Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются основной причиной смертности и инвалидности населения в большинстве стран мира. Ожидается, что до 2030 г. свыше 23 млн чел. умрут от этих болезней и они удержат первенство среди причин смерти населения планеты. Однако если в развитых странах мира количество смертей от ССЗ снижается, то в других стремительно растет. Украина — в числе последних.
Украинцам угрожает «сверхсмертность»
В Украине наблюдается значительная часть ССЗ в формировании показателя груза болезней (DALY): у мужчин — на 27%, у женщин — на 33%. С 1991 г. прослеживается стойкая тенденция роста заболеваний системы кровообращения (ЗСК) — за этот период она увеличилась вдвое (до 4972 случаев на 100 тыс. населения в 2013 г.), а их распространенность — втрое (до 58429 на 100 тыс.). В структуре заболеваемости взрослого населения ССЗ лидируют гипертоническая болезнь (ГБ) — 41%, ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 28%, цереброваскулярные болезни (ЦВБ) — 16%, в структуре их распространения — 46%, 34% и 12% соответственно. Негативная динамика присуща каждой из этих нозологических форм. Распространенность ГБ среди населения за период 1991-2013 гг. выросла в 3,6 раза, ИБС — в 3,3 раза, ЦВБ — в 2,4 раза. Особенно тревожит тот факт, что болезни системы кровообращения лидируют в структуре первичной инвалидности взрослого населения Украины и его смертности. В течение отмеченного периода уровень смертности взрослого населения от ЗСК в нашей стране вырос вдвое.
Светлана ДУДНИК, заведующая отдела социально-гигиенических исследований формирования здоровья населения и медицинской статистики ГУ «Украинский институт стратегических исследований МОЗ Украины», кандидат медицинских наукЗа последнее пятилетие, при увеличении в целом распространенности болезней среди взрослого населения, в структуре заболеваемости отмечен рост болезней системы кровообращения (с 37% в 2009 г. до 38% в 2013 г.). Распространенность большинства ССЗ имеет тенденцию роста (табл.1).
К сожалению, у 66% больных ИБС сочетается с гипертонической болезнью. 55% всех острых и повторных инфарктов — многоочаговые, трансмуральные. Приблизительно 60% инсультов происходят на фоне заболеваемости АГ.
Под прицелом — трудовой ресурс
По данным 2013 г. в структуре заболеваемости работоспособного населения Украины большая часть принадлежит также болезням системы кровообращения (24%). Сравнительно с 2009 г. распространенность ССЗ среди этой категории выросла на 6% на фоне снижения первичной заболеваемости указанными болезнями на 7% (см. табл. 2).
Проанализировав данные, можно ожидать дальнейшего уменьшения количества здорового работоспособного населения в Украине. Это необходимо учитывать и при организации медицинской помощи, и при разработке политики государства, которая прежде всего должна быть направлена на введение адекватной профилактики и обеспечение раннего выявления ССЗ, повышение качества медпомощи и доступности медицинских услуг, увеличение государственного финансирования. Не менее важно обеспечить работоспособное население надлежащими условиями труда, а также создать стимулы для здорового образа жизни.
Преждевременные потери можно предотвратить
По данным ВООЗ, Всемирной федерации сердца и Всемирной организации по борьбе с инсультом, 30% случаев смерти от ССЗ в мире преждевременны. Притом что 2/3 таких случаев можно избежать благодаря первичной профилактике, еще 1/3 — путем усовершенствования системы здравоохранения, в частности повышая ее эффективность и удовлетворяя потребности больных в медико-санитарной помощи. В развитых странах главной концепцией борьбы с ССЗ является влияние на социальные детерминанты здоровья, которое обеспечивается посредством постоянного мониторинга, профилактики, ведения больных (путем справедливого распределения медико-санитарной помощи).
Факторы риска развития ССЗ делят на 3 группы: поведенческие (табакокурение, низкая физическая активность, несбалансированное питание, употребление алкоголя), метаболические (повышенные показатели артериального давления, уровня сахара в крови, уровня липидов крови, чрезмерный вес и ожирение), другие факторы (бедность и невысокий образовательный статус, пожилой возраст, наследственность, психологические факторы — депрессия, стресс и т. п.).
