Постановка онкологического диагноза коренным образом изменяет мировоззрение человека, его отношение к себе, окружающим, в конечном итоге ко всей жизни. В цивилизованных странах в онкологических клиниках и отделениях одним из главных действующих лиц выступает клинический онкопсихолог. Вместе с лечащим онкологом он проводит терапию и ориентирует пациентов на позитивное восприятие назначенного лечения. Ничего парадоксального в этом нет, ведь порядка 95% болезней — психосоматического характера.
ВЗ Что объединяет онкологических больных? Какие черты личности способствуют заболеванию?
Анна Кешковска-Грудни, доктор медицинских наук, психоонколог, клинический психолог Европейского оздоровительного центра г. ОтвоцкаВЗ Когда возникла необходимость выделения психоонкологии в отдельную специальность в Польше? Из чего состоит программа обучения специалистов?
— Психоонкология — область междисциплинарных исследований и клинической практики на стыке психологии, психиатрии, онкологии и социологии, которая возникла и развивается как подразделение онкологии. Психоонкология как филиал или ответвление психологической науки выделилась в 70-х годах XX века. Всемирно известный «отец» психоонкологии — доктор Джимми Холланд из США. В Польше официальной датой начала деятельности психологов, специализирующихся на онкологических больных, считается 1992 год, когда было создано Польское общество психоонкологии. Сначала такая деятельность базировалась на обычном обучении психологов и исключительно на их собственном опыте регулярной работы с онкологическими пациентами. Впоследствии стало понятно, что обучение таких специалистов нуждается в образовательных изменениях, и в 2005 году была основана Национальная школа психоонкологии. Она осуществляет образовательную, исследовательскую и издательскую деятельность, организовывая учебные программы для психологов, медсестер, физиотерапевтов, врачей и всех заинтересованных в овладении психоонкологией. В 2007 году создан новый стандарт качества лечения рака (США), который требует, чтобы психосоциальные вмешательства были интегрированы в повседневную борьбу с раком и клиническую практику. Изменилась и образовательная программа. Психолог должен получить базовое медицинское образование, пройти специализацию психоонколога, которая длится год. Дальше специалист сдает экзамен и в случае его успешности может 5 лет практиковать под контролем старшего специалиста. После этого опять сдает экзамен, представляет 10 собственных успешных клинических случаев и, наконец, получает сертификат, позволяющий осуществлять самостоятельную практику доктора-психоонколога. В общей сложности образовательная программа длится 11 лет. Кроме того, практикующий психоонколог должен постоянно совершенствовать свои навыки и повышать квалификацию. Начиная с 1996 года в Польше издается научный журнал «Практическая психоонкология», который публикует оригинальные исследования и способствует улучшению образовательных программ. Сейчас наука психоонкология бурно развивается. Результат поражающий: выживаемость больных выросла почти вдвое, количество вылеченных от рака ІІ-ІІІ стадии увеличилось до 75%, ІV стадии — до 25%.
ВЗ Каковы цели психоонкологии?
— Психоонкология основывается на предположении о тесной взаимосвязи между психикой и физическим состоянием организма. Исследования показывают: психическое напряжение в течение длительного времени значительно усложняет телесные процессы возобновления и заживления. Поэтому акцент делается на уменьшении последствий стресса, возобновлении душевного равновесия и социальной активации людей. Деятельность психоонколога в основном сосредоточена в 3 плоскостях: профилактика рака, помощь пациентам и их семьям, а также образовательные программы для больных людей. Целью, которую пытается достичь психоонколог, является укрепление уважения, ощущения независимости и достоинства пациента. Осуществление активного терапевтического влияния (включительно с реабилитацией) способствует полному выздоровлению пациента, созданию комфорта и предотвращению суицидов у онкобольных. Психотерапия ориентирована на способность человека к самоисцелению. Создаваемое психотерапией позитивное эмоциональное настроение усиливает эффективность специального лечения, ослабляет реакцию организма на химиотерапию и облучение. Результаты многочисленных исследований демонстрируют важность психотерапевтического вмешательства при лечении рака в плане улучшения психического здоровья пациентов. Главным заданием доктора-психоонколога является выявление «болевой точки» каждого пациента (отправного момента негативного отношения к жизни). Поддаются работе с психоонкологом практически все, главное — найти подход.
