Еще не утихли разговоры о том, что государство берет семейную медицину под свое надежное крыло, как появилась новая идея — о ее разгосударствлении. В странах Европы частнопрактикующий семейный врач — норма, в Украине — диковина. Врачей пугает перспектива стать субъектами предпринимательской деятельности в условиях, когда пациенты «искоса» смотрят на семейную медицину, а тем более на ее «частный» вариант. К тому же в Украине существуют объективные препятствия на пути становления частной медицины, а также опасения, что таким образом государство хочет переложить содержание «первички» на карманы пациентов. Стоит ли «приватизировать» семейную медицину и что нас ожидает за горизонтом этого процесса?
Зоряна ЧЕРНЕНКО, старший преподаватель факультета правовых наук Национального университета «Киево-Могилянская академия», доктор права— Во многих странах мира модель частной семейной медицины очень распространена, и она вполне устраивает и пациентов, и врачей, поскольку дает им максимальную независимость. Хотя на заре возникновения этой модели целью ставилась, прежде всего, профессиональная независимость врача-частника, для которого было очень важно самостоятельно принимать решения относительно лечения пациента (а не с разрешения «сверху», закрепленного тремя подписями), по своему усмотрению организовывать свой рабочий день, определять для себя объемы нагрузки и место работы и т.п. И уже потом все это привело к его экономической независимости. Поэтому то, что сейчас предлагается в Украине, — лишь попытка подражать мировой практике и ничего больше, поэтому и реакция на эту новую и одновременно проверенную идею должна быть спокойной.
Однако замечу, что ее воплощение тесно связано с внедрением врачебного самоуправления. И пока оно не начнет работать эффективно, а экономическая самостоятельность врача будет опережать его развитие, мы будем иметь больше угроз (в том числе и для самих врачей), чем позитива. Ведь нельзя трактовать независимость врача как «казацкую вольницу» — он должен подчиняться профессиональному сообществу в вопросах профессиональной подготовки, допуска к медицинской практике, а уже в том, где и с кем он хочет работать — его выбор. И из этого будут иметь пользу пациенты. Например, частные семейные врачи не будут сосредоточены в одной амбулатории (особенно, когда это небольшой городок), а будут иметь отдельные кабинеты по всей админтерритории, что улучшит физическую доступность к «первичке». А именно на создании эффективной сети предоставления первичной медицинской помощи, с хорошим физическим доступом к врачу, сегодня настаивает государство.
За рубежом, где существует практика медицинского страхования, заключают договоры на обслуживание застрахованного населения как с коммунальными заведениями, так и с частными врачами или частными амбулаториями ОПСМ. Это усиливает конкуренцию в сфере оказания медицинских услуг, и, следовательно, повышает их качество. Так же и в Украине появление частных семейных врачей должно стимулировать государственные амбулатории ОПСМ улучшать качество своей работы.
ВЗ А стремятся ли к «свободному плаванию» сами врачи?
— В общем да. К тому же в Украине сегодня есть врачи-СПД, но в нынешних реалиях они настолько зависимы от Минздрава, действующей системы аккредитации, приказов, регулирующих трудовые отношения, неутешительного состояния рыночных отношений, которые господствуют в нашей стране, что, кроме получения зарплаты из другого источника, СПД мало чем отличаются от своих коллег-бюджетников. Они даже работают практически в одинаковых условиях. Бюрократизация процесса отбивает желание работать творчески, поэтому частных семейных врачей у нас не так много. Они активные, профессиональные, но этого недостаточно для того, чтобы «делать погоду» в системе оказания медицинской помощи.
ВЗ Какие механизмы должно наработать государство, чтобы расширить круг таких энтузиастов?
— На данный момент в Украине существуют механизмы правового регулирования СПД. Однако для врачей эти нюансы не всегда известны и понятны. Поэтому если мы хотим массового перехода врачей в статус СПД, Министерство должно организовать для них обучение вопросам ведения бухгалтерии, налогообложения и т.п. Со своей стороны, государство должно всячески поддерживать таких врачей. Если мы хотим развивать эту отрасль предпринимательства, можно, например, предоставить им возможность в течение трех лет не платить никаких налогов.
