З часів інсулінових воєн в Україні питання забезпечення ліками хворих на цукровий діабет завжди було в центрі уваги суспільства. Тому рішення Уряду про новий проект з відшкодування вартості препаратів інсуліну породило справжню дискусію. Одні вважають це реальною перемогою над тендерною мафією, інші натякають на дежавю, мовляв, гіпертоніків уже «вилікували». Чиї прогнози справдяться? І чи завершить новий проект епоху поневірянь інсулінозалежних хворих?
ВЗ У чому переваги реімбурсації порівняно з централізованими закупівлями інсулінів, адже пацієнти їх отримували безкоштовно й раніше?
Борис МАНЬКОВСЬКИЙ, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Ендокринологія», завідувач кафедри діабетології НМАПО ім. П. Л. Шупика, Заслужений діяч науки і техніки України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професорВЗ Чи зможе держава відшкодувати вартість інсулінів усім, хто цього потребує, адже на їх закупівлю завжди не вистачало коштів?
— На сьогодні понад 200 тис. хворих в Україні потребують інсулінотерапії. На забезпечення їх інсулінами з бюджету виділяється приблизно 680 млн грн. Дійсно, цього недостатньо. Зокрема на 2016 рік у бюджеті на ці потреби закладено минулорічну суму, а ціни на ліки, як відомо, зросли. Та й кількість хворих, яким показана інсулінотерапія, також дещо збільшилася. Нині в Україні створюється Реєстр інсулінозалежних осіб, завдяки якому буде відома точна кількість таких пацієнтів, і вона відрізнятиметься від нинішньої. Тому хотілося б отримати більше коштів, але, схоже, доведеться виживати в тих умовах, які існують на сьогодні.
ВЗ Чи означає це, що хворим доведеться доплачувати з власної кишені?
— Якщо пацієнт купуватиме в аптеці людський інсулін у флаконах за виписаним лікарем рецептом, він не сплачуватиме жодної копійки, тобто вартість таких ліків компенсуватиметься на 100%. Відшкодування включатиме не лише ціну виробника, а й усі націнки, передбачені чинним законодавством, у тому числі ПДВ. Водночас запроваджується система співплатежу, тобто деякі хворі частково оплачуватимуть вартість придбаного інсуліну. Проте це не означає, що ситуація погіршується. Адже в Україні існує певна категорія пацієнтів із цукровим діабетом (приблизно 10-12%), котрі до сьогодні з власної кишені оплачували 100% вартості інсуліну. Оскільки тих ліків, які їм показані, на тендерах просто не закуповували. Натомість співплатіж полегшить матеріальне становище «особливих категорій» хворих, які, наприклад, потребують інсуліну в картриджах або дороговартісних інсулінових аналогів. За наявності медичних показань до використання саме цих форм їх також можна буде придбати в аптеці абсолютно безкоштовно. Якщо ж хворий сам вирішив застосовувати такі препарати інсуліну, він має зробити співплатіж: оплатити різницю між вартістю того препарату, котрий він хоче купити, і того, який йому призначив лікар.
До того ж, нарешті розроблено проект наказу МОЗ України «Про затвердження Порядку розрахунку референтних цін на препарати інсуліну» — ми сподіваємося, що цей механізм утримає виробників від різкого підвищення цін на інсуліни.
ВЗ Чи не виникне іншої проблеми, коли пацієнти вимагатимуть від лікаря призначення того інсуліну, який вони вважають найкращим, тобто найдорожчого?
