У 2017 році стартував пілотний проект, покликаний змінити механізм фінансування кількох установ НАМНУ. Чи виправдовує він очікування медиків та науковців і які підказки дає для наступних реформ?
ВЗ Старт пілотного проекту в НАМНУ кілька разів відкладався. Чи вдалося за цей час узгодити всі розбіжності та забезпечити ідеальні умови для його реалізації?
Віталій ЦИМБАЛЮК, президент Національної академії медичних наук України, академік НАМНУ, Заслужений діяч науки і техніки України, доктор медичних наук, професор Так от пілот якраз має навчити цьому — і ті заклади, які вже беруть у ньому участь (Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. академіка М. Д. Стражеска НАМН України», ДУ «Інститут нейрохірургії ім. А. П. Ромоданова НАМН України», ДУ «Національний інститут серцево-судинної хірургії ім. М. М. Амосова НАМН України» та ДУ «Національний інститут хірургії і трансплантології ім. О. О. Шалімова НАМН України»), і ті науково-дослідні установи НАМНУ, котрі поки спостерігають за перебігом проекту та готуються до роботи в подібних умовах, і, зрештою, вторинну та третинну ланки, які нині живуть в очікуванні змін. Хтось не вірить у те, що вони допоможуть утриматися на плаву, дехто, навпаки, ейфорично покладає на них усі надії… Але виживуть реалісти, котрі зможуть правильно розрахувати власні сили, оцінити нинішню ситуацію та перспективи і головне — навчаться думати й діяти по-новому. Тому для пілоту ми обрали чотири провідні установи НАМНУ, на фінансування яких Кабінет Міністрів України виділив у липні минулого року 200 млн грн, а на 2018 рік — 600 млн грн. На початку дійсно виникали певні проблеми, що гальмували його старт (передусім через незатверджену методику розрахунку вартості послуг), тому фактично він розпочався наприкінці 2017 року. Ми пропонували запровадити витратну систему розрахунку, свого часу затверджену Київською міською держадміністрацією і використовувану в Києві. Нам же запропонували так звану міжнародну модель розрахунків, зрештою, усі зупинилися на третьому варіанті методики, якою користуємося й нині.
Головна ідея зміни фінансового механізму — оплата послуги, а не ліжко-дня чи утримання закладу. Тобто кошти мають «йти за пацієнтом». Хоча ми пропонуємо дещо його відкоригувати: кошти мусять «зайти» у заклад не після того, як пацієнта пролікують, проведуть усі обрахунки, подадуть звіт закупівельнику цих послуг тощо, — усе необхідне для надання медичної допомоги повинно бути в лікарів завчасно. Наприклад, хворого привезли із гострим інфарктом міокарда, тож за нинішніх умов виходить, що ми маємо запропонувати йому дочекатися «його» коштів? Принаймні, на випадки екстрених ситуацій мусить бути резерв, який дав би можливість врятувати хворого, не чекаючи, доки спрацює принцип «Гроші йдуть за пацієнтом».
ВЗ Що ввійшло в тариф медичної послуги, адже виникали різні дискусії з приводу того, чи враховувати в них оплату комунальних послуг і витрати на ліки, які постійно дорожчають, тому змінюють «картину» не на користь медичних закладів?
— Затверджена методика обрахунку вартості послуг наразі не є ідеальною, однак це лише початок експерименту, до того ж нам вдалося налагодити дієву комунікацію з Мінфіном, куди ми надсилаємо свої зауваження та пропозиції щодо вдосконалення методики. Адже для того й існує пілот, аби відпрацювати всі деталі. Наразі ж тариф послуги розраховується як середня вартість пролікованого випадку за результатами попереднього року, при цьому в ньому закладено комунальні платежі, але підвищення їх вартості не враховано. Так само має бути поправка на те, що порятунок будь-якого хворого — це не лише проведення тієї чи іншої операції, вартість котрої прораховано як послугу, а й лікування можливих ускладнень чи супутніх захворювань.
Окрім розрахунку вартості наші співробітники розробили ще й повний перелік послуг, котрі можуть надавати заклади, напрацювали відповідні протоколи лікування, форму направлення, за яким хворих спрямовуватимуть до наших установ, і лише тоді держава оплачуватиме їх лікування. Без такого направлення пацієнт має право обирати наш медичний заклад для лікування, але держава не виділятиме на нього кошти.
