В разных странах по-разному видят функции экстренной медицинской помощи. Американо-британская модель держится на парамедиках и действует по принципу «Хватай и беги», франко-немецкая позволяет себе «роскошь» — кроме парамедицинских, там существуют еще и врачебные бригады, которые выезжают на помощь первыми. Отдельное внимание привлекает советская модель «скорой», где «пожарным» без медицинского образования больных не доверяли, главную скрипку играл врач и были «элитные» подразделения в виде специализированных бригад. Вокруг последних сейчас идут настоящие баталии: одни предлагают отказаться от них ради экономии, другие утверждают — это единственный шанс выжить для тяжелобольных украинцев.
Олег ГЕЛЕВЕЙ, народный депутат Украины, инициатор проекта закона о внесении изменений в некоторые законодательные акты Украины относительно специализированных бригад экстренной (скорой) медицинской помощи— Ко мне как к народному депутату обращаются практические врачи из разных регионов Украины с просьбой помочь в сохранении специализированных бригад скорой (экстренной) медицинской помощи, поскольку их тотально уничтожают и заменяют фельдшерскими бригадами. Вместо этого фельдшер не обладает навыками, необходимыми для оказания эффективной и качественной медицинской помощи при острых и неотложных состояниях, угрожающих жизни больных. На практике это возможно лишь при наличии у медицинского работника соответствующей квалификации по оказанию специализированной медицинской помощи в зависимости от вида заболевания, травмы или иного патологического состояния. Например, чтобы оказать адекватную помощь при острых кардиологических синдромах, необходимо участие как минимум 3-х специалистов. Особенно опасна такая «подмена» педиатрических бригад, врачи которых обладают уникальными навыками помощи или спасения ребенка, да и транспорт, на котором выезжает на вызов педиатрическая бригада, должен быть оснащен специальным медицинским оборудованием.
ВЗ Какую же цель, по вашему мнению, преследуют те, кто стремится ликвидировать такие бригады?
— Думаю, что это скрытая цель — расширить возможности для частного медицинского бизнеса в этой области, ведь чтобы получить специализированную медицинскую помощь, население вынуждено вызывать частную «скорую». К сожалению, такие вызовы стоят дорого, этого не может позволить себе большинство наших граждан, а, следовательно, широким слоям населения страны специализированная экстренная помощь как таковая будет недоступна. На сегодняшний день я имею проверенную информацию относительно уничтожения спецбригад в разных областях Украины. Опираясь этим процессам, врачи бастуют, пишут письма в различные инстанции. Поэтому стоит на законодательном уровне поддержать инициативы медицинских работников и защиту интересов пациентов.
ВЗ Предусматривает ли предложенный вами проект закона увеличение количества спецбригад?
— Нет, поскольку ограниченные ресурсы здравоохранения диктуют свои условия, и стратегической необходимости, по моему мнению, в этом нет. Мы настаиваем на соблюдении принципа «Экономь, но не уничтожай», т.е. на сохранении уже существующих бригад. В Законе Украины «Об экстренной медицинской помощи» (часть 3 ст. 9) предусмотрено Типовое положение о станции скорой (экстренной) медицинской помощи. Оно утверждено Постановлением Кабинета Министров Украины №144 от 21 ноября 2012 года. Так вот, в пункте 10 этого Положения указано, что специализированные бригады могут образовываться из числа врачебных бригад в случае необходимости по решению руководителя Центра экстренной медицины. То есть руководитель уполномочен по своему усмотрению решать судьбу специализированных бригад — расформировывать их или создавать — что недопустимо, так как у каждого руководителя свое понимание «потребностей» и своя мотивация к принятию тех или иных решений, часто — корыстная. Поэтому необходимо законодательное урегулирование этих позиций. Чтобы главным было не чье-то желание или нежелание, а буква закона — требования которого придется выполнять всем.
ВЗ Тогда что именно предлагается изменить?