В практике общего предпринимательского права существует немало подобных стимулов — льготные каникулы, уменьшение размера налогов, отсрочка их уплаты. Было бы желание их задействовать! Это особенно важно для людей, которые колеблются: начинать свое дело или нет, а также для молодежи, которая готова к инновациям, но хочет твердо стоять на ногах. То есть такие льготы не должны быть прописаны отдельно для здравоохранения, в основном это вопросы регулирования предпринимательства в целом. Правда, у частнопрактикующих врачей возникает желание «выбить» для себя другие льготы, например, ослабление требований санитарных норм к помещениям, оборудованию, но я считаю, что этот вопрос является дискутабельным.
С другой стороны, требования СанПиН действительно устарели, их нужно пересматривать, но не как исключение для СПД, а в целом. Международная практика свидетельствует: не так важно, работает врач в комнате площадью 18 м2 или 18,5 м2, если с другими аспектами его деятельности все в порядке. А у нас это чуть ли не главное условие предоставления разрешений. Но я считаю, что с появлением критической массы семейных врачей-СПД эти вопросы будут постепенно решаться. Хотя и убеждена, что наших врачей больше пугает не СанПиН, а вопросы ведения бизнеса. Например, стоматологи обходят требования первого и оборудуют свои кабинеты в жилых помещениях, где высота потолка не соответствует требованиям СанПиН. А вот попробуйте «переступить» через трудности врачей СПД оборудовать свои кабинеты в коммунальных и государственных медучреждениях! А где же врачу взять стартовый капитал для аренды рыночного помещения хотя бы в начале его частной деятельности?
ВЗ Не приведет ли разгосударствление «первички» к тому, что желание получить прибыль вытеснит заботу об интересах пациента?
— У нас действительно существует определенная внутренняя конкуренция между частными врачами и учреждениями здравоохранения. Особенно, когда врачи работают в учреждении здравоохранения и одновременно имеют частную практику. Тогда они заинтересованы переманить к себе пациента, а на практике просто направляют его к частному кабинету вместо того, чтобы лечить в заведении. То есть сам врач определяет, кто будет иметь доход — учреждение или он сам.
При условии развитого врачебного самоуправления эти вопросы регулируются. Этические кодексы также прописывают сферу взаимоотношений между врачами и учреждениями или врачами между собой. Необходимость развития врачебного самоуправления, четкого функционирования этического кодекса врача, создания специальной комиссии по этим вопросам имеет большое значение для того, чтобы в погоне СПД за выгодой не пострадали интересы пациентов. Международная практика фиксирует такие перекосы. Например, когда частные врачи назначают прием большому количеству пациентов, в результате чего снижается качество медицинского обслуживания. Или когда они с целью экономии расходов не придерживаются протоколов лечения. В странах Европы очень развит этический контроль врача, то есть там можно на такие действия пожаловаться в этические комиссии, и врачей за это ощутимо наказывают — от предупреждения до лишения лицензии.
Без системы противовесов здесь не обойтись — экономическая и этическая составляющие должны уравновешивать друг друга. Мы не сможем внедрить свободную экономическую деятельность врачей без строгого этического контроля. А его в Украине пока нет. Поэтому и наблюдаем, как врачи, заинтересованные в сотрудничестве с фармацевтическими компаниями, вовлекаются в их финансовые интересы, игнорируя при этом иногда даже протоколы лечения.
ВЗ Кто поможет частному врачу справиться с такими «далекими» для него сферами, как бухгалтерский учет, аудит, юридическая защита?
— Врачебное самоуправление за рубежом также берет на себя функции помощника в этих вопросах. Ведь там профессиональные ассоциации врачей — это еще и мощные совещательно-консультативные структуры. В частности, они помогают частным врачам заключать соглашения со страховыми компаниями (чтобы они были выгодными). Также врачей там не оставляют наедине с различными контролирующими организациями, они являются членами профессиональной корпорации, которая помогает «общаться» с фискальными органами, отстаивает интересы врачей на уровне законодательства, инициирует введение налоговых преференций и т.д. То есть это надежный лоббистский орган.
Поскольку такого в Украине пока не существует, наши врачи-СПД больше борются с контроллерами и проверяющими, чем уделяют внимание своей непосредственной работе, ведь на «немедицинскую» деятельность им требуется много времени и сил или и средств, чтобы нанимать помощников на стороне. То есть сегодня они выживают как могут.
