В Польше, которая долгое время входила в лагерь социалистических стран, действовала система Семашко. На протяжении 1945-1989 годов там проводились реформы, направленные на развитие бесплатной общей системы здравоохранения и сети первичной медико-санитарной помощи. При этом частная медицинская практика не была запрещена, однако количество заведений, которые предоставляли платные услуги, в этот период значительно сократилось. О необходимости системных медицинских реформ в Польше заговорили в начале 1980-х годов.
Возрождение и обновление
А уже с 1989 года правительство страны прибегло к реальным изменениям в системе здравоохранения (внедрение контрактной системы медицинского обслуживания, создание негосударственных и необщественных учреждений, приватизация учреждений, создание Реестра больных и разработка тарифов на медицинские услуги, введение института семейных врачей и т.д.). Несмотря на это, ситуация в здравоохранении ухудшалась — она не могла справиться с растущими трудностями, связанными, прежде всего, с постоянным недофинансированием отрасли, чрезмерной централизацией и бюрократизацией управления, отсутствием эффективных стимулов в оплате труда и ее оторванностью от результатов и качества работы медицинского персонала. Одновременно отрасль «разъедали» поборы с пациентов, теневая медицинская практика, использование ресурсов государственных медицинских учреждений в корыстных целях и т.д.
Поэтому с 1 января 1999 года Польша показала решительные намерения реформировать здравоохранение, задействовав при этом арсенал рыночных механизмов и направив усилия на рациональное использование средств в отрасли. Взносы социального страхования стали основным механизмом финансирования системы здравоохранения. В ходе реформы система здравоохранения претерпела существенные структурные и функциональные изменения. Во-первых, медицину Польши децентрализовали — вместо единой системы в стране возникли региональные больничные кассы, аналогичные немецким (16 региональных фондов медицинского страхования и Общегосударственный фонд медицинского страхования для работников силовых структур).
Только после четырех лет деятельности эти фонды были заменены единым национальным фондом медицинского страхования — Национальным фондом здравоохранения (NFZ), который имеет центральный офис и 16 региональных в воеводствах. В 2003 году в Польше был принят Закон об общем страховании и Национальный фонд здравоохранения, которым и отрегулированы принципы всеобщего медицинского страхования, права и обязанности застрахованного лица, организации и принципы деятельности NFZ, порядок надзора и контроля выполнения задачи в области медицинского страхования. До сих пор NFZ контролирует расчеты пациентов с врачами, оплату лекарственных средств и медицинских услуг для населения.
Базовые принципы не меняются
Система медицинского страхования в Польше базируется на принципах равенства доступа граждан и социальной солидарности, обеспечения застрахованному лицу свободного доступа к медицинской помощи, а также его права выбирать врача и учреждение здравоохранения.
Фонд аккумулирует средства госбюджета, местных муниципальных бюджетов и страховые взносы граждан. Подтверждением социальной защищенности граждан со стороны государства является дифференцированный подход к уплате страховых взносов. В структуре бюджета Национального фонда здоровья 1/3 составляют взносы работающих граждан (9% от заработной платы), 2/3 — государственные средства. Так, например, ежемесячные взносы на медицинское страхование в I квартале 2014 составят не менее 86 евро (это связано с тем, что расчет величины взносов осуществлялся, исходя из уровня средней заработной платы в промышленности (с учетом налогов) в IV квартале 2013 г., которая составляла, по данным Центрального статистического управления Польши, 956 евро).
Также можно отметить, что, начиная с 2000 года, размер взносов на медицинское страхование менялся: с 7,5 до 7,75%, далее до 8,0% в 2003 г., и с 2007 г. и по сегодняшний день его размер составляет 9,0%.
Медицинское страхование является обязательным для работников сельского хозяйства. Однако стоимость медицинского страхового полиса для фермеров существенно снижена — они платят один взнос раз в три месяца. Остальное за них доплачивает государство.
Взносы с зарплат застрахованных лиц в Польше удерживает государственная институция Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS), которая также удерживает налоги в пенсионный фонд и все другие социальные взносы. До недавнего времени страховой сбор передавался в Национальный фонд здравоохранения, а застрахованное лицо ежемесячно получало на руки специальную форму ZUS RMUA, которая давала право на получение медицинской помощи в поликлинике или в больнице.
С 1 января 2013 в Польше введена система eWUŚ, которая обеспечивает доступ медицинских учреждений к базам данных NFZ. Поэтому во время визита к врачу застрахованному пациенту не обязательно иметь при себе документ ZUS RMUA, достаточно предъявить документ, удостоверяющий его личность, назвать свой код PESEL (государственный идентификационный номер лица, легально находящегося на территории страны свыше 3 месяцев, в их числе и граждане страны, и резиденты, и иностранцы). Идентификатор налогоплательщика (его аналог в Украине — Регистрационный номер учетной карточки плательщика налогов) в Польше тоже существует, но он используется только юридическими лицами.