— Например, в Закон Украины «Об экстренной медицинской помощи» предлагается внести четкое определение термина «Специализированная бригада экстренной (скорой) медицинской помощи», четко очертить ее задачу — оказание экстренной медицинской помощи медицинским работником, получившим соответствующую квалификацию в зависимости от вида медицинской помощи, которую необходимо предоставить непосредственно на месте происшествия, а также во время перевозки больного в учреждение здравоохранения в соответственно оснащенном специализированном санитарном транспорте. Кстати, во всех положениях действующего Закона говорится только о бригаде экстренной помощи, мы же предлагаем уточнения и дополнения — об определенных видах специализированных бригад в том числе. То есть они, наконец, будут признаны законом, а, следовательно, право на их существование также будет гарантировано. Отдельные изменения предлагается внести и в Основы законодательства Украины о здравоохранении, в частности, в части, где речь идет о профессиональных правах и льготах медицинских работников и где опять же никак не упоминается о спецбригадах — так, будто их и не существует.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Владимир ЮРЧЕНКО, директор Украинского научно-практического центра экстренной медицинской помощи и медицины катастроф МЗ Украины Руководители центров ЭМП должны позаботиться об организации обучения врачей неотложным состояниям, чтобы они умели осуществлять реанимационные мероприятия в полном объеме. Так же руководители на местах определяют количество спецбригад на территории области — в зависимости от специфики заболеваемости в регионе и т.д. Ведь именно эти руководители отвечают за качество предоставления ЭМП населению региона. И если эта работа плохо организована — это непременно скажется на показателях, о которых сейчас они нам постоянно отчитываются. А что лучше для спасения больного, когда счет идет на минуты: провести немедленные реанимационные мероприятия в реанимобиле (это сделает хорошо обученный врач неотложных состояний) или ждать спецбригаду?
Например, неврологическая бригада занимается спасением инсультных больных. Но любой квалифицированный врач ЭМП, приехав на вызов, может установить этот диагноз и действовать в соответствии с протоколом. К тому же специализированные бригады базируются обычно в областных центрах, поэтому и обслуживают преимущественно их жителей. А в отдаленные районы региона они вряд ли доедут вовремя. Так чем тамошние больные хуже?
Вообще спецбригады «скорой» — это «произведение» социалистической системы Семашко. Например, сейчас в Польше 33% от общего количества транспорта службы ЭМП — реанимобили, и в них предоставляют всю необходимую помощь (в Турции таких 35%). Так же работает служба в Израиле — когда фельдшер или парамедик не справляются, они вызывают обычную врачебную, а не специализированную, бригаду. У нас же берут верх традиции. Конфликты возникают потому, что человека, который, к примеру, давно работает в кардиобригаде, теперь заставляют переучиваться на врача неотложных состояний. А кому нужны лишние хлопоты?
Зато никаких возражений не вызывает необходимость существования специализированных психиатрических и педиатрических бригад. Даже квалифицированный врач из неотложных состояний не всегда готов отвечать за жизнь и здоровье ребенка, особенно в возрасте до одного-двух лет.
Напоследок хочу привести несколько цифр. На сегодняшний день в Украине функционирует 203 специализированные бригады (из них — 72 кардиореанимационных, 50 психиатрических, 16 неврологических, 3 токсикологических и т.д.). Эта статистика значительно отличается по областям. Например, в Донецкой области таких бригад 42, в Киеве — 18, во Львовской и в Запорожской обл. — 17 в Одесской— 15, в Полтавской — 13, в Днепропетровской — 10, Винницкой — 9. А в Черниговской, Черкасской, Сумской, Херсонской, Николаевской областях — по 1 спецбригаде, в Житомирской и Ивано-Франковской— 4, Харьковской — 4,5, Кировоградской, Закарпатской и Ровенской — 5. То есть каждая область решает этот вопрос по-своему. Главное — чтобы при различных вариантах организации ЭМП не страдало ее качество.
