Ініціатори медичних реформ стверджують, що нинішні дільничні терапевти і педіатри по суті є лише «диспетчерами» з розподілу пацієнтів, і їх має замінити сімейний лікар нового зразка, який візьме на себе 85% обсягу меддопомоги. Втім, на метаморфозу вчорашнього «диспетчера» у всезнайку нового зразка в Україні відводиться… 6 місяців очно-заочної перепідготовки. Що змінити у вітчизняній «кузні» кадрів первинки — молот (у вигляді методів та форм навчання) чи наковальню, тобто базові принципи підготовки сімейного лікаря?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор— У нас немає іншого шляху, аніж наблизитися до світових стандартів у сфері підготовки лікаря. Це пов’язано і з підписанням Угоди про асоціацію між Україною та ЄС, і з тим, що дипломи наших фахівців мають визнаватися в інших країнах. Зрештою, саме високоосвічених сімейних лікарів потребують українські пацієнти. Тому, коли ми говоримо про їхню підготовку, потрібно мати на увазі, що вона повинна починатися з першого дня навчання студента медичного вишу. В усьому світі такого лікаря готують всебічно — за різними напрямками, щоб він дійсно міг надати 85% медичних послуг на первинному рівні. І навчають цьому не лише на студентській лаві, а й на післядипломному етапі. Взаємозв’язок між цими двома ланками має бути тісним. Освіта сучасного лікаря потребує засвоєння великої кількості інформації, навчальні плани постійно оновлюються і розширюються за рахунок нових тематик та дисциплін. У зв’язку з розширенням компетенцій сімейних лікарів, зокрема, з питань соціальної медицини, профілактики захворювань, неврології, психіатрії, хірургічних спеціальностей, терапії, педіатрії, онкології, імунопрофілактики, інфекційних хвороб, оториноларингології, офтальмології, військової та екстремальної медицини, паліативної та хоспісної медицини тощо, є пропозиції збільшити термін навчання в інтернатурі за фахом «Загальна практика-сімейна медицина» щонайменше до 3-х років. Адже існує фізична межа можливостей людини засвоїти певну кількість інформації за відповідний проміжок часу. До того ж потрібно посилити не лише теоретичну, а й практичну підготовку лікаря за фахом «Загальна практика-сімейна медицина» — і на це також потрібен час.
ВЗ Дехто зауважує, що подовження терміну інтернатури — це затратна справа, що державі дешевше нашвидкуруч перевчити тих лікарів, які вже працюють у галузі, і змінити їх статус на «сімейний».
— Потрібно правильно рахувати — що економічно вигідніше: підготувати справжніх спеціалістів, які збережуть здоров’я людей, чи зекономити на цьому і згодом втратити набагато більше — через високу захворюваність, смертність, інвалідизацію населення тощо. А щодо прискореного перенавчання, тут дійсно виникає декілька проблем. По-перше, не кожному лікарю, який роками чи десятиліттями працював за іншою спеціальністю, комфортно її змінювати. Багато спеціалістів до цього не готові ані фізично, ані ментально. Особливо, якщо вони розуміють, що їм доведеться нести відповідальність та мати справу з різними віковими категоріями з моменту народження людини (адже це потребує ретельної підготовки з педіатрії, акушерства та гінекології). Але ж їм слід врахувати, що спеціалізована ланка медичної допомоги нікуди не поділася, лікар загальної практики-сімейний лікар не заміняє «вузького» фахівця, він лише здійснює диференційну діагностику та надає певний обсяг допомоги на первинній ланці, а в разі необхідності скеровує пацієнта до «вузького» спеціаліста.
По-друге, термін перепідготовки лікаря загальної практики-сімейного лікаря (впродовж 6 місяців, 2 з яких — це заочне навчання) вочевидь є недостатнім. Ми пропонуємо вже найближчим часом подовжити очну спеціалізацію сімейного лікаря мінімум до півроку. А в перспективі планується переглянути програму післядипломної освіти за фахом «Загальна практика-сімейна медицина».
ВЗ Існує дві полярні точки зору. Одна з них — потрібно в максимально стислі терміни заповнити вакуум сімейних лікарів, інша — поспішати нікуди, головне — якісні кадри. Ви з якою погоджуєтеся?
