В рейтинге эффективности национальных систем здравоохранения американского агентства финансово-экономической информации Bloomberg по итогам 2016 года Республика Куба заняла 37-ю позицию, опередив Германию (39) и США (50). На Острове Свободы и правда такая замечательная социально ориентированная медицина или бесплатный сыр бывает только в мышеловке?
Игра на опережение
Куба — страна контрастов. С одной стороны, бедность, отсутствие элементарного медицинского оборудования, с другой — бесплатная медицина, высокий показатель средней продолжительности жизни, низкий уровень младенческой смертности, достаточно хорошее финансирование медицины, инновации и медицинский туризм. В чем же секрет кубинской системы здравоохранения?
Современная медицинская отрасль на Кубе была сформирована после революции 1959 года, когда были обозначены основные принципы социалистического развития страны, среди которых — бесплатная медицина под тщательным контролем правительства. Именно поэтому все финансовые и административные аспекты системы здравоохранения на Острове Свободы — под бдительным оком государства. Это предполагает жесткую централизацию управления, финансирование за счет государственного бюджета и государственную собственность лечебно-профилактических учреждений. Зато кубинцы получили доступ к качественной медицине: все обращения в медучреждения абсолютно бесплатны, а для получения медицинской помощи не нужно заранее согласовывать любые моменты со страховой компанией или доплачивать за предоставленные услуги из собственного кармана. Бесплатными являются как консультация врача, так и проведение серьезной хирургической операции.
Кроме того, каждый кубинец имеет своего семейного врача, который отвечает за первичное медицинское обслуживание пациента, а в случае необходимости направляет его в стационар к узкому специалисту или делает надлежащие врачебные назначения. Вместе с семейным врачом за оказание первичной медицинской помощи и профилактических медицинских услуг отвечают также медсестры и другие работники системы здравоохранения. Приоритетное направление их работы — профилактика.
Рациональный подход
На первый взгляд кажется, что кубинская медицина — образец для подражания, поскольку ее игра на опережение существенно сокращает расходы из государственного бюджета. На самом деле ориентация на превентивные меры имеет в своей основе вынужденную рациональность.
В 1960 году, после того как США ввели эмбарго, главным внешнеторговым партнером Кубы стал СССР. Он оказывал молодому социалистическому государству существенные займы и гуманитарную помощь: всего за период 30-летнего сотрудничества Куба получила 65 млрд долл. Благодаря этим финансовым вливаниям страна построила больницы и установила современное оборудование, но одновременно стала зависимой от «соседа» — на момент распада Союза 85% кубинской фармацевтической отрасли работало на импортируемых субстанциях.
Распад СССР принес Кубе пустые полки в аптеках и магазинах, недостаток питьевой воды, вспышку ветряной оспы, гепатита и др. В это же время США решают увеличить давление на страны третьего мира, которые были потенциальными или реальными контрагентами Кубы, и усиливают эмбарго, тем самым ставя руководство Острова Свободы на грань: один неверный шаг — и система развалится, как карточный домик. Так Кубе было отказано в поставке компьютеров для госпиталей и гамма-счетчиков немецкого концерна Siemens, которые используются в ядерной медицине.
Из-за кризиса возникла угроза для медицинской безопасности страны, поскольку, несмотря на значительный задел в фармацевтической и биотехнологической сферах, уникальная кубинская продукция этого периода в основном шла на экспорт, а широко применяемые препараты ввозились из-за границы. Осознав проблему дефицита лекарственных средств, тотальную зависимость от импорта препаратов и медицинской аппаратуры, правительство Кубы решается на первые самостоятельные шаги: начинает реализовывать программу импортозамещения, благодаря которой более 400 видов фармацевтической продукции стали изготавливать на острове.
К тому же в 90-х годах было открыто несколько новых исследовательских центров: Центр неврологических исследований, Национальный центр биопродуктивности, Центр молекулярной иммунологии. На научно-исследовательскую и опытно-конструкторскую работу в сфере биотехнологий было направлено более 1 млрд долл. Значительная часть этих средств получена благодаря сотрудничеству с зарубежными партнерами. Использование стратегии импортозамещения создало конкурентные фармацевтическую и биотехнологическую промышленности. Успехи в этих областях способствовали тому, что в стране полностью исчезли такие инфекционные заболевания, как полиомиелит, столбняк, корь и другие. Развитие упомянутых направлений продолжается: сегодня на Кубе функционируют около 300 биотехнологических центров, а также биокластер в Гаване, штат сотрудников которого превышает 12 тыс.
