В конце прошлого года Минздрав Украины объединило две должности внештатных специалистов — нарколога и психиатра — в одну. Некоторые восприняли это как логическое «воссоединение» двух направлений, которые во всем мире существуют как единое целое, и только в Украине отмежевались друг от друга «случайным» росчерком пера какого-то чиновника. Некоторые же прокомментировали событие как намерение ликвидировать службу наркологии в Украине — или из-за опасений, что все последние реформы в украинской медицине не обходились без того, чтобы что-нибудь да изувечить, или с целью поднять общий шум на защиту частных интересов. Впрочем, реалии четко убеждают — украинский эксперимент, который развел наркологию и психиатрию на разные оси координат, нанес ущерб и делу лечения больных, и статусу работников отрасли. Но удастся ли объединением должностей ликвидировать последствия неразумной «ампутации» наркологии от психиатрии? Или для этого требуются гораздо более масштабные и кардинальные изменения? И что предусматривают такие реформы — возвращение на «круги своя» или шаг вперед?
ИРИНА ПИНЧУК: Разъединение психиатрии и наркологии — искусственное
О необходимости и оптимальных путях реформирования наркологической службы Украины — наш разговор с главным внештатным специалистом МЗ Украины по специальности «Психиатрия и наркология», директором Украинского научно-исследовательского института социальной и судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, доктором медицинских наук Ириной ПИНЧУК.
ВЗ Почему объединение должностей главных внештатных специалистов по наркологии и психиатрии вызвало такую настороженность — есть основания для «поглощения» одной службы другой?
— Сегодня все страхи относительно «уничтожения» специальности «Наркология» в Украине безосновательны. Речь идет о реформировании отрасли, о возвращении наркологии психиатрической «основы» (как это наблюдаем во всем мире). Ведь, согласно Международной классификации болезней (глава 5), наркология — это раздел психиатрии, это психические расстройства состояний зависимости. В Украине до 1987 года наркология находилась в составе психиатрии. Существовала специальность «Психиатрия» и две штатные должности, а именно должность врача-психиатра и врача-нарколога. Затем наркологию отсоединили от психиатрии, и кроме должности нарколога появилась и отдельная специальность «Наркология». В мире такой специальности нет. Существует направление работы «Психиатрия состояний зависимости». Поэтому, ориентируясь на европейский опыт, Украина возвращается к единой специальности «Психиатрия», при этом не разрушая наркологическую службу как таковую. То есть не предполагается никакой ликвидации — нет специальности «Наркология», ни наркологических учреждений, ни специалистов-наркологов. Единственное, что нужно, — повышение профессионального уровня персонала и «осовременивание» наркологических учреждений, правовое регулирование их деятельности (психиатрические заведения сегодня больше приближены к европейским стандартам).
ВЗ Почему так случилось? Эти направления регулируются различными нормативами?
— Нет, деятельность наркологических учреждений также регулируется Законом Украины «О психиатрической помощи», однако многие его статьи просто не выполняются. Можно сказать, что на сегодня наркологические учреждения больше «выпадают» из правового поля, чем психиатрические. Скажем, в наркологических клиниках все пациенты лечатся по согласию, однако там существуют палаты наблюдения, где пациентов удерживают за закрытыми на замки дверями. Где же логика? Если человек согласился лечиться добровольно, он не должен удерживаться силой. На нарушение прав пациентов в наркологических клиниках обратила внимание и Уполномоченный ВР Украины по правам человека Валерия Лутковская. Поэтому «подтягивание» наркологии в правовом поле хотя бы до уровня отечественной психиатрии сейчас станет одним из важных направлений реформирования отрасли.
ВЗ Коснется ли реформа подготовки кадров?
— Конечно. Сразу замечу — на сегодняшний день речь не идет о «восстановлении дефиса» между специальностями врача-нарколога и психиатра. Это две отдельные должности, как и раньше. Однако нужно прекратить нарушение действующих нормативов, которые предусматривают, что стать врачом-наркологом можно только после окончания медицинского университета, прохождения интернатуры по психиатрии и специализации по наркологии. Зато наблюдаем, что врачи разных специальностей (абсолютно далеких от психиатрии) в Украине получают специальность по наркологии без прохождения соответствующей интернатуры или специализации по психиатрии. Этого не должно быть ни в коем случае, и мы будем требовать от главных врачей учреждений привести штаты в соответствие с нормативами.
