Новаторський метод видалення жовчного міхура запатентували фахівці Центру лапароскопічних малоінвазивних хірургічних втручань Рівненської обласної клінічної лікарні — завідувач, доктор медичних наук, професор, головний хірург обласного УОЗ Юрій СЕМЕНЮК та його учень, лікар-хірург, кандидат медичних наук Володимир Федорук. Їхній винахід під назвою «Український спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії» зареєстровано в Державному реєстрі патентів України 10 квітня цього року під № 101593. Як стверджують фахівці, цей метод — справжній прорив у світовій хірургії. Подробиці — у розмові з Юрієм Семенюком.
ВЗ Юрію Степановичу, як давно у вас виникла ідея щодо нового способу доступу при лапароскопічній холецистектомії і наскільки довгим був шлях до його визнання?
— Застосовувати новаторську технологію ми розпочали в Центрі ще з 1998 року і на сьогодні виконали з її допомогою вже понад 5 тисяч операцій. Протягом п’яти років метод пройшов цілу низку перевірок і випробувань, отримавши, зрештою, підтвердження своєї ефективності. Відтак, у серпні минулого року ми подали заявку до Державної служби інтелектуальної власності України і вже у квітні цього року отримали патент на свій винахід.
ВЗ У чому полягає суть винаходу?
— У його основу покладено поліпшення доступності до об’єкта операції та ергономічних умов виконання лапароскопічної холецистектомії шляхом оптимального розташування портів та інструментів, що забезпечує зручність виконання маніпуляцій і підвищення їх безпеки під час операції.
Пацієнта розміщують на операційному столі в положенні лежачи на спині. Його руки відведені в сторони, ноги — зведені разом. Хірург та другий асистент, який маніпулює лапароскопом, знаходяться зліва від пацієнта, а перший асистент — справа.
«Формула» Українського способу доступу при лапароскопічній холецистектомії полягає в наступному. Після створення карбоксиперитонеуму, перший 10-міліметровий порт, призначений для лапароскопа, заводять параумбілікально по серединній лінії. Під візуальним контролем заводять другий 10-міліметровий порт по серединній лінії на 1-2 см нижче від мечоподібного відростка та розташовують його справа від серпоподібної зв’язки дещо нижче від краю печінки. Третій 5-міліметровий порт локалізують по передній аксилярній лінії на 1-
2 см нижче від реберної дуги. Четвертий 5-міліметровий порт заводять у черевну порожнину в точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги (див. мал.).
Затискачем, заведеним через четвертий порт, захоплюють дно жовчного міхура та відводять жовчний міхур у цефалічному напрямку через край печінки і фіксують у такому положенні. За потреби ротації тракцію дна жовчного міхура здійснюють також у медіальному чи латеральному напрямках.
Через третій порт заводять затискач, захоплюють кишеню Гартмана та відводять її у каудальному напрямку. За потреби ротації жовчного міхура тракцію інфундибулярної частини здійснюють також у медіальному чи латеральному напрямках. При цьому обома затискачами маніпулює асистент, який правою рукою утримує затискач на дні жовчного міхура, а лівою рукою — на шийці жовчного міхура. Основні хірургічні маніпуляції оперуючий хірург здійснює через другий порт. За відсутності другого асистента хірург лівою рукою утримує лапароскоп.
ВЗ Цей спосіб зручніший для хірурга?
— Оптимальне розташування портів та інструментів поліпшує умови виконання оперативного втручання. Так, здійснення тракції дна жовчного міхура через порт, локалізований у точці перетину правої середньої ключичної лінії з лінією, яка проходить через центр пупка та точку перетину передньої аксилярної лінії з краєм реберної дуги, забезпечує прикладання найменшого фізичного зусилля для відведення міхура у цефалічному напрямку. Це пояснюється тим, що напрямок дії сили, яка прикладається до затискача, та напрямок сили пружності тканин печінки знаходяться на одній лінії — сили протидіють одна одній. За таких обставин відсутній ефект точки опори, що сприяє зменшенню чисельності зривів затискача зі стінки жовчного міхура. Окрім того, тракція дна та шийки жовчного міхура здійснюється одним хірургом-асистентом, що забезпечує найбільш звичні мануальні відчуття, не потребує додаткового узгодження дій учасників операції при зміні положення міхура та зменшує ймовірність самовільного звільнення міхура із затискача і вірогідність тракційного розриву його стінки.
Крім цього, оптимальне стереометричне співвідношення основних робочих інструментів при медіальній тракції жовчного міхура дозволяє мінімізувати ефект фехтування основного робочого інструмента та затискача, які заведені відповідно через другий та третій порти, що в цілому поліпшує доступність до об’єкта операції. Також відсутні умови для перетинання інструментів, якими здійснюється тракція жовчного міхура. Таке їх співвідношення поліпшує й умови візуалізації об’єкта операції, завдяки тому, що лапароскоп можна підвести до зони втручання на таку мінімальну відстань, при якій лапароскоп не перешкоджатиме маніпуляціям основними інструментами.