В то же время недостаток финансовых ресурсов, поскольку основное внимание сосредоточено на фармакологии и биотехнологиях, негативно сказывался на дальнейшем развитии самой системы здравоохранения: фонды старели, бесплатную модель здравоохранения все больше критиковали. Несмотря на это, Куба отказалась от реформ и не переориентировалась на социально-страховую или частную медицину, а решила включиться в международную торговлю медицинскими услугами и стала центром медицинского туризма в Латинской Америке. И если это направление на Кубе работает почти безупречно, то бесплатная медицина начала сдавать позиции. В больницах по всей стране все больше становилась заметной нехватка самого необходимого — антибиотиков, одноразовых перчаток, шприцев, рентгеновской пленки и медикаментов. Оборудование, преимущественно советского производства, устарело или вышло из строя, а закупить новое было невозможно из-за нехватки средств и эмбарго США, препятствующего ввозу препаратов и медицинской аппаратуры на Кубу.
Для того чтобы решить эти проблемы, кубинское правительство времен Фиделя Кастро решило переориентировать медицину из лечебной в профилактическую. Система здравоохранения переформатировалась: вместо дорогостоящего лечения запущенной болезни — профилактика. Так на Кубе каждый пенсионер получил возможность раз в год бесплатно отдохнуть и пролечиться на курорте, право на ежедневный бесплатный обед на фабрике, на которой раньше работал, право на посещение семейного врача или медсестры. Кроме того, кубинцы начали регулярно проходить медицинские и диспансерные осмотры, а в первые месяцы после рождения все дети получать прививки против 12 заболеваний: полиомиелита, дифтерии, столбняка, коклюша, туберкулеза, тифа, кори, краснухи, паротита, гепатита В, менингита В и С. Благодаря такому подходу кубинская медицина достигла высоких результатов в профилактике и контроле распространения ВИЧ-инфекции/СПИД. В частности, в 2015 году ВОЗ признала Кубу первой в мире страной, которая полностью искоренила передачу ВИЧ-инфекции и сифилиса от матери к ребенку.
Превентивная медицина способствовала тому, что средняя продолжительность жизни кубинцев выросла до 76,3 года (для сравнения в США — 78,9 года). Зато уменьшилась рождаемость и младенческая смертность — до 5,1 случая на тысячу младенцев до 1 года. Например, в США этот показатель выше — 6,9. Это привело к катастрофическому старению населения, проблемам в пенсионной системе и экономике в целом. То есть в том, что касается состояния здоровья нации, кубинская система здравоохранения опережает другие страны с низким и средним уровнем дохода на душу населения, а в некоторых случаях — даже государства намного богаче. Например, США, где расходы на медицину в 2016 году превысили 3 трлн долл. — 18% ВВП — и составили 8553 долл. на одного человека в год. При этом расходы Кубы составляют 431 долл. на душу населения — 9% от ВВП.
Медицинский туризм и экспорт здравоохранения
В начале 2000-х, создав конкурентоспособный кластер в пределах страны, Куба сделала новый виток в укреплении внешнеполитического влияния — сосредоточила внимание на международных рынках.
В 1998 году на Кубе была создана Латиноамериканская школа медицины (Escuela Latinoamericana de Medicina, ELAM), в которой за это время бесплатно прошли обучение более 10 тыс. иностранных студентов из стран Латинской Америки и США (последние даже получают стипендии при условии, что по окончании обучения они вернутся на родину, где будут помогать бедным общинам). Для чего это все небогатой Республике Куба? Создание ELAM помогло наладить отношения со странами ALBA (социалистического альянса стран Латинской Америки и Карибского бассейна), прежде всего — с Венесуэлой, которой правительство Кубы помогло в формировании доступной системы здравоохранения. В частности, в 2008 году почти 30 тыс. медиков из Латиноамериканской школы медицины были отправлены на работу в Венесуэлу. Подобные миссии Куба осуществляет в 53 странах, среди которых и США.