Александр ВЕДЕНЕЕВ, заместитель главного врача по медицинской работе КУ «Запорожская станция экстренной (скорой) медицинской помощи», врач-анестезиолог специализированной выездной бригады интенсивной терапии ЭМП Сокращение спецбригад в Украине снизит качество предоставления ЭМП и будет способствовать оттоку высококвалифицированных кадров из системы. Уже сейчас средний возраст работников «скорой» приближается к пенсионному (зарплата не привлекает молодежь). А хороший специалист формируется не только в вузах, на курсах, но и прежде всего многолетней практикой, которая дает бесценный опыт.
Если кто-то скажет, что, сократив специализированные бригады, мы сэкономим значительные средства — это неправда. Их содержание обходится не намного дороже (зарплата врача там выше на 20%). Но за эти средства люди получают высококвалифицированную помощь. Нельзя реформу медицинской отрасли воплощать с целью и за счет экономии. До того, как человек попадет, например, на операционный стол, он должен доехать от места происшествия до больницы живым, получая максимально возможный объем медицинской помощи по протезированию жизненно важных функций организма (начиная от дыхания и кровообращения и заканчивая сложными процессами на клеточном и субклеточном уровне). И этот этап обеспечивает именно бригада интенсивной терапии.
Если бы мы жили в высокоразвитой стране, и наша служба была бы на 100% укомплектована высококвалифицированными кадрами, можно было бы надеяться, что с этой задачей справится любой врач «скорой». Но не может быть универсала, который окажет помощь на высоком уровне при любых категориях заболеваний и состояний. Например, сейчас «запустить» сердце — не такая уж и проблема. А вот уберечь от гибели мозг больного — задача из сверхсложных. Почему возникла идея спецбригад? Потому что это мини-отделение интенсивной терапии и реанимации. Лечение, которое должно проводиться в больнице, начинается уже на догоспитальном этапе — в этом «плюс».
К тому же манипуляции, которые выполняет специалист спецбригады, у него «на потоке», а врач линейной бригады прибегает к ним редко. Если кто возразит, что эти манипуляции можно и нужно выполнять в больнице, а не в карете «скорой», тогда пусть скажет, где есть полноценные приемно-диагностические отделения/ отделения неотложной помощи. Если где их и открыли, то в большинстве случаев лишь формально. Там нет ни необходимого оборудования, ни высококвалифицированного персонала (иногда — один дежурный врач на всю больницу). Собственно в отсутствие мощных больниц неотложной помощи и упирается вся реформа службы. «Скорая» везет больного в одну больницу, там отмахиваются, что больной «не их», и его везут в другую. Вот и получается, что единственная надежда наших больных — на спасение в реанимобиле. Пока не создадут мощных многопрофильных больниц, спецбригады будут жизненно необходимыми.
К сожалению, сейчас появилось много лоббистов, которые хотят превратить государственную «скорую» в перевозчиков, взамен предлагая платные услуги частных спецбригад. Мы же добиваемся, чтобы все наши граждане, независимо от их состояния и социального статуса, имели возможность получать высококвалифицированную медицинскую помощь бесплатно. Недавно у нас появилась такая возможность — нам предоставили качественное оборудование, современные автомобили. А сейчас все это хотят свести к «нулю»? Нельзя считать успешной реформу, когда вроде бы все оптимизировали, сэкономили, отчитались, а по факту лишили людей права на качественную ЭМП на догоспитальном этапе.
После неоднократных встреч с местными властями нам удалось убедить ее представителей в необходимости сохранения спецбригад в Запорожье (но ведь такая стабильность выдается зыбкой на фоне того, что в других областях идет тотальное их сокращение). Мы также стараемся создать такие бригады на базе городов районного подчинения — выделили им автомобили класса С, чтобы охватить специализированной ЭМП не только областной центр. Также работают выездные специализированные бригады (хирургическая, акушерско-гинекологическая и др.), которые могут быстро прибыть в любой уголок области, а в случае необходимости — и за ее пределы, и уже на местах оказывать консультативную помощь, проводить оперативные вмешательства и т.д.