Разъединение психиатрии и наркологии, которое произошло в Украине, — искусственное. И оно будет преодолено, прежде всего, в интересах пациента. Как пример — проще и правильнее, когда один специалист курирует психические расстройства и состояния зависимости. К тому же очень часто пациенты с зависимостями попадают именно в психиатрический стационар. На сегодня 23% из более 5200 наркологических коек в Украине находятся в структуре психиатрических больниц. Существуют и другие проблемы, требующие поисков общих решений. Например, до сих пор не согласовано, где именно наркозависимый человек должен проходить длительную реабилитацию после окончания курса лечения в стационаре. Если наркологические клиники предлагают пациенту реабилитацию в отдельных частных реабилитационных центрах, то психиатрические стационары — в собственных стенах (и в течение длительного времени).
В процессе реформирования наркологической службы (на ближайшем этапе) мы проведем детальный анализ системы, статистики (заболеваемость, инвалидность, по возрасту, в отдельных группах, структура учреждений, кадров, показатели работы стационарных и амбулаторных учреждений, оборот коек и т.д.). В психиатрии подобный анализ мы осуществляем с 1991 года, а вот в наркологии такого не проводилось, поэтому для начала мы проанализируем период 2008-2013 гг. Чтобы проводить реформу, сначала надо представить, что являет собой служба в целом — какие положительные тенденции сохранены или приобретены, что мешает работать, какие проблемы самые актуальные, какие существуют пути их решения и т.д. К сожалению, до сих пор глубокий анализ наркологической службы не осуществлялся.
ВЗ Видимо, этим объясняется и разнобой в статистике — благополучные официальные цифры выглядят более чем погрешностью расчета по сравнению с экспертными оценками количества наркозависимых и больных алкоголизмом в нашей стране.
— По официальным данным Минздрава, в Украине в 2013 году под наблюдением находилось 75 157 наркозависимых (165,64 на 100 тыс. населения), по неофициальным данным — 300 тыс. Заболеваемость расстройствами психики и поведения из-за употребления наркотических веществ составляет 4645 человек, или 10,24 на 100 тыс. населения, а из-за употребления алкоголя — 37 780, или 83,27 соответственно. В течение последних 5-ти лет наблюдается постепенное снижение заболеваемости психическими и поведенческими расстройствами вследствие употребления ПАВ: с 372,6 на 100 тыс. населения в 2009 году до 306,7 на 100 тыс. населения в 2013 году.
Но здесь мы действительно наталкиваемся на нюансы официальной статистики, связанные с разъединением служб. Потому что численность наркологических пациентов нужно вычислять из 3-х составляющих — их количества в наркологических учреждениях; на наркологических койках в психиатрических больницах; а также на психиатрических койках в психиатрических больницах. Нам сложно даже сравнить эту статистику с европейской, поскольку в мире наркологию не выделяют из психиатрии, в том числе и статистически. Помимо всего, наша статистическая отчетность базируется только на данных о тех пациентах, которые пришли в медицинские учреждения и обратились за медицинской помощью. Поэтому официальные данные в несколько раз меньше фактических, отражающих «скрытых» пациентов (из-за их нежелания лечиться или из-за стигматизации, которая царит в нашем обществе). Наконец, чтобы получить реальную статистику, в странах Европы проводятся специальные эпидемиологические исследования. В Украине таких исследований не было, и поэтому мы будем инициировать их в ближайшее время. Тогда и сможем оперировать достоверными цифрами.
ВЗ Какие еще элементы мирового опыта важно позаимствовать для усовершенствования наркологической помощи в Украине?
— Для уменьшения заболеваемости расстройствами психики и поведения из-за употребления ПАВ важно акцентировать внимание на профилактической работе среди детей и подростков. Однако силами нашей службы с этим не справиться. Во-первых, потому, что в системе МЗ Украины работает чуть более 500 психологов, тогда как в системе МОН их более 25 тысяч. Во-вторых, к медикам люди попадают уже с состояниями зависимости, когда этап профилактики выглядит запоздалым. Еще один важный аспект — проведение заместительной (метадоновой) терапии для пациентов. Например, в Австрии, как и во многих других странах, программа заместительной терапии является государственной. Мне пришлось посетить Центр для наркозависимых в Вене, где специалисты убедили меня, что такие программы выгодны не только для больных, но и для государства. Вкладывая 1 евро в метадоновую терапию для наркозависимых, государство взамен получает 10 евро. Получая метадон в Центрах низкопороговой помощи, такие люди находятся под наблюдением специалистов, кроме того они работают, принося пользу государству и, прекращая внутривенное потребление наркотиков, они не представляют угрозы инфицирования окружающих. На сегодняшний день у нас в государстве отсутствуют достаточные аргументы, в том числе и экономические, по эффективности метадоновой терапии — сейчас в Украине ее принимают 8 тыс. наркозависимых (но не за государственные средства, а за средства Глобального фонда, по программе профилактики ВИЧ-инфекции).