— Давайте розмірковувати логічно. На сьогодні потреба в лікарях зі спеціальності «Загальна практика-сімейна медицина» (з урахуванням потрібної оптимізації мережі лікувально-профілактичних закладів первинної ланки) в Україні становить приблизно 28 тис. осіб. А працює в цій сфері лише 12 тис. лікарів. Якщо «поспішати нікуди», то більшість населення, особливо в сільській місцевості, залишиться без лікарського медичного обслуговування. То що робити? Сказати людям: «Вибачте, немає у нас ідеального сімейного лікаря, почекайте на нього ще років 10»?
За кордоном також не скрізь однакова концентрація сімейних лікарів — у місцях, віддалених від потужних клінік, їх набагато більше. І якщо ми вже вирішили працювати по-новому, не треба висмикувати окремі елементи з зарубіжного досвіду. Мовляв, от там сімейні лікарі — то зразок. Але ж там і «правила гри» інші! Там працює система медичного страхування, інші умови роботи сімейного лікаря, інші принципи (а, отже, й розміри) оплати його праці, інші можливості підвищувати свій професійний рівень і стимули до того.
ВЗ Існує ще й «третій план» — дехто пропонує перейти на цілеспрямовану підготовку фахівців сімейної медицини за окремими програмами.
— Але ж у такий спосіб ми обмежимо перспективу вибору студента! Майбутній лікар має отримати базову освіту — і той, хто вирішив стати лікарем загальної практики-сімейним лікарем, і той, хто мріє стати хірургом. Чинна система підготовки надає можливості всім без винятку випускникам медичних вишів обирати фах до душі. Тобто наші університети навчають лікарів загального профілю, а вже після навчання в інтернатурі вони отримують конкретну спеціалізацію. Пропонується змінити чинну систему: після того, як випускники університетів відпрацюють лікарями загальної практики-сімейними лікарями впродовж трьох років, вони можуть отримати іншу спеціалізацію. Така система довела свою ефективність у багатьох розвинених країнах світу. Саме над цим питанням працює робоча група фахівців НМАПО ім. П.Л. Шупика під керівництвом академіка НАМН України, професора Ю.В. Вороненка.
ВЗ А ще в усьому світі лікарі постійно займаються самоосвітою. У наших сімейних лікарів є на це можливості й мотивація?
— Саме такий підхід — забезпечення безперервності навчання, підвищення кваліфікації та самовдосконалення медичних кадрів — визнається в усьому світі. Мабуть, представники жодної з існуючих спеціальностей не навчаються так довго, як лікарі (практично впродовж усього життя). Без цього лікар — не лікар. Адже доведено, що за сучасного темпу оновлення наукової інформації, за відсутності її поповнення людина втрачає 20% знань упродовж одного року. Таким чином, якщо протягом 5 років фахівець не підвищує свого професійного рівня, він ризикує його втратити. Хоча теоретично у нього є можливість це зробити — за допомогою різних форм навчання.
Зокрема, наша Академія запроваджує цикли тематичного вдосконалення з елементами дистанційного навчання. Ми набираємо групу охочих, які проживають у різних куточках країни (головне, щоб у них був доступ до Інтернету) і навчаємо їх безкоштовно. Лікар має відчувати потребу в отриманні нових знань.
Водночас має працювати система, яка б спонукала його «не заспокоюватися» в самоосвіті. Прикладом цього може бути прийняття наказу МОЗ України від 07.07.2009 року №484 щодо присвоєння та підтвердження лікарських категорій, згідно з яким кожен лікар повинен набрати певну кількість балів, аби підтвердити свою категорію (в тому числі й за рахунок участі в наукових конференціях, курсів тематичного вдосконалення тощо). За кордоном за цим пильно слідкують фахові лікарські асоціації.