Андрей ШТАЕР, врач-кардиолог, Центр экстренной медицинской помощи и медицины катастроф города Киева Как врач, который более 25 лет ездил к кардиологическим больным, имею право сказать: это огромная ответственность правильно оценить ситуацию (иногда за считанные секунды) и принять решение о возможности спасения конкретного больного. И даже врач с большим опытом в каждом отдельном случае балансирует на грани успеха или провала замысла лечения. Иногда решение по назначениям приходится тут же корректировать. Все это должен делать кардиолог. Ведь даже та же тромболитическая терапия, которую технически может выполнить фельдшер, имеет много нюансов и определенные противопоказания, неучитывание которых может повлечь еще большую трагедию.
На этапе доставки таких больных в стационар часто возникают ситуации, когда фельдшер или врач не могут правильно оценить тяжесть состояния пациента, необходимость транспортировки его в определенном положении или недопустимость транспортировки. Больного пытаются быстрее «сдать» в стационар под ответственность тамошних врачей.
Но мы, как всегда, начали реформу не с того конца. Догоспитальный этап «урезали» в возможностях, а госпитальный — не усовершенствовали. У нас нет отделений неотложной помощи, где бы на этого пациента ждали с носилками еще на въезде в больницу (как в американских фильмах). В многомиллионном Киеве госпитальная база для лечения пациентов с острым коронарным синдромом насчитывает всего 5 инфарктных отделений, а кардиохирургических нет вообще! Ежесуточно нескольких больных с острым инфарктом миокарда приходится перевозить из одного медицинского учреждения в другое. При такой ситуации восстановление специализированных кардиологических бригад, которые бы могли грамотно спасать тяжелых пациентов еще на догоспитальном этапе, — насущная необходимость.
Восстановление спецбригад предусмотрено Постановлением КМУ от 21.11.2012 года № 1114 и не требует дополнительных средств — для этого нужна лишь политическая воля, которую и проявляют в некоторых регионах. И это касается не только кардиологических бригад. В Киеве проживает около 575 000 детей. Не логично ли, чтобы на экстренные вызовы к ним приезжал врач, знакомый с особенностями детской анатомии и физиологии, с нюансами течения детских болезней, то есть педиатр, и отнюдь не фельдшер?
Еще один важный аспект. «Узкие» специалисты, если они работают на «скорой», по действующему закону должны быть переквалифицированы на врачей неотложных состояний. Получив такую запись в трудовой, врач де-юре теряет прежнюю специализацию кардиолога, невропатолога, педиатра, прерывается и стаж его работы по этой специальности. Не секрет, что работа на «скорой» нелегкая, изнурительная, и может наступить время, когда врач по состоянию здоровья или по другим причинам будет искать «более спокойный» режим труда, например, в поликлинике или амбулатории по своей основной специальности. Будет искать и… не найдет. Потому что на бумаге он уже давно не кардиолог, хотя на практике лучше него специалиста поликлинике не найти. Именно это обстоятельство заставляет многих «узких» специалистов делать выбор не в пользу «скорой». Почему бы не сделать в трудовой книжке двойную запись: «Врач-кардиолог-врач неотложных состояний»?
И напоследок вопрос-тест для тех, кто еще дискутирует на тему «Возвращать или не возвращать спецбригады на «скорую»: господа высокие чиновники, если вдруг беда случится с вашим ребенком или случится сердечный приступ у вашей мамы — вы вызовете фельдшерскую бригаду с надеждой, что она-то разберется, кого и куда везти? Или все же позвоните в частную «скорую», которая за несколько минут довезет к вам нужного специалиста со всем необходимым оборудованием для экстренного спасения? Вы все в трудную минуту ищете именно врачей, причем хороших врачей. А чем другие граждане Украины хуже вас?