Научно доказано, что ключевыми являются поведенческие и метаболические факторы, а они в Украине очень распространены, что и приводит к значительным медико-социальным потерям и экономическим убыткам. К тому же система здравоохранения в стране не имеет достаточной профилактической направленности и преимущественно ориентирована на стационарное обслуживание вместо профилактики.
Замкнутый круг?
За последние 20 лет количество смертей от ССЗ в развитых странах мира уменьшалось, тогда как в государствах со средним и низким уровнем дохода росло и очень быстрыми темпами. Это объясняется и отсутствием профилактической направленности медицины «отстающих» стран, и тем, что население с меньшими доходами больше подвергается влиянию факторов риска. Как результат — в таких странах значительная часть людей с высоким риском развития ССЗ остаются невыявленными или не имеют достаточного доступа к первичному уровню предоставления медико-санитарной помощи. По данным ВООЗ в странах с высоким уровнем доходов часть случаев преждевременной смерти от ССЗ составляет лишь 4% (благодаря профилактике и контролю), в странах с низким уровнем доходов — почти 42%. В целом более 80% смертей от ССЗ в мире приходится на страны с низким и средним уровнями доходов. С другой стороны, бремя ССЗ еще больше ослабляет экономику государства. По оценкам экспертов неинфекционные заболевания, в том числе и ССЗ, в странах с низким и средним уровнями доходов могут снизить ВВП на 7%, что связано с многочисленными случаями преждевременной смерти. То есть сердечно-сосудистая патология имеет не только негативные медико-социальные последствия, но и приводит к значительным экономическим потерям (например, для государств ЕС это приблизительно 192 млрд Евро в год).
Причины и их следствия
Что касается причин летальности, то ведущим фактором риска ССЗ является повышенное артериальное давление (13% от общего числа смертей в мире), следующие — табакокурение (9%), повышенный уровень сахара в крови (6%), отсутствие физической активности (6%), чрезмерная масса тела/ожирение (5%). Часто эти факторы сочетаются у одного и того же больного и действуют синергично, повышая совокупный риск возникновения острых сосудистых патологий — инфаркта миокарда и инсульта.
Гипертоническая болезнь. В некоторых возрастных группах риск ССЗ увеличивается вдвое с каждым повышением уровня артериального давления на 20/10 мм рт. ст. (начиная с 115/75 мм рт. ст.). Поэтому жизненно важным для профилактики инсультов и сердечных приступов является раннее выявление и лечение артериальной гипертензии (АГ). Наивысшая распространенность повышенного АД наблюдается в Африканском регионе ВООЗ (46%), самая низкая — в странах Америки (35%). В государствах с высоким уровнем дохода она ниже 35%. По данным ВООЗ повышенное АД в Украине у 54% населения, в том числе 54% мужчин и 53% женщин. У 27% из тех, кто обращается в медучреждения, регистрируют АГ. Мониторинг эпидемической ситуации в Украине в течение 25 лет свидетельствует об увеличении распространенности этого фактора. Среди городских жителей 63% больных с АГ (60% мужчин и 68% женщин) знают о своем диагнозе, антигипертензивные средства принимают 38% больных (27% мужчин и 54% женщин). Однако лечение является эффективным лишь у 14%. Среди сельского населения осведомлены о наличии АГ 68%, в том числе 56% мужчин и 87% женщин), охвачены медикаментозным лечением 38%, в том числе 23% мужчин и 56% женщин), а вот эффективность лечения составляет лишь 8%.
Табакокурение. По данным ВООЗ оно является причиной приблизительно 10% случаев ССЗ. В результате проспективных когортных исследований доказано позитивное влияние отказа от курения на уровень смертности от ишемической болезни сердца. Исследования врачей Великобритании в течение 50 лет показали, что решающее влияние на продолжительность жизни бывших курильщиков имеет время отказа от курения: те, кто бросил курить в возрасте от 35 до 44 лет, имеют шанс на такую же продолжительность жизни, что и люди без этой вредной привычки. Ежегодно в мире от курения умирают приблизительно 6 млн чел., что представляет 6% общей женской и 12% мужской смертности. Ожидается, что до 2030 г. ежегодная смертность, связанная с употреблением табака, превысит 8 млн чел.