— Такий ризик існує. Але є й чітка медична категоризація хворих — лікарі мають її дотримуватися. Щоправда, до неї включено один пункт, який викликає суперечки, а іноді й протести з боку пацієнтів. Однак я переконаний, що насправді він на користь хворим, адже змушує їх ретельніше дбати про своє здоров’я. Йдеться про пацієнтів, які отримують дороговартісні інсуліни та інсулінові аналоги. Якщо впродовж першого року лікування за проектом рівень глікозильованого гемоглобіну в них знизиться до 8%, а протягом наступного року (і надалі) — до 7,5% і менше, тоді вони продовжуватимуть отримувати такі ліки безкоштовно. Коли ж відповідні показники будуть вищими (а це означає, що пацієнти не виконують вказівок лікаря або ж не дотримуються дієти тощо), тоді дороговартісні інсуліни їм безкоштовно ніхто не виписуватиме. Бо за недбалого ставлення до лікарських рекомендацій і способу життя навіть найдорожчі препарати виявляються неефективними. Або ж це означає, що згадані ліки не допомагають хворому, незважаючи на їх високу вартість, тому немає сенсу витрачати значні державні кошти на неефективне лікування, краще спробувати інші підходи. Тобто це не наша бюрократична вигадка, це прагнення заохотити хворих ретельніше контролювали свою хворобу і відповідальніше ставитися до власного здоров’я.
ВЗ А можливо, лікар неправильно веде хворого, надає некваліфіковані рекомендації, і пацієнт та ліки тут ні при чому?
— Й таке може бути. Тому завдяки цьому механізму ми зможемо контролювати і професіоналізм лікарів. Виявимо тих, хто працює добре, а хто ні: якщо в лікаря багато хворих з некомпенсованим цукровим діабетом, це означає, що йому негайно потрібно підвищувати свою кваліфікацію. Це важливий аспект програми. Водночас ми оновлюємо протоколи лікування хворих на цукровий діабет 2-го типу на всіх рівнях надання медичної допомоги, у тому числі й на первинному. Адже сьогодні дуже багато залежить від сімейного лікаря, який спостерігатиме таких пацієнтів. У разі досягнення компенсації цукрового діабету препаратами, котрі можуть призначати лікарі загальної практики (у протоколах такі зазначено), хворі не потребуватимуть додаткової консультації. Якщо ж виникнуть проблеми, потреба змінити тактику лікування, то сімейний лікар має направити свого пацієнта до ендокринолога (призначати інсуліни й виписувати рецепти на них може тільки цей фахівець).
ВЗ Чи буде враховано помилки попереднього пілотного проекту з відшкодування вартості антигіпертензивних препаратів?
— Безперечно. Хоча це дещо різні проекти — за переліком препаратів для відшкодування, кількістю хворих, вимогами до аптек тощо. Наприклад, не кожна аптека зможе взяти участь у нинішньому проекті, оскільки для зберігання інсулінів потрібні відповідні умови. Водночас має бути створена достатньо розгалужена мережа таких закладів, щоб максимально наблизити їх до місця проживання хворого. Визначати їх перелік будуть безпосередньо в регіонах, адже з Києва важко з’ясувати, де створено належні умови для зберігання інсулінів і де мають бути розміщені такі аптеки тощо. Важливо витримати дві основні вимоги: щоб хворому не довелося їхати за ліками далеко і щоб вони належним чином зберігалися. Лікарі виписуватимуть рецепти так, аби пацієнти були забезпечені інсуліном на кілька місяців наперед.
Ми також враховуємо напрацювання тих регіонів, які свого часу самотужки імплементували подібні проекти: Полтавської, Чернігівської та Кіровоградської областей. Лікарі схвалюють подібні ініціативи — усунуто багато непорозумінь і претензій хворих, лікарі не обтяжені невластивими їм функціями, про скандали навколо інсулінів у цих областях практично забули.
ВЗ Лунали обіцянки, що механізм реімбурсації буде запроваджено з початку 2016 року. Чому старт відкладено і на який проміжок часу?
— Дійсно, такі плани були, але виникла потреба врегулювати деякі технічні моменти. По-перше, необхідно внести до Реєстру інсулінозалежних осіб дані всіх областей — на сьогодні така електронна база працює в тестовому режимі, й більшість регіонів країни вже приєднані до неї. Усі попередні реєстри не були функціональними й оперативними, їх не можна було використати як інструмент звітності чи фінансового механізму. Тому й створили новий реєстр, на основі якого можна запровадити систему реімбурсації.