Варто також зауважити, що за рахунок оптимального розташування портів відстань між кистями хірурга-асистента, який одночасно маніпулює двома інструментами при тракції жовчного міхура, є невеликою. Це сприяє поліпшенню ергономічних умов виконання операції. Адже чим менша відстань між кистями, тим менший кут відведення плечей. А отже, і робоче навантаження на м’язи передпліччя та плеча обох верхніх кінцівок зводиться до мінімуму. На користь оптимальніших ергономічних умов при українському способі доступу під час лапароскопічної холецистектомії свідчить і те, що при маніпуляціях інструментами та лапароскопом виключається можливість перетинання рук хірурга та асистентів. Оскільки оперуючий хірург маніпулює лише одним інструментом, значно зменшуються його психоемоційне напруження та фізичне навантаження, забезпечуються умови для динамічної постави. Всі ці фактори не тільки поліпшують ергономічні умови виконання операції, а й знижують імовірність технічних помилок.
ВЗ Те, що український спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії має цілу низку переваг, зрозуміло. А чим він відрізняється від давно відомих французького й американського способів?
— Найперше, відмінність полягає в особливостях розташування портів та інструментів. Для прикладу, при французькому способі доступу порти локалізуються таким чином, що вісі основних робочих інструментів та вісь лапароскопа розміщено близько до однієї площини. Такі стереометричні співвідношення можуть призводити до перетинання інструментів із лапароскопом, а отже, спричиняти погіршення доступності до об’єкта операції, зокрема при вентрокраніальній тракції шийки жовчного міхура в медіальному напрямку. Недоліком французького способу є й те, що оперуючий хірург змушений маніпулювати двома інструментами, а це погіршує ергономічні умови виконання операції. Адже виконання бімануальних маніпуляцій призводить до вимушеного та більш нерухомого положення хірурга порівняно з оператором, який працює одним інструментом. Також бімануальні маніпуляції призводять до більшого психоемоційного навантаження, адже контроль бімануальних завдань є складнішим, ніж контроль унімануальних рухів — хірург змушений аналізувати інформацію, пов’язану з контролем дій для кожної з двох рук. Окрім того, незручне положення рук, зокрема відведення плечей, спричиняє втому м’язів, що негативно впливає на стан хірурга. Внаслідок цих несприятливих чинників виникають розумове виснаження і дратливість. А це зменшує спритність лікаря. Відтак, збільшується тривалість операції та зростає ймовірність помилки при виконанні завдання.
Щодо американського способу доступу, то передбачена ним особливість розташування портів та інструментів така, що при медіальній тракції шийки жовчного міхура виникає перетинання інструментів, заведених через другий та третій порти, що суттєво погіршує доступність до об’єкта операції. Іншим недоліком є те, що при здійсненні бімануальних маніпуляцій виникає можливість перетинання правої руки оперуючого хірурга з рукою асистента, який утримує лапароскоп. А це призводить до вимушеного відведення правого плеча та швидшої втомлюваності хірурга при тривалій операції. Незручним є і положення асистента у випадку, коли він маніпулює двома затискачами при тракції жовчного міхура.
Спільною суттєвою проблемою для обох зазначених способів лапароскопічної холецистектомії є ефект точки опори. Застосовуючи їх, тракцію дна жовчного міхура здійснюють через важіль, точкою опори якого є порт. Відповідно, лише в поодиноких випадках у пацієнтів астенічної статури довжина зовнішнього та внутрішнього плеча інструмента приблизно рівна. Здебільшого ж внутрішнє плече є більшим від зовнішнього, особливо при американському способі. Отже, хірургу необхідно докладати більше зусиль для відведення жовчного міхура, внаслідок чого він швидше втомлюється.
З докладанням сили до жовчного міхура через важіль також пов’язана більша кількість зривів жовчного міхура із затискача та численність випадків тракційного розриву стінки міхура, що є характерним для вказаних способів. Через те, що відчуття зворотного зв’язку передається через точку опори, важко врівноважити силу, яка прикладається до затискача, з силами, що їй протидіють. Саме надмірне зусилля, яке передається через маніпулятор, і є причиною неутримання міхура та розривів його стінки.
ВЗ Чи ділилися ви вже авторською методикою з колегами, і як вони сприйняли ваш винахід?
— Так, український спосіб доступу при лапароскопічній холецистектомії вже почали застосовувати фахівці з Києва та Харкова. А наприкінці червня ми презентували його світовій медичній спільноті на Міжнародному форумі хірургів у Відні. Досвід уже показав, що ця технологія зручніша для хірургів, безпечніша для пацієнтів і особливо доцільна при гострих формах захворювань. Тож ми будемо раді поділитися своїми напрацюваннями з колегами.
Дана РОМАНЮК, власкор «ВЗ», Рівне