Мы начинаем первый в стране проект подсчета затрат вследствие психических заболеваний. Сделаем соответствующие расчеты, которые до сих пор не проводились (для этого планируем изучить и адаптировать существующие в мире методологии). Для реализации этого проекта заключаем соглашение с профильными НИИ Голландии и Австрии — в нем будут задействованы медики и экономисты. Если удастся доказать медицинскую и экономическую эффективность, в том числе и метадоновой терапии на территории Украины в рамках проекта, появится реальная возможность доказать необходимость или нецелесообразность государственной программы метадоновой терапии наркозависимых в Украине.
ВЗ Вы убедили меня относительно реальной выгоды реформ для пациентов. А поприветствуют ли «воссоединение» наркологии и психиатрии те, кто работает в этих сферах?
— Посудите сами. Согласно Приказу МОЗ № 33 участковый врач-психиатр обслуживает 30 тыс. населения. В среднем из этого числа лиц к психиатру обращается около 1200 человек, из них находятся под диспансерным наблюдением 300-500 человек. И этот же Приказ предусматривает, что штаты врачей-наркологов набирают не в обязательном порядке, как психиатров, а при необходимости. Кто и как будет определять эту потребность? И не возникнет ли соблазн сэкономить на «необязательной» должности? Не потому ли имеем проблему неравномерного покрытия территории Украины сетью наркокабинетов? И главный вопрос: «Почему психиатр не может параллельно предоставлять ту же наркологическую помощь (или психиатрическую помощь состояний зависимости), скажем, 10-ти наркозависимым своего участка, чтобы не искать на должность врача-нарколога отдельного специалиста? Это будет более рационально и экономически выгоднее. Во всем мире участковый психиатр оказывает такую помощь, а в Украине — нет, в то время как ее оказывают врачи далекой от психиатрии специальности, «на скорую руку» ставшие наркологами. Если психиатр и нарколог будут взаимозаменяемыми (и в этом суть реформы), как во всем мире, это удобно и для пациента, и для врача. Часть наркологической помощи возьмут на себя врачи общей практики-семейной медицины.
В Украине есть успешные примеры объединения психиатрии и наркологии под одним началом. В Ровенской области совместная работа двух служб (Центр психического здоровья) обусловила экономию бюджетных средств и решение проблемы кадрового обеспечения. В Киевской области психиатрическая и наркологическая службы находятся под руководством одного специалиста и имеют общие принципы. Положительный опыт в этом направлении уже имеет Центр психического здоровья в Одесской области — считаю, что его следует учесть.
ВЗ Модель какой страны при реформировании наркологической службы вам кажется самой приемлемой для Украины?
— Самой близкой к украинским реалиям мне кажется немецкая модель — и по количеству психиатрических больниц, и по обеспеченности психиатрическими койками. Единственное отличие — у них нет таких мощных больниц (на тысячу коек), как у нас, там в среднем до 500 коек.
К тому же Минздрав Германии и Минздрав Украины уже на протяжении 5 лет сотрудничают в рамках совместного Пилотного проекта по психиатрии, который распространяется на 4 региона (Киевщину, Одещину, Львовщину и Донеччину). Немецкие эксперты очень часто бывают в Украине, хорошо изучили наши заведения. 120 наших специалистов (врачи, психологи, медицинские сестры) прошли стажировку в клиниках Германии по различным направлениям, в том числе и по психиатрии состояний зависимостей.
В Германии в каждой психиатрической больнице рядом с отделениями для собственно психиатрических состояний обязательно действуют отделения для наркологических больных. Реабилитацию, заместительную терапию такие пациенты также проходят в психиатрической больнице. Там очень продуманная (целостная и завершенная) система профессиональной переподготовки наркозависимых — от этапа переобучения до трудоустройства. В Украине пока что эта система несовершенна, хотя некоторые элементы уже налажены, в частности, мы можем научить людей работать в тех отраслях, которые им «под силу», однако с трудоустройством возникают значительные проблемы. Если в Германии инвалидов пытаются адаптировать и социально интегрировать, то наше общество стремится их изолировать. Это еще раз убеждает в том, что реформы любого направления будут успешными только при условии их системности и комплексных подходов.