К тому же соотношение цена-качество стало причиной того, что островное государство начало привлекать медицинских туристов. Благодаря прогрессу фармацевтической и биотехнологической отраслей Куба позиционирует себя как центр лечебного медицинского туризма, где можно получить высокоспециализированную медицинскую помощь. Это способствовало формированию конкурентоспособного кластера в сфере здравоохранения.
Медицинский туризм на Кубе развивался благодаря основанной в 1994 году государственной торговой компании Cubanacаn Turismo y Salud (SERVIMED), которую контролирует Министерство здравоохранения. В компетенцию SERVIMED входит продвижение медицинских услуг страны на международный рынок. Совместно с туроператорами и перевозчиками они готовят специальные пакеты услуг, включающие воздушный перелет пациента и лиц, которые его сопровождают, а также круглосуточный контроль с момента прилета: лечение, послеоперационное восстановление и реабилитацию. SERVIMED сотрудничает с 35 клиниками и 42 курортами на Кубе, частными клиниками за рубежом, а также имеет коммерческие представительства на целевых рынках, например, в Аргентине, Бразилии, Чили, Мексике и Венесуэле. Ежегодно на Кубе лечатся более 20 тыс. человек.
Перспективы
Несмотря на такие, казалось бы, положительные тенденции, главный элемент медицинской системы Кубы — врачи — вовсе не роскошествуют и все чаще ищут счастья за рубежом.
Глобальный экономический кризис 2008-2009 годов раскрыл ряд недостатков сложившейся системы, определил необходимость структурных реформ и пересмотра государственной стратегии в целях устойчивого развития медицинского сектора. Несмотря на относительно большие расходы государства (23% бюджета Кубы в 2016 году пошли на медицину), отмечается неэффективное использование средств, в больницах — длительные листы ожидания, устаревшее оборудование и нехватка квалифицированных врачей. Кроме того, кубинские медики получают крайне низкие зарплаты. После окончания медицинского института (6 лет + 3 года практики) они вынуждены работать за 700 песо в месяц — не более 25 долл. Поскольку частная врачебная практика на Кубе строго запрещена (за нарушение этого принципа предусмотрена уголовная ответственность), они обречены на то, чтобы либо нарушать закон, либо бежать за границу.
Кроме того, кризис привел к сокращению спроса на кубинские медицинские услуги в Венесуэле. Как следствие — уменьшились валютные поступления, в том числе и из-за спада медицинского туризма. В ответ Куба, с одной стороны, начала активно предлагать медицинские услуги странам Африки и Ближнего Востока, с другой — сократила часть медицинского персонала. В дополнение на Кубе развивается теневая экономика, что коснулось и врачей, которые пытаются предоставлять свои услуги нелегально за большее вознаграждение.
Итак, с одной стороны, кубинская система здравоохранения продолжает успешно бороться с разными заболеваниями, обеспечивает медицинскими услугами не только национальный рынок, но и сформировала конкурентоспособный кластер в этой сфере, позволивший стране выйти на международный уровень. С другой — в государстве возник ряд угроз для развития здравоохранения. В частности, фактически снизился доступ местного населения к высококачественным медицинским услугам, с 2008 года начали закрываться кабинеты семейных врачей, а одна из лучших больниц на Кубе — Центральная клиника «Сира Гарсиа» — теперь предоставляет платные услуги и переориентировалась на зарубежных пациентов и богатых кубинцев.
Перспективы системы здравоохранения Кубы, как и самой республики, очень неопределенные. Здесь все зависит от того, наладит ли она отношения с США. Примирение, которое удалось достичь администрации Барака Обамы в 2015 году, уже подвергнуто основательной ревизии Дональдом Трампом. На бумаге еще действуют дипломатические отношения, но въезд американских туристов на Остров Свободы ограничен. Будет ли продолжаться изоляция Кубы вечно? Вряд ли. Да и сам принцип бесплатной медицины доказывает: государственного бюджета на все нужды не хватает. Рано или поздно, за улучшение качества придется платить. Или же смириться с тем, что есть.
Татьяна КОЛЕСНИК, «ВЗ»