ВЗ Сьогодні як орієнтир пропонують так звані міжнародні протоколи. Ви їх копіювали чи все-таки адаптували?
— Наші заклади найкраще оснащені, тут працюють спеціалісти найвищої кваліфікації, тому й розроблені протоколи не дуже відрізняються від міжнародних. Єдине, у чому відстаємо, то це у забезпеченні сучасним обладнанням, котре у закордонних клініках оновлюють кожні 2-3 роки, а ми мріємо про таке десятиріччями. Тому доводиться користуватися тим, що є. Однак у багатьох обласних лікарнях (про районні взагалі не кажу) немає навіть таких можливостей.
ВЗ Тоді чи вистачає коштів, отриманих «пілотними» інститутами, для їх повноцінної роботи згідно з протоколами?
— На перший погляд, кошти немалі, принаймні їх більше, ніж було до старту пілоту (базове фінансування), коли доводилося відправляти співробітників у так звані відпустки за власний рахунок чи переводити їх на половину, а то й чверть ставки. Однак тут постає нова проблема — дуже висока вартість високоспеціалізованої, високотехнологічної допомоги. Базового фінансування (на зарплату, оплату комунальних послуг, які «з’їдають» 80% бюджету, медикаменти тощо) інститути не отримують, тож мають працювати в межах виділених державою коштів, яких вистачить (згідно з тарифами) на обслуговування лише третини пацієнтів з того «потоку», який був раніше. Тобто зазвичай наші інститути, котрі ввійшли в пілот, виконують 5-7 тис. складних операцій за рік, віднині ж вони вимушені будуть зменшити цю кількість до 2-3 тис. — на більше немає грошей. Що робити з рештою пацієнтів? Відмовляти їм? Говорити, що все за їх рахунок? І що буде із висококваліфікованими фахівцями, які вимушено «простоюватимуть» із таким режимом роботи? Вони можуть звільнитися, до того ж зарплати в них і без того невисокі. У тарифи закладено заробітну плату, однак ця складова представлена в мінімально граничних межах, тобто на достойну оплату праці фахівцям такого рівня цього аж ніяк не вистачить.
А коли врахувати вартість трансплантацій, то виходить, що, наприклад, в Інституті хірургії та трансплантації буде виконано набагато менше операцій, ніж вдалося б за повноцінного фінансування.
З одного боку, нам говорять, що інститути можуть і повинні заробляти додаткові кошти, а з іншого — вказують на те, що наші фахівці не мають права проводити інші оперативні втручання, окрім тих, які мають найвищий, 4-5-й ступінь складності. А якщо пацієнт хоче, аби йому зробили операцію 3-го ступеня складності (таких до нас звертається багато), то маємо йому відмовити? З якої причини? Адже реформа передбачає, що пацієнт самостійно обирає заклад для лікування. Потрібно лише впорядкувати механізм, як і ким такі послуги оплачуватимуться. Бо наразі відповідно до Конституції лікування в Україні є безкоштовним, тож вимагати плату ми не маємо права.
ВЗ І як доводиться «відсівати зайвих», коли на всіх бажаючих коштів не вистачає?
— Передусім ми «закриваємо» ургентні випадки, а також ті, які потребують найскладніших втручань (4-5-го ступеня), оскільки розуміємо, що окрім нас таких пацієнтів ніхто не врятує. Утім, тим самим принципом зобов’язана керуватися й держава, якщо вона гарантує оплату послуг лише третині наших пацієнтів. Тобто вона має передусім оплачувати ургентну допомогу, а також лікування у високоспеціалізованих закладах соціально незахищеним верствам населення (дітям, вагітним, пенсіонерам, інвалідам, учасникам бойових дій, ліквідаторам аварії на ЧАЕС). Але не обмежуватися цим. Бо коли ми сказали «а», має бути й продовження, наприклад, у вигляді медичного страхування, оплати полісу роботодавцями, взаєморозрахунків з регіонами тощо. Наприклад, якщо з областей направляють хворих поза квотою, яку виділила держава на оплату наших послуг, місцеві громади можуть «надіслати» кошти за такими пацієнтами. Однак тут постає дуже складне і делікатне питання. Навряд чи місцеві чиновники захочуть «розкидатися» коштами, яких дійсно не вистачає, спрямовуючи їх до закладів найвищого рівня. Швидше за все вони викличуть керівника обласної лікарні й накажуть йому вирішити проблему на місці. А тому, хто відмовиться оперувати складну патологію, можуть вказати на двері. Тож аби не втратити роботу, лікарі братимуть на себе відповідальність й оперуватимуть навіть тих пацієнтів, захворювання яких вони бачили, можливо, один раз за всі роки роботи. А це, своєю чергою, може призвести до інвалідизації або й смерті хворого, якого у високоспеціалізованому закладі врятували б.