Для лиц, занятых в бизнесе, самостоятельно занятых, работающих по трудовым соглашениям, медицинское страхование в Польше является добровольным. Тем, кто не покупает медицинскую страховку, в случае необходимости придется самостоятельно платить за все, в том числе и за неотложную медицину. Если заболеет ребенок до 18 лет, у которого страховки нет, а родители/опекуны не могут оплатить лечение, тогда по закону такому ребенку окажут медицинскую помощь бесплатно.
Бюджет не резиновый
Национальный Фонд определяет объемы финансирования системы здравоохранения и лимиты для медицинских учреждений, а также управляет взносами граждан, планирует и заключает договоры с поставщиками услуг здравоохранения. Врачи общей практики заключают контракты с Фондом, в которых указывается размер подушной оплаты за обслуживание пациентов. Медицинские учреждения также заключают договоры с NFZ по предоставлению определенного объема услуг населению. Поэтому каждый застрахованный гражданин должен зарегистрироваться в выбранном им медицинском учреждении. Лица, которые из-за затруднительного финансового положения не могут обеспечить себе доступ к обязательному медицинскому страхованию, должны представить соответствующие документы и после этого будут получать необходимые медицинские услуги за счет государства. Право на бесплатное медицинское обслуживание имеют все дети в возрасте до 18 лет (в случае учебы — до 26 лет), женщины во время беременности и после родов в течение определенного периода, инвалиды, ветераны войны и другие льготные категории населения.
В начале года Фонд определяет объем финансирования для системы здравоохранения и лимиты для медицинских учреждений. Одновременно государство сохранило доминирующую роль в управлении медицинским страхованием — Министерство здравоохранения Польши регулирует деятельность Фонда, принимает все решения относительно финансов и услуг. Ведь в структуре расходов на здравоохранение страны средства NFZ составляют 85%. В частности, в 2012 году расходы Фонда составили 59 458 млн злотых. В структуре затрат Фонда 49,5% занимали расходы на стационарное лечение поляков, 12,7% — предоставление первичной медицинской помощи, 11,5% — реимбурсация лекарств.
Хотя страхование NFZ охватывает примерно 98% населения, частные платежи как доля от общих расходов на здравоохранение в Польше выше, чем в большинстве других стран-членов ЕС (по данным 2011 года). Также для Польши большой проблемой остается длительный период ожидания специализированной медицинской помощи и многократная регистрация («бронирование») консультаций специалистов.
В свое время Польша имела проблему и с медицинскими кадрами. Еще 10-15 лет назад польские врачи активно искали работу за рубежом. Сейчас ситуация уравновесилась. Средняя зарплата медсестры в польских лечебных учреждениях — 715 евро. Врач после окончания учебы (молодой специалист) в среднем получает 2000 Евро, а его коллега с опытом — 3000-4000 Евро.
С кого начинается здравоохранение
Поляки дали четкий ответ на этот вопрос — с врача семейной медицины. Он (как и семейная медсестра) обслуживает не более 2750 человек прикрепленного населения, лимит обслуживания акушерки — не более 6600 человек (девушки, женщины и новорожденные дети обоих полов до двух месяцев жизни). Каждый пациент имеет право выбрать врача первичного звена. Для этого необходимо подать медицинскую декларацию в местное отделение Фонда. Пациент имеет право «переизбирать» лечащего врача не чаще двух раз в год. Если же пациент окажется необоснованно разборчивым и захочет делать это чаще — тогда при каждой последующей смене врача он обязан внести на счет Фонда 19 евро. Также, кроме врача, можно выбрать медсестру и акушерку (не обязательно, чтобы все эти специалисты работали в одном учреждении).
Именно по направлению врача общей практики (реже — «узкого» специалиста) осуществляются и разного рода амбулаторные услуги в специализированных медицинских центрах, госпитализация, санаторное лечение, оперативные вмешательства, а также все лабораторные исследования (причем врач указывает лабораторию, в которой нужно сделать анализы). А вот перечень специализированных диагностических обследований, которые назначает врач общей практики, ограничен. Он может направлять «прикрепленных» больных только на колоноскопию и гастроскопию. На другие исследования, например, КТ или МРТ, могут направлять только «узкие» специалисты.
Врач-терапевт — это первое звено использования медицинских услуг, исключение составляют специалисты, которые не требуют направлений (гинекологи, психиатры, дерматологи, онкологи), а также циклические курсы лечения, лечение СПИДа и туберкулеза. Без направления от терапевта попасть к «узкому» специалисту можно только предварительно оплатив визит.
Марина ШЕВЧЕНКО, заведующая отделом экономических исследований здравоохранения и медицинского страхования ГУ «Украинский институт стратегических исследований МОЗ Украины», кандидат медицинских наук
В Польше прожила около 10 лет. О медицине коротко: деньги люди платят немалые, но попасть в государственное учреждение на операцию – большая головная боль. Но зарплаты у докторов хорошие.