ВЗ Пациенты неоднозначно воспринимают идею разгосударствления семейной медицины. Мол, сначала государство провозгласило, что на этом звене будет лечиться 80% пациентов, а затем отдает в частные руки, пытаясь сбросить с себя «балласт».
— Максимум, что оно из себя сбросит, — это организационный груз. Даже если 70-80% семейных врачей станут СПД (а, поверьте, этого не будет, нам бы до 15% «дотянуть», да и то — только при государственной и налоговой поддержке), этого не следует бояться. Ведь в случае введения закона об общеобязательном социальном медицинском страховании все застрахованные лица будут обслуживаться на основании договоров, которые будут заключаться со всеми поставщиками медицинских услуг, в том числе и с частными семейными врачами. Поэтому подавляющее большинство пациентов будет «оплачивать» услуги частного семейного врача не из собственного кармана.
Примером реального самоустранения властей от ответственности можно скорее считать деятельность коммунального заведения, в котором работает списанное оборудование или же его вообще нет. То есть СПД еще и возьмут на свои плечи проблемы коммунальной власти — где найти деньги на оборудование, на капитальные расходы. Частники расширят сеть «первички» и приблизят ее к людям. Они не заберут пациентов у коммунальных учреждений. Разве что переманят, если будут работать более гибко и качественнее. Поэтому паника здесь неуместна. Возможно, частники даже помогут властям больше внимания уделить государственной сети учреждений.
ВЗ Почему среди СПД так мало семейных врачей, больше «узких» специалистов?
— Потому что, создав частный стоматологический или УЗИ-кабинет, врач имеет возможность сразу получать прибыль за конкретную манипуляцию. А консультация семейного врача — это в основном направление больного на обследование и консультацию к «узкому» специалисту. Зачем пациенту за это платить, когда он и так запросто пойдет в поликлинику или в НИИ и там обследуется и проконсультируется? Или сам «назначит» себе услуги массажиста, которому и заплатит. А семейному врачу, который арендует помещение, платит налоги, нужно выставлять такую стоимость за свои услуги, что к нему точно никто не пойдет.
После того, как на «первичке» будут созданы условия для минимальных обследований, когда там будут проводить определенные манипуляции, например, простые оперативные вмешательства, а соответствующие услуги у «узкого» специалиста будут стоить на порядок дороже, у пациента возникнет интерес посетить именно семейного врача. Идея реформы «первички» заключалась в том, чтобы расширить спектр предоставляемых ею услуг. Пока что эту идею не удалось воплотить.
Существует не так много частных клиник общего профиля, но они также задействуют «узких» специалистов (в пределах своей клиники), которые, по сути, финансово «вытягивают» на себе эти заведения. Хотя сегодня частнику-одиночке легче оформить документы на свою деятельность чем, например, клинике. Для этого существует упрощенная процедура регистрации — нужно подать заявление, оформить счет в банке, единый налог и получить лицензию на медицинскую практику (кстати, на сбор пакета документов для получения лицензии требуется больше усилий, чем на саму регистрацию СПД). Проблема в другом — есть ли у тебя стартовый капитал, чтобы оплатить аренду, коммунальные услуги, приобрести оборудование, нанять бухгалтера, уборщицу и т.д. Поэтому врачи и объединяются между собой.
Поэтому я считаю, что даже если частная семейная медицина заработает в Украине в полную силу, это будут СПД де-юре, а де-факто — клиники из 3-4-х семейных врачей.
ВЗ Может стоит государству поддержать их беспроцентными кредитами?
— Это было бы очень хорошо. Государство могло бы передать такому врачу и определенное оборудование. А он, в свою очередь, мог бы предоставить обязательства отработать 5-7 лет на определенной территории и т.д. Не надо исключать возможности государственно-частного партнерства для СПД — государство предоставляет определенные средства, врач их использует и «закрывает» собой функции государства на определенном участке. Но все это должно происходить не спонтанно, а согласно четкому стратегическому плану.
Концепция новой системы здравоохранения не содержит такого плана, она определяет лишь ключевые моменты разгосударствления первичной медицинской помощи. И это может быть мощным двигателем для движения вперед.