Сахарный диабет. В структуре смертности больных на СД почти 60% смертей происходит на фоне ССЗ. У этой категории пациентов в 2-3 раза выше риск развития сердечно-сосудистых осложнений (особенно это касается женщин), в частности инсульта в некоторых возрастных группах. К тому же прогноз после развития сердечно-сосудистых осложнений у больных СД менее благоприятный. Риск ССЗ увеличивается с повышением уровня глюкозы в крови. В то же время патологическая регуляция уровня глюкозы часто потенцирует другие факторы сердечно-сосудистого риска: абдоминальное ожирение, повышение АД, низкий уровень липопротеидов высокой плотности и высокий уровень триглицеридов.
Гиперхолестеринемия. Треть всех случаев ИБС в мире связана с высоким уровнем холестерина. В целом же, по оценкам экспертов, следствием повышенного уровня холестерина крови являются 2,6 млн случаев смертей (5% от общего количества). Среди населения Украины наблюдается высокая распространенность гиперхолестеринемии – 67% (по данным 2010 г.). С возрастом частота гиперхолестеринемии в популяции постепенно растет.
Недостаточная физическая активность. У каждого свое видение этого понятия. Впрочем, существует четкий критерий: это менее пяти 30-минутных эпизодов умеренной физической активности в неделю или менее трех 20-минутных эпизодов активной физической нагрузки. В мире с этим фактором связывают 3 млн случаев смертей ежегодно и 32 млн DALY (приблизительно 2% его общемировой суммы). У людей с недостаточной физической активностью риск умереть на 20-30% больше, чем у тех, для кого движение — это здоровье. По данным специальных исследований лишь 13% украинцев имеют достаточный уровень физической активности, в Европе же — 40-66%.
Ожирение. Оно тесно связано с основными факторами сердечно-сосудистого риска, такими как артериальная гипертензия, снижение толерантности к глюкозе, СД ІІ типа и дислипидемия. По данным ВООЗ, стандартизированный по возрасту уровень распространения чрезмерной массы тела у взрослых в Украине представляет 52%; ожирения — 20%. По среднему количеству калорий, употребленных человеком в день, Украина занимает 28-е место среди европейских стран. На протяжении 1992-2009 гг. калорийность дневного рациона украинцев уменьшилась на 5%. Однако чрезвычайно серьезной проблемой в Украине является значительный уровень потребления соли, который более чем вдвое превышает показатель, рекомендованный ВООЗ. Около 80% соли поступает из технологически обработанных продуктов.
Социальные детерминанты. Они так же опосредованно влияют на сердечно-сосудистую систему, как и на здоровье человека в целом. Бедность, низкий уровень образования, деградация окружающей среды, плохие жилищные условия, незапланированная урбанизация негативно отражаются на здоровье. Например, у детей из низших социально-экономических слоев намного чаще встречается ревматическая болезнь сердца, а у людей, у которых плохие жилищные условия, развивается кардиомиопатия Шагаса. К тому же малообеспеченные люди не имеют достаточных возможностей, чтобы заботиться о своем здоровье.
Особенности женского пола. Ежегодно в мире 3 млн женщин умирают от инфаркта и почти столько же — от инсульта. Однако существует огромное количество ошибочных представлений о ССЗ у женщин, в частности, что эти болезни их поражают меньше, чем мужчин. В действительности это не так: единственная «привилегия» женщин лишь в том, что ССЗ развиваются у них на 7-10 лет позже. Факторы риска у мужчин и женщин одинаковы. Впрочем, на них влияют еще и гендерные нормы и роли или же их «множественность», например, если работающая женщина занята еще и домохозяйством. Следует заметить, что факторы риска ССЗ формируются уже в период внутриутробного развития человека, в детстве и подростковом возрасте. Улучшенное питание девочек и женщин может предотвратить развитие ССЗ у будущих поколений. Недостаточное питание в эмбрионном периоде, а также в детстве повышает восприимчивость к ССЗ.
