агентства по финансированию здравоохранения. Процессы децентрализации, создания общин в свою очередь приведут к ликвидации райгосадминистраций, соответственно и районные отделы здравоохранения отойдут в небытие. Однако они пока не выполнили свою миссию, более того, в переходный период на них ложится особая ответственность — координировать сложные и проблемные процессы становления новой модели управления. В мире, в частности в странах ЕС, нет структур, подобных нашим отделам здравоохранения. В Польше, с которой у нас много точек соприкосновения по реформированию медицины, подобные вопросы рассматривают на принципах самоуправления. Общественность сама решает, нужен ли ей отдел здравоохранения (в контексте финансовой возможности, мощности медицинских заведений, функционирующих на ее территории, и т. п.).
Николай ДЕЙКУН, главный врач КЛПУ «Черниговский областной противотуберкулезный диспансер», Председатель постоянной комиссии областного совета по вопросам здравоохранения, социальной защиты населения и по делам участников АТО, Заслуженный врач Украины, кандидат медицинских наукНынче Украина взяла курс на децентрализацию власти, этот процесс коснулся и отрасли здравоохранения. В районах и городах параллельно с центральными районными (городскими) больницами создаются центры ПМСП. При этом и врачи, и пациенты замечают, что таким способом происходит распыление государственных средств на содержание двух параллельных структур, ведь у каждой из них — отдельный административный аппарат. Впрочем, по моему мнению, это временное явление, и я надеюсь, что в районах, на территории которых проживает менее 20 тыс. населения, останутся лишь центры ПМСП, а сами районы трансформируются в объединенные общины.
В перспективе общественность сама будет решать, сколько медицинских заведений нужно, сколько она способна содержать, какие медицинские услуги будут оказывать на ее территории, а какие — «покупать» в соседних общинах, в медицинских учреждениях областного центра, а возможно, и в столичных клиниках. Уже имеется первый опыт в этом направлении: в настоящее время в области создано пять объединенных общин. На территории одной из них функционируют несколько ФАПов, сельская врачебная амбулатория, отделение центральной районной больницы. На содержание такого хозяйства нужно немало средств, к тому же не понятно, кто им будет управлять и координировать деятельность заведений на уровне общественности. Мы двигаемся в направлении рыночных отношений в сфере предоставления медицинских услуг, в соответствии с этим должны формировать сеть медзаведений и систему управления отраслью. Считаю, что обществу целесообразнее делегировать часть функций по предоставлению медицинских услуг заведению, где они будут качественнее и дешевле: выгоднее заплатить за них по факту получения, чем самостоятельно содержать все учреждения, которые обеспечивают ограниченную, но очень дорогую медпомощь. Сегодня в области нет районных отделов здравоохранения, существуют только два руководящих органа: управление здравоохранения облгосадминистрации и Черниговского городского совета. Да и перспективы городского управления теперь не совсем понятны. Если весь вторичный уровень предоставления медицинской помощи будут финансировать из областного бюджета, а на уровне города Чернигова останутся лишь два центра ПМСП, то изменится и формат городского управления здравоохранения — очевидно, он «сузится» до уровня советника или группы советников Председателя по вопросам охраны здоровья.
В свое время я занимал должность начальника областного управления здравоохранения. Сначала там работали 32 человека, потом аппарат сократили до 21-го, нынче остались 19 человек: четверо из них занимают врачебные должности, остальные — работники, которые решают исключительно технические вопросы. Управление необходимо укреплять за счет врачей — менеджеров здравоохранения.
Из личного опыта знаю, что в работе управления много бюрократизма и бумажной волокиты, мешающих специалистам выполнять их основную функцию — руководить отраслью. Очень отвлекают от работы и бесконечные совещания разных уровней.