Беседовала Светлана ТЕРНОВАЯ, «ВЗ»
ТОЧКИ ЗРЕНИЯ
Алексей КОРЖ, заведующий кафедрой общей практики-семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования, член Всемирной организации семейных врачей WONCA, доктор медицинских наук, профессорОткрыть свой кабинет может любой врач, в том числе и семейный. Если он соберет все необходимые документы, получит лицензию и оформит индивидуальное предпринимательство, то может начинать свою деятельность. В этом деле огромную роль играет репутация самого врача, его опыт и талант. Если врач успешно работал до этого, он может рассчитывать на то, что его пациенты придут к нему и в частный кабинет. Однако о рекламе также не стоит забывать.
Но существует значительная проблема первоначального капитала. Надеяться можно только на получение кредита или поиск инвестора. Поэтому рациональной выглядит ситуация, когда несколько врачей объединяются, открывая свои кабинеты в одном здании.
Положительные стороны частной модели организации работы семейного врача преобладают над негативными. В частности, к плюсам можно отнести стимулирование интенсивности труда, повышение качества медицинской помощи в первичном звене, создание конкурентной среды для стационаров (прямые договоры заключаются не только с органами управления здравоохранением, но и непосредственно с семейными врачами).
Впрочем, необходимо определить правила регистрации частнопрактикующего семейного врача или врача общей практики в качестве индивидуального предпринимателя. Основными источниками доходов частных практик являются средства обязательного медицинского страхования, полученные согласно договорам, заключенным между врачами общей практики-предпринимателями и страховой медицинской организацией, а также поступления от платных медицинских услуг. Средства, полученные в результате врачебной деятельности, могут быть использованы: на оплату медицинских услуг в соответствии со стандартами лечения заболеваний и других четко определенных услуг, необходимых для функционирования общей врачебной практики; на приобретение расходных материалов; на выплату заработной платы медицинским работникам и вспомогательному персоналу, а также на выплаты стимулирующего характера. Часть их будет потрачена на повышение квалификации медицинских работников; внедрение новых медицинских технологий, в том числе на приобретение и обслуживание современной медицинской техники (запчасти, расходные материалы и т.п.).
Впрочем, динамичное развитие экономических отношений в здравоохранении произойдет лишь в случае готовности к активному внедрению реформ в жизнь со стороны управленческих органов и территориальных фондов обязательного медицинского страхования. Они должны создавать механизмы, которые будут побуждать руководителей лечебно-профилактических учреждений и самих медицинских работников к эффективной деятельности. При этом надо иметь в виду, что любая реорганизация на первом этапе может приводить к финансовым потерям, особенно в период становления принципиально новых условий хозяйствования. К тому же она требует подготовки новых кадров и дополнительных ресурсов.
Ольга ГУМЕНЮК, заместитель начальника управления здравоохранения Днепровской районной в г. Киеве государственной администрацииПочему семейные врачи не соглашаются на частную деятельность? Проанализировав все обстоятельства, мы обнаружили целый ряд проблем, которые этому препятствуют. Во-первых, остаются неурегулированными вопросы социальной защиты таких врачей — по их пенсионному обеспечению, использованию ежегодных отпусков, замене на период болезни. К тому же врачи-СПД теряют так называемые надбавки за участковость. Получается, что они даже теряют в своей зарплате, особенно если сравнить с нынешней возможностью семейного врача в пилотных регионах получать значительно большую зарплату, чем раньше. Во-вторых, до сих пор не отработаны вопросы льготной аренды оборудования, мебели и т.д. И третья, чуть ли не самая больная, проблема: если семейный врач увольняется с коммунального учреждения здравоохранения, чтобы заниматься частной практикой, он автоматически теряет перспективу получить служебное жилье. А это очень весомый аргумент не в пользу СПД.
Поэтому молодые специалисты, которые наиболее активны в этом плане, говорят, что предоставление служебного жилья частнопрактикующим врачам было бы лучшим стимулом для них. Пока на высшем уровне эти вопросы не будут урегулированы, ни единая агитация и призывы к разгосударствлению семейной медицины не принесут пользы. Как говорится, не словом, а делом…