ВЗ Существует ли понятие «золотого стандарта» в психоонкологии?
— Концепция золотого стандарта в психоонкологии — в первую очередь широкий, целостный взгляд на пациента и междисциплинарная работа с врачами, реабилитологами и представителями духовенства. Кроме того, обязанностью психоонколога является адресная помощь семьям пациентов, которые очень часто не в состоянии объективно оценить ситуацию и адекватно общаться с больным раком. Условия золотого стандарта таковы: психоонкологическую помощь могут оказывать специалисты, которые получили образование в этой отрасли и идентифицируют себя как психосоматические психиатры; необходима также специальная подготовка в отрасли онкологии и умение работать в команде с соблюдением определенной этики, где каждый очень четко понимает и выполняет правила.
ВЗ Какие диагностические программы имеются в арсенале психоонколога?
— Работа психоонколога включает диагностику, лечение и психологическую реабилитацию онкологических больных. Диагноз основывается в первую очередь на структурированном психологическом «интервью», идентификации физических и психологических ресурсов, определении социальной составляющей в жизни пациента и оценке эмоционального состояния. Для этого созданы стандартизированные опросники, которые должны помочь в диагностике психических расстройств, например «Модель оценки депрессивных симптомов, тяжести тревоги, когнитивных способностей» и т. п. Все данные тщательным образом записываются и хранятся в течение всего процесса лечения с целью анализа динамики.
ВЗ Тандем «онколог + психолог» в условиях стационара: как на практике выстроено сотрудничество для оптимизации лечения пациента?
— Польская система здравоохранения узаконила такое правило: медицинские учреждения, имеющие в своем составе отделение онкологии, хирургической онкологии и гематологии, обязательно должны укомплектовываться психоонкологом, практикующим по меньшей мере 20 часов в неделю. Психолог — полноценный член терапевтической команды. Специалист участвует в повседневной жизни и процессе лечения больного, а также в обсуждениях с коллегами его состояния и любых изменений в программе терапии. Психоонколог отслеживает все эмоциональные расстройства и нарушения мышления на каждом этапе лечения. Именно этот специалист готовит психику пациента к моменту неутешительного сообщения. Он также помогает коллегам найти оптимальный подход к каждому больному и его семье.
ВЗ Какие последствия для мозга и психики несут химиотерапия и облучение?
— Химиотерапия часто негативно влияет на функционирование центральной нервной системы, вызывая усталость, спутанное сознание, депрессию, тревогу, когнитивные нарушения. Понятие «когнитивный резерв» включает в себя способность человеческого мозга к созданию новых нервных путей, а также нервных соединений любого рода, которые могут служить ментальными накопителями, то есть резервом, задействованным при необходимости. Благодаря созданию когнитивного резерва человек может поддерживать высокую умственную активность (не демонстрируя клинических когнитивных симптомов), невзирая на прогрессирующую патологию мозга или травму. Когнитивные нарушения при онкологических заболеваниях (их часто обозначают как «химиотерапевтический мозг» или «химиотерапевтический туман») могут происходить из-за применения химиотерапии или быть патологическим иммунным ответом на воспалительный процесс, связанный с распадом опухоли или повреждением капилляров. Распространенность когнитивных нарушений при онкологических заболеваниях со снижением функции мозга на 10-12% в течение срока от 2 месяцев до 10 лет составляет 25-33%. Путем создания когнитивного резерва можно влиять на такие нарушения. Его поддержка и увеличение достигаются благодаря применению лекарственных средств, которые усиливают когнитивные функции, а также адекватным умственным и физическим нагрузкам, активной социальной деятельности. Исследования этого феномена показали: «обогащенная среда» (изучение языков, физическая активность, развлекательные мероприятия и так далее) приводит к нейрогенезу (образованию новых нейронов). Основная идея в том, что разные виды деятельности обеспечивают синергичный взнос: чем больше вы делаете, тем больше у вас когнитивный резерв.
ВЗ Какие психотерапевтические или психоонкологические методики терапии применяются в специализированных онкологических стационарах?