Існує багато форм безперервного професійного навчання — від роботи в бібліотеці до стажування у вітчизняних та зарубіжних клініках. Однак потрібно виходити з того, що доступно нашим лікарям. Фахівці Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П.Л. Шупика, який об’єднує 13 кафедр, враховуючи вітчизняні реалії, готують серію навчальних посібників з актуальних питань сімейної медицини: наприклад, із неврології, хірургії (в практиці лікаря загальної практики-сімейного лікаря) тощо. Для посилення практичної складової підготовки лікарів у НМАПО ім. П.Л. Шупика створено міжкафедральний навчально-тренінговий центр, де проводяться практичні заняття зі слухачами різних форм навчання із застосуванням муляжів та тренажерів.
Мультидисцисплінарність напрямку сімейної медицини спонукає до змін у логіці та структурі підготовки лікарів ЗПСМ з максимальним наближенням цього процесу до реальних умов їх роботи.
ВЗ І все ж більшість випускників медичних вишів ідуть працювати в сімейну медицину за примусом. Чи ж буде в них бажання «вчитися і ще раз вчитися» у цьому напрямку?
— А це вже інша розмова. Адже підготовка сімейного лікаря — це лише один із блоків у системі становлення сімейної медицини в Україні. Без вирішення соціальних, матеріальних та фінансових питань лікарів на первинці не втримати. Якщо ми вже беремо за зразок сімейну медицину за кордоном, то там лікарі — серед найбільш високооплачуваних категорій спеціалістів. А подекуди саме сімейні лікарі за рівнем оплати випереджають своїх маститих колег — «вузьких» фахівців.
Якщо вже ми доручаємо сімейному лікарю надавати 85% медичної допомоги, то давайте й цінувати його відповідно, й оцінювати фінансово. Лікар загальної практики-сімейний лікар, особливо на селі, — це «безвідмовний» фахівець, якого можуть потурбувати і вдень, і вночі, а потік пацієнтів в амбулаторію — в середньому 40-50 осіб на день. У Польщі, приміром, сімейний лікар на початку своєї кар’єри отримує 2 тис. євро щомісяця (зі збільшенням стажу та досвіду роботи заробітна плата може зрости навіть до 4 тис. євро). І справа не лише в заробітній платі, а й у престижі цієї професії. У країнах, де сімейна медицина є пріоритетом, держава бере на себе відповідальність за її розвиток.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
ТОЧКА ЗОРУ
Олександр ХВИСЮК, ректор ХМАПО, доктор медичних наук, професорЩодо термінів навчання в інтернатурі для сімейного лікаря, то в країнах Європи на це відводиться значно більше часу, ніж в Україні. Але ж протягом п’яти років наші студенти-медики також отримують знання, необхідні для сімейного лікаря. Нині в Україні тяжкі часи, економічна криза, події на Сході тощо. Однак ми підготували нову концепцію медичної освіти, де передбачено, що після завершення додипломного етапу (6 років) інтернатура триватиме 2 роки за базовими спеціальностями, кількість яких зменшиться з 34 до 19. Далі — два роки навчання у лікарській резидентурі (48 спеціальностей). Ці пропозиції увійшли до нового Закону України «Про вищу освіту». Підготовка лікарів в інтернатурі вестиметься за очно-заочною формою навчання та за індивідуальними навчальними планами відповідно до кваліфікаційних характеристик фахівців за обраними лікарськими фахами. Тоді й у нас буде як у Європі.
А що робити сьогодні, у перехідний період реформування? Використовувати сучасні інтенсивні технології навчання: аудіо- та відеолекції, системи інтерактивного контролю знань, так звані симуляційні технології, методики «стандартизованого пацієнта», віддалене консультування, спілкування з вузькопрофільними фахівцями за умови оснащення кабінетів сімейних лікарів телемедичними технологіями — це вихід зі скрутного становища. Саме таким шляхом пішла Харківська область, де немає скарг на роботу підготовлених у ХМАПО сімейних лікарів. Нині всі ФАПи та лікарські амбулаторії області оснащені системою «Телекард», за допомогою якої фахівці сільської медицини можуть вийти на зв’язок із кардіологами п’яти провідних установ міста. Зрозуміло, якщо ми залишимо лікаря у сімейній амбулаторії з фонендоскопом на шиї, молоточком та термометром у руках і кульковою ручкою на столі, аби той заповнював гору паперів, якісної роботи від нього чекати не варто.