Вообще в нашей стране сложилась парадоксальная ситуация: мы не знаем, сколько врачей занимаются непосредственно лечением больных. Если в других государствах в расчетах показателя обеспечения врачами учитывают лишь тех работников отрасли, которые оказывают медицинские услуги, то в Украине считают всех, кто имеет медицинское образование и работает в сфере медицины, в частности специалистов центров медицинской статистики, информационных услуг, санитарно-эпидемиологической службы, управлений и пр. Поэтому прежде чем говорить о каких-либо сокращениях, необходимо привести свою «арифметику» к европейским стандартам. Чтобы навести порядок в медицинской отрасли, нужны реформы. Мы уже давно слышим обещания их провести, однако, кроме сокращений, ничего не видим. Но сокращения — это не реформы!
Руководители медицинских заведений области наработали модель, которую хотели бы ввести в регионе, но она не укладывается в действующее законодательное поле. Надеюсь, что последовательные реформы в отрасли дадут ответы на многие вопросы, в частности и относительно современного формата управленческих органов, их функций и численности штатов на всех уровнях.
Николай КЛИМОВ, заместитель Председателя Черкасской областной организации профсоюза работников здравоохранения Украины, Заслуженный врач УкраиныСегодня в Черкасской области нет ни одного райотдела здравоохранения — эту роль де-факто выполняют главные врачи центральных районных больниц. При этом в районах созданы центры ПМСП, работу которых обеспечивают 200-300 медработников. Следовательно, возникла новая «плеяда» руководителей — в каждом таком центре появилось до 30 руководящих должностей: главный врач, заместители, старшая медицинская сестра, бухгалтер, специалисты отдела кадров и другие. В то же время в центрах ПМСП нет элементарного: диагностического оборудования, лабораторий, ультразвуковых и рентгенаппаратов. Врачи центров оторваны от стационара, не оказывают помощи в ночное время и выходные. Вряд ли такие заведения повысят качество предоставления медицинской помощи населению. Недаром же пациенты, как и ранее, стремятся обследоваться и консультироваться в ЦРБ. Улучшений — ни одного, зато руководителей хватает. Поэтому нынче в районах возникло настоящее двоевластие: с одной стороны — главный врач ЦРБ, с другой — главный врач центра ПМСП. Зато незаангажированного руководителя районной медицины фактически нет. Потому как сократит ли главный врач ЦРБ работников своего учреждения в процессе оптимизации штатов в пределах района? Даже если в другой больнице работают лучшие специалисты, он сократит их, а «своих» оставит!
Когда в области создавали центры ПМСП, я предлагал, чтобы в составе ЦРБ функционировало небольшое организационное подразделение наподобие отдела здравоохранения. Руководителем центра ПМСП был бы заместитель главного врача ЦРБ, и отпала бы потребность в создании 30 дополнительных должностей управленцев. Вот и выходит, что, с одной стороны, декларируем экономию, а с другой — занимаемся расточительством.
По моему мнению, если мы уже объединяем первичное звено (в каждом районе образован центр ПМСП и функционирует ЦРБ), то непременно должен быть и руководящий орган (хотя бы небольшое подразделение отдела здравоохранения из трех лиц — заведующего, инспектора и бухгалтера), методически и организационно занимающийся медицинскими вопросами на той или иной территории.
В настоящее время в Черкассах также планируют создать центр ПМСП, а в поликлиниках, где уже много лет предоставляется специализированная медицинская помощь вторичного уровня, оставят только семейных врачей. Всех узкопрофильных специалистов соберут в едином диагностическом центре. Поэтому пациенты будут обращаться за медицинской помощью по направлению семейного врача уже в другую структуру. А изменение структуры — это опять новые руководители. Еще и отдельное финансирование планируют (первичной помощи — из городского бюджета, а оставшихся специалистов — из областного). Я предлагал в структуре поликлиник открыть консультативно-диагностические отделения, где работали бы рентгенологи, лаборанты, неврологи и другие специалисты. Но нет — у нас реформа. Однако проводится она бессистемно. Какова ее цель? Удобные ли нововведения для пациента? Улучшится ли качество медицинской помощи от такой реорганизации? К сожалению, нет.