Беседовала Наталья ВИШНЕВСКАЯ, для «ВЗ»
ТОЧКА ЗРЕНИЯ
Геннадий ЗИЛЬБЕРБЛАТ, генеральный директор Киевского областного психиатрично-наркологического медицинского объединения, главный внештатный нарколог и психиатр Киевской области, Заслуженный врач Украины
Каждый раз, когда в Минздраве начинают говорить о реорганизации в области психиатрии или наркологии, появляется надежда на то, что наконец будет восстановлена психиатрическая «ось» наркологии. Потому что в середине прошлого века, когда в психиатрических больницах крупных городов Украины начали организовывать специализированные наркологические отделения, а со второй половины 60-х годов — и отдельные наркологические диспансеры, оказанием помощи больным в этих заведениях занимались психиатры (они же были заведующими наркоотделений, главными врачами наркодиспансеров, главными областными наркологами и т.д.). А в 1985 году к специальности «Психиатр» добавили приставку «Нарколог», и только в 1997 году из наркологии исчезла базовая специальность «Психиатрия», а «Наркология» стала отдельной специальностью. Этот эксперимент (а иначе искусственное разъединение наркологии и психиатрии, которого нет нигде в мире, и не назовешь) негативно сказался на практическом аспекте здравоохранения, особенно на уровне районного звена. В ЦРБ, где в штате обычно предусмотрен только один врач-нарколог и один врач-психиатр, непременно встает вопрос их взаимозаменяемости. Считаем — два месяца отпуска, не менее 3-4-х месяцев — работа в комиссиях военкоматов плюс курсы повышения квалификации (пусть и раз в 5 лет). И имеем в итоге: когда на приеме нет психиатра, его не может заменить нарколог (потому что у него не всегда есть базовая психиатрическая специальность) и, наоборот, — психиатр, который не прошел специализацию по наркологии, не имеет права выполнять функции нарколога. Поэтому эти врачи в ЦРБ не могут подстраховать друг друга, как это, например, возможно в областном психиатрическом/наркодиспансере. И это при том, что мы принимаем во внимание идеальную ситуацию, когда штаты ЦРБ укомплектованы и врачом-наркологом, и врачом-психиатром. Но нам далеко до такого идеала. Сейчас во многих районах ситуация такова, что работает только один из этих специалистов или ни одного нет! Например, в Киевской области в 5-ти районах отсутствует психиатр, в 7-ми — нарколог (в 2-х из них нет ни психиатра, ни нарколога).
И ситуация вряд ли изменится в ближайшее время, ведь сейчас выпускниками медицинских вузов укомплектовывают, прежде всего, должности семейных врачей и эта тенденция пока будет продолжаться.
Также возникает другая проблема — средний и младший медперсонал, работающий в наркокабинете, теряет «психиатрические» льготы, например, досрочный выход на пенсию за вредность труда. А «вредность» с их будней никуда не исчезла (как и у их коллег по психиатрии) — в наркокабинет приходят больные в состоянии алкогольного психоза, в предпсихотическом и постпсихотическом состоянии т.п.
Поэтому важно в процессе реформирования наркологической службы учесть эти моменты. Реформа должна предусматривать восстановление должности «врач-психиатр-нарколог», но при этом нужно сохранить структуру областных наркологических диспансеров, которые должны быть в каждом областном центре. Сейчас мы наблюдаем, как в некоторых регионах сократили до минимума наркологический коечный фонд. Как следствие — больные находятся в стационаре в течение 7-8 дней, максимум — 2 недели. Затем их переводят на амбулаторное лечение. Хорошо, если в этих областях есть система реабилитационных центров надлежащего уровня. Тогда это возможно. А если таких условий для полноценной реабилитации больных нет, такое «экспресс-лечение» недопустимо! Если раньше основной акцент в лечении больных алкоголизмом делали на то, чтобы «вырвать» больного из окружающей среды, которое способствовало развитию его болезни, а также из стрессовой ситуации, которая его стимулировала, то сейчас важным этапом является его социализация, реабилитация. Но, опять же, для этого необходимо создать все условия, чтобы медикаментозное лечение продолжилось реабилитационными мероприятиями, психотерапевтическим воздействием на личность и возможностью адаптировать больного к социуму.