Так само як і не можливо примусити молодого лікаря їхати в село з напіврозваленою амбулаторією, де немає житла для молодого фахівця та низька зарплата. Про вирішення цих питань має подбати держава. Або ж місцевій владі слід надати такі можливості, у тому числі й фінансові.
Євгенія ЗАРЕМБА, академік Академії наук вищої освіти України, дійсний член Світової та Європейської організації сімейної медицини і загальної практики, доктор медичних наук, заслужений професор Львівського НМУ ім. Данила ГалицькогоЛьвівщина має власний досвід запровадження сімейної медицини ще з 1988 року. Тому наші фахівці ґрунтовно працювали і над розробкою програм підготовки лікаря загальної практики (спеціалізації, передатестаційних циклів, тематичного вдосконалення, інтернатури, магістратури). Для цього ми проаналізували відповідні програми Великої Британії, США, інших країн, які мають позитивний досвід у цьому питанні. У 1995 році підготовка наших програм була завершена, їх схвалила ВООЗ. Вже на той час потрібно було запровадити по всій Україні 3-річну інтернатуру, 6-місячні очні курси спеціалізації сімейного лікаря й інші важливі зміни. Але цього не було зроблено.
А тепер ми знову запитуємо себе: як підготувати кваліфікованого сімейного лікаря за 2 роки інтернатури, тоді як у світі на це відведено 3-5 років? Або як перекваліфікувати спеціаліста іншого профілю на сімейного лікаря за 6 місяців очно-заочної спеціалізації, 2 з яких він проводить в амбулаторії? Хто там ним займатиметься? Хто його там навчатиме, якщо в районах викладачів немає? А якщо й є, то хто оплачуватиме їхню працю? Мало дати кафедрам програми очно-заочної підготовки сімейних лікарів — це бутафорія без створення належних баз для виконання цих програм. Щоб вирішити ці питання, потрібно, щоб медичну галузь очолювали компетентні люди, які вболіватимуть за неї і дослухатимуться до професіоналів, а не нав’язуватимуть свою «найправильнішу лінію».
Сімейна медицина — це ключова дисципліна первинної медичної допомоги, це своєрідний філософський напрямок і своєрідна ідеологія. Сімейний лікар в Україні повинен стати елітною професією — він вчитель, менеджер, психолог, медичний експерт.
Справжній сімейний лікар має бути на голову вищим за інших фахівців у тому, щоб встановити діагноз на основі методів, які притаманні йому (огляд, спілкування з пацієнтом, вивчення сімейного анамнезу тощо). Він — не «інструментальник». Водночас лікаря загальної практики потрібно оснастити діагностичним мінімумом сучасного рівня і, звичайно, створити йому всі необхідні умови для роботи, в тому числі й добре її оплачувати.
На разі маємо інший підхід, коли сімейного лікаря представляють як універсального фахівця. А за тим намагаються зменшити термін навчання на циклах спеціалізації з кардіології, неврології, пульмонології, ендокринології, фтизіатрії тощо. На станціях швидкої медичної допомоги скорочують спеціалізовані бригади. Тоді потрібно всім лікарям надавати знання кардіолога, реаніматолога? Але ж основне завдання сімейного лікаря — профілактика. Він не повинен ідентифікувати інфаркт міокарда, його обов’язок — не допустити інфаркту. А спеціалізована служба, яка має бути доступною для всіх, повинна виконувати свою роботу.
За сімейною медициною — майбутнє. Тож ми повинні дбати про нове покоління сімейних лікарів. Чи не марнотратство те, що у нас відправляють на перенавчання на сімейного лікаря людей, яким залишилося кілька років до пенсії? І чому б не спрямувати таке «завзяття» на вдосконалення додипломної підготовки сімейних лікарів. Адже нинішні студенти медичних вишів починають вивчати сімейну медицину лише на 5-му курсі. А потрібно це робити з другого або навіть першого року навчання. Тоді й знання будуть глибшими, і прищепити повагу до сімейної медицини легше, і виховати справжнього лікаря у найкращих традиціях — справа реальна.