Нас дуже непокоїть, що під виглядом децентралізації наполягають на тому, аби більшість операцій (у тому числі й найвищої складності) виконували в обласних лікарнях за рахунок місцевих бюджетів. За такою «економією» може приховуватися великий ризик для пацієнтів. Тому наші провідні фахівці в різних галузях у співпраці з профільними асоціаціями працюють над створенням переліку тих видів оперативних втручань, які можна робити на вторинному та третинному рівнях, окремо — тих, що мають виконуватися винятково у високоспеціалізованих закладах (з ними фахівець нижчого рівня через брак досвіду, знань чи необхідного обладнання просто не впорається).
Утім, учасники пілотного проекту можуть лише озвучити певні проблеми, котрі «виринають» з нього, вирішити їх вдасться тільки на державному рівні. Однак замість цього деякі можновладці, зокрема й народні депутати, постійно пишуть листи на адресу наших інститутів, у яких просять безкоштовно пролікувати когось зі своїх виборців, ніби не розуміють: коштів на це немає! Тож виходимо із ситуації по-різному — за рахунок благодійних внесків, спонсорської допомоги, у деяких випадках пацієнти самі купують медикаменти для післяопераційного лікування, але ж кардинально проблему це не вирішує.
ВЗ Якщо підбити перші підсумки пілотного проекту, чи можна сказати, що він став «світлом у кінці тунелю» або й допоміг вийти на новий рівень?
— Про жодний новий рівень говорити не доводиться, поки що це лише етап виживання і дуже напруженої роботи. Інститути щомісяця подають акти виконаних робіт і звітують за кошти, які були витрачені на лікування кожного пацієнта. Додалося роботи й старшим медсестрам, лікарям, завідувачам відділень. Однак можна бути впевненим у тому, що «пілотні» заклади точно виживуть за нових умов. Хоча при цьому їм, можливо, доведеться зменшити кількість працівників, скоротити площі, значно інтенсифікувати роботу. Там, де такої необхідності не усвідомили, не розробили протоколів лікування, не напрацювали переліку послуг і не порахували їх вартості, виникне багато проблем.
Можливо, реформаторська ідея про те, що виживуть найсильніші, а після скорочень та оптимізації працюватимуть лише кращі фахівці, залишаться найнеобхідніші площі, інтенсифікується робота колективів, й приваблює — однак лише як ідея, бо реалії дещо інші. Наприклад, ніхто не проти того, аби скоротити термін перебування пацієнтів у високоспеціалізованих закладах. Дійсно, навіщо тримати прооперованого хворого до зняття швів, можна виписати його вже на 2-3-й день, як це роблять за кордоном (умови проведення операцій та протоколи лікування в нас здебільшого ідентичні). Однак за кордоном дуже розвинена сімейна медицина, інститут медсестринства, налагоджено систему спостереження за такими пацієнтами тощо. А що робити нашим хворим, коли їх випишуть на 3-й день після складної операції в рідне село? Хто про них подбає?
Тобто всі ці нюанси потрібно враховувати, тоді й «світло в кінці тунелю» з’явиться! У цілому вважаю, що пілотний проект містить чимало позитивних моментів. Головне, ми зрозуміли: новий механізм фінансування дійсно може працювати, завдяки проекту визначилися з переліком послуг та їх вартістю, побачили, що держава може оплатити тільки третину, тож потрібно шукати додаткові джерела фінансування, «загартувалися» до сприйняття нових реформ.