— Трудно унифицировать рабочие модели, потому что они всегда отвечают индивидуальным потребностям и трудностям, с которыми сталкивается конкретный пациент. Огромное значение имеет стадия заболевания. Кроме этих индивидуальных особенностей, которые влияют на методику работы, имеет значение нацеленность на результат — как пациента, так и его близких. Психоонколог учит адаптивным методам реагирования на стресс, способам релаксации, например, помогает более эффективно использовать ресурсы дыхания. Наиболее действенная и признанная в психоонкологии программа «Саймонтон». Этот метод основан на визуализации процесса выздоровления, самовнушении и интроспекции. Американские врачи, создавшие программу, исходили из известного положения, что личное отношение пациента к болезни может повлиять на ее ход. Следующей высокоэффективной методикой является терапия с использованием ресурсных техник. Она работает с глубинными структурами мозга, с подсознанием, содержащим не только данные вне сознания, но и обрабатывающим информацию, которая приходит от ощущений и управляет функциями тела. Другие популярные методики: когнитивная психотерапия, арт-терапия, нейролингвистическое программирование и гипноз.
ВЗ Какие виды рака лучше всего реагируют на психологическую помощь?
— Каждый пациент, который ведет нелегкую борьбу с раком, или даже при подозрении на заболевание, нуждается в помощи психоонколога. И пока не удалось выделить те виды рака, лучше всего поддающиеся психологической коррекции. Скорее дело не в типе заболевания, а в самом больном и его окружении.
ВЗ Какова роль такого специалиста в лечении детей?
— Рак у ребенка ложится тяжелым грузом и на всю семью в целом, и на каждого ее члена. Это не просто больной ребенок! Вся семья, как правило, активно участвует во всех этапах диагностики, а следовательно переживает кризис экзистенции. Болезнь малыша подчиняет повседневную жизнь всей семьи. Стойкость к стрессу и ответ на новые нагрузки варьируются в зависимости от семьи. Однако длительное лечение, жизнь в постоянном страхе и неуверенность в завтрашнем дне часто доводят родителей такого ребенка до развода. Тогда психоонколог становится почти членом этой семьи, пытаясь не только стабилизировать эмоциональное состояние больного малыша, но и удержать родителей от импульсивных шагов.
ВЗ В последнее время достаточно часто идет речь о качестве жизни больных раком. Каким образом психоонколог может способствовать ее улучшению?
— Качество жизни больных раком действительно неодинаково. С самого начала каждой индивидуальной истории болезни новость о наличии рака вызывает хроническую депрессию, что само по себе существенно снижает качество жизни. Но впоследствии семья пытается создать для больного лучшие условия, и объективно качество жизни таких людей часто выше, чем у здоровых. И это очень хорошо, ведь оно является важным предиктором эффективности лечения рака. К заданиям психоонколога относится поиск тех сторон жизни, которые больше всего страдают от болезни, и путей их улучшения. Это влияет не только на самочувствие, но и повышает самооценку, в частности оценку собственного тела, и часто уменьшает выраженность неприятных физиологических симптомов, например, уровня боли.
ВЗ Остро ли стоит для больных раком проблема суицидов?
— У онкобольных риск суицида действительно выше, что подтверждается статистикой и многочисленными исследованиями. У этой категории пациентов суициды происходят в 4 раза чаще, чем в среднем в популяции. Среди 120 первичных онкобольных мысль о суициде возникает так или иначе почти у каждого третьего. Чаще всего попытки лишить себя жизни совершают пациенты с раком легких, желудка, ротовой полости, глотки и гортани. Кроме того, риск суицида значительно более высокий в первые 5 лет после установления диагноза и остается высоким в течение 15 лет болезни. В функции психоонколога входит выявление таких состояний и своевременное их предупреждение.
ВЗ Как проходит подготовка к смерти, когда уже понятно, что лечение не помогло?
— На каждом этапе работы психоонколога самыми значимыми являются честность и открытость. Важно свести к минимуму психологические страдания пациента и его семьи, а не заблокировать их. Психолог должен подготовить пациента к смерти, а его близких — к потере, «ослабить» связь между членами семьи, помочь отпустить больного. На этом этапе нужно работать с такими эмоциями, как страх смерти, боли, страх за близких, которые остаются без родного человека (особенно если он является кормильцем). Для самого больного важно уйти из жизни с достоинством и ощущением контроля того, что это случится.
Татьяна Приходько, «ВЗ»