Осведомленность населения. У населения не всегда верные представления о тех или иных ССЗ. Это можно проследить на примере инсульта. Обычно в народе считают, что это болезнь пожилых людей, хотя, по оценкам ВООЗ, почти 30% инсультов случается в возрасте до 65 лет (а у 120 тыс. женщин и 105 тыс. мужчин — до 45 лет). Уже после 35-летнего возраста с каждым следующим десятилетием риск развития инсульта удваивается.
Следующий миф: инсульт не является распространенным заболеванием. И это притом что болезнь — «убийца №2» в мире! По данным ВООЗ, от инсульта умирает приблизительно 6 млн чел. в год, большинство из них — в экономически неразвитых странах (то есть 6 чел. ежеминутно). Некоторые считают, что инсульт никоим образом не связан с наследственностью (хотя доказано, что инсульт у родителей является фактором риска для детей в будущем). Другие же считают, что инсульт — наследственное заболевание и является «генетическим приговором», хотя в действительности профилактика инсульта оказывает большее влияние, чем наследственные факторы. Поэтому врачи первичного звена должны объяснять эти и другие моменты своим пациентам, чтобы у человека возникало желание сохранить свое здоровье, и были соответствующие знания: как это делать, при каких симптомах, когда и к кому обращаться за медицинской помощью.
Методы борьбы известны
В последнее время ученые мира наработали соответствующий объем знаний и пути борьбы с ССЗ, ведь экономисты уже давно посчитали: профилактика неинфекционных заболеваний требует почти втрое меньше расходов, чем лечение больных. Имеется и определенный опыт. В частности, благодаря мероприятиям противодействия АГ в США за 25 лет удалось значительно уменьшить уровень смертности от ЦВБ и инфаркта миокарда. В результате ввода профилактических программ в Германии смертность от инсультов сократилась вдвое, а в Японии — в 4 раза. И это притом что к середине ХХ века данная болезнь была основной причиной смертности японцев. С 1961 г. в стране введена такая система здравоохранения, при которой больницы превратились еще и в оздоровительные центры, а в 1982 г. расширено медицинское обслуживание людей преклонных лет. Следующим важным шагом стали разработанные правительством Японии программы борьбы с неинфекционными болезнями (НИБ) на уровне местных сообществ. Люди из групп высокого риска, старше 40 лет, бесплатно проходили скрининговые обследования и получали соответствующие рекомендации. Медики и волонтеры регулярно посещают людей среднего возраста и преклонных лет, по телефону напоминают им о медицинских осмотрах и даже о необходимости принять лекарства по назначению врача. Другие программы ориентированы на пациентов работоспособного возраста, членов их семей, школьников, а также на ассоциацию производителей пищевых продуктов и муниципальные службы здравоохранения. В стране открыты школы здорового питания. Поэтому не удивительно, что Япония имеет высокую ожидаемую продолжительность жизни при рождении (для женщин — 86 лет, для мужчин — 80). Правительство Японии намеревается ввести такую же политику и относительно преодоления других заболеваний, в частности СД.
Примером эффективной борьбы с ХНИБ является реализация национальных программ CINDI в европейских странах, программы «Северная Карелия» в Финляндии, многофакторных профилактических программ и мероприятий в Литве, Ирландии. В этих странах уменьшена распространенность поведенческих и метаболических факторов риска, благодаря чему снизились показатели первичной заболеваемости, инвалидности и смертности, повысилось качество жизни. Общеизвестно, что действия, направленные лишь на индивидуальное поведение людей, являются менее эффективными. Перспективно и применение интегрированных общегосударственных подходов с привлечением всего общества. Также доказано, что цена бездеятельности намного более высока, чем стоимость мероприятий относительно предотвращения неинфекционных болезней. Поэтому ежегодные расходы на осуществление основного комплекса высокоэффективных профилактических и экономических вмешательств во всех странах с низким и средним уровнями доходов должны быть в среднем, по оценке экспертов ВООЗ, 11,4 млрд долл.