Однак якщо йтимемо лише цим шляхом (оплата з боку держави за послуги без додаткового фінансування науково-дослідних установ), є ризик повного зникнення надзвичайно важливої складової нашої діяльності — наукової. Адже з перших років незалежності України створення НАМНУ планувалося як можливість отримати структуру, котра займатиметься медичною наукою, формуватиме нові погляди, напрямки, вирішуватиме актуальні завдання, проводитиме наукові дослідження — без цього жодну державу не можна вважати розвиненою. Адже всім відомий вислів про те, що країна, яка не розвиває власну науку, неминуче перетворюється на колонію. Тобто нині науково-дослідні інститути НАМНУ мають двоструктурну модель, і її клінічна складова, де задіяні найкращі спеціалісти, є настільки потужною саме через те, що вони не лише лікують пацієнтів та накопичили в цьому величезний досвід, а й проводять наукові дослідження (прикладні та фундаментальні).
Якщо поставити на потік лише клінічну складову, тобто держава надаватиме кошти тільки для оплати послуг таких фахівців, заклади втримаються на плаву, однак наука в них не розвиватиметься. І це справжня біда: науково-дослідні установи в перспективі перетворяться на звичайні лікарні чи навіть спеціалізовані центри, котрі надаватимуть певний спектр послуг, зароблятимуть кошти, але наукові пошуки стануть для них «зайвим клопотом». Навіщо щось вивчати й досліджувати, коли можна перейняти якусь технологію чи методику й заробляти на її використанні? Та чи вигідно це суспільству й державі в цілому? Цивілізовані країни не йдуть таким шляхом, вони всіляко розвивають вітчизняну науку. Нам часто ставлять у приклад американську модель суспільства. Так от там величезні кошти вкладаються саме в розвиток науки, у тому числі й медичної, пошук нових технологій тощо. Не шкодують грошей і на те, аби переманити до себе кращих науковців з усього світу, аби ті створили базу для практики найвищого рівня.
У США історично сформувалася дещо інша структура медичної академії наук, однак це не означає, що ми маємо її копіювати. Ми ж самостійна і незалежна держава з власним шляхом розвитку. Тому повинні впроваджувати власну систему, аби тільки вона була ефективною і працювала на користь суспільству. До того ж у США функціонують 27 потужних національних інститутів здоров’я, які аналогічні установам нашої академії за профілем діяльності та навіть за назвою. Нині ми працюємо над тим, аби налагодити співпрацю із цими закладами, уже уклали угоди з посольством США, виходимо на керівників інститутів. Тільки як на них рівнятися, коли 27 національних інститутів здоров’я США, на 100% фінансовані державою, отримують понад 33 млрд дол. на рік, а ми просимо на всі заклади НАМНУ бодай 1,5 млрд грн. Просимо й не отримуємо.
У США розуміють важливість напрацювань подібних інститутів для держави, адже вони вирішують стратегічні завдання по кожному напрямку охорони здоров’я, влада має можливість і політичну волю до їх повноцінного фінансування.
ВЗ На які зміни очікувати в найближчій перспективі?
— У 2019 році дія пілотного проекту триватиме. Уряд заклав у проекті бюджету на наступний рік більше коштів: кожен інститут — учасник пілоту отримає додатково понад 30 млн грн, на які можна буде придбати витратні матеріали чи якесь обладнання. При цьому впевнено крокувати вперед вдасться лише за багатовекторного механізму фінансування — державні гарантії, страхові внески, надходження від благодійних організацій, а можливо, й власні кошти пацієнтів. Щодо інститутів, які не ввійшли до пілотного проекту, то вони очікують підвищеного базового фінансування, обіцяного Міністерство фінансів України, а також вишукують додаткові джерела надходжень. Уряд пообіцяв збільшити фінансування й на розвиток науки, можливо, наша держава почала усвідомлювати хибність кроків зі знищення власного наукового потенціалу і кадрів?
Наразі ще 2 науково-дослідні інститути НАМНУ висловили бажання й готовність долучитися до пілотного проекту, однак поки коштів на це не передбачено. Проте вони мають унікальну можливість повчитися на чужих помилках і увійти в реформу готовими до випробувань. 2020 рік уже не за горами, тому підготуватися повинні всі. Бо масштаби реформ охоплять всю країну. Тож маємо сьогодні подбати про те, аби не наступати на граблі, на які наштовхнулися в пілотах, і напрацювати надійні варіанти вирішення проблем, котрі вдалося виявити під час реалізації проекту.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