До того ж, під час аудиту обліку інсулінозалежних хворих у регіонах було виявлено дублювання даних: безперечно, це технічні помилки, коли пацієнти реєструвалися для отримання інсулінів у різних місцях, але звітність від цього спотворюється. Крім того, МОЗ України завершує напрацювання регуляторної бази — підготовлено всі необхідні нормативні акти для впровадження системи відшкодування вартості препаратів інсуліну, залишилося внести незначні деталі й узгодити згадані документи із суміжними міністерствами. Сподіваємося, що проект запрацює з 1 березня — 1 квітня 2016 року.
ВЗ Дехто стверджує, що без страхової медицини подібні проекти недовговічні або ж взагалі безперспективні.
— Я із цим не згоден. Так само, як і не вважаю страхову медицину панацеєю. Досвід Великої Британії і Канади це наочно доводить. Там немає страхової медицини, але надаються якісні медичні послуги. І чудово працює система забезпечення хворих інсулінами (тими, що потрібні кожному конкретному пацієнту). Ключ вирішення проблеми — у розумній організації, адекватному фінансуванні, правильному контролі процесу.
ВЗ Чи існує в Україні перспектива реімбурсації вартості цукрознижувальних препаратів?
— Так, ми на це сподіваємося, але все впирається в кошти, оскільки хворих на цукровий діабет 2-го типу в 5 разів більше, ніж інсулінозалежних осіб. Окрім фінансових проблем існують ще й організаційні — відсутність реєстру таких пацієнтів. У міру вирішення цих питань перспектива стане реальнішою.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Володимир РУДЕНКО, директор ВГО «Аптечна професійна асоціація України», Заслужений працівник охорони здоров’я України, доктор фармацевтичних наукНа відміну від проекту по гіпертонії, який був дещо надуманим і переслідував передусім політичні цілі, забезпечення інсулінами хворих на цукровий діабет — зовсім інша справа. По-перше, таких пацієнтів не настільки багато, як хворих з артеріальною гіпертензією. По-друге, препаратів інсуліну значно менше, ніж антигіпертензивних засобів (фармацевти чітко уявляють цей асортимент). До того ж, ці препарати точно будуть затребувані — їх неодмінно придбають, на відміну від ліків проти гіпертонії, коли виписані рецепти дуже часто просто не доходили до аптек. Зрештою, у бюджеті вже закладено 640 млн грн на ці потреби (у цілому необхідно 1 млрд грн). А враховуючи те, що аптечний ринок нині відчуває спад (у 2015 році закупівлі знизилися на 13%), аптечні заклади зацікавлені в подібних проектах. Утім, головна особа тут не аптеки, а пацієнти. Тому дуже позитивним кроком вважаю надання хворому можливості обрати той інсулін, який він вважає найкращим для свого здоров’я. Це головна мета проекту. Тобто, якщо хворий хоче й має можливість доплатити різницю між задекларованою вартістю інсуліну вітчизняного виробника у флаконах і вартістю новітніх інсулінів закордонного виробництва, він це зможе зробити. Оскільки сучасні аналоги інсулінів винятково іноземного виробництва і мають вищу вартість, для наших хворих вони стануть доступнішими саме завдяки гнучкому механізму реімбурсації.
Ігор КУДЕЛИЧ, заступник директора Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДАВідзначу й те, що ми не змогли б запровадити реімбурсацію на препарати інсуліну, якби не зберегли в області аптечну мережу комунального підприємства «Полтавафарм». Ми також знаходимо повне порозуміння з керівниками вітчизняних підприємств — виробників інсулінів, постачальниками імпортних препаратів, які продають їх за мінімальною ціною і з мінімальною націнкою. Це дає можливість економити бюджетні кошти, контролювати ціни, не допускати соціальної напруги.
Хоча не все так безхмарно. Адже державної субвенції на закупівлю інсулінів не вистачає, тож своє плече підставляють місцеві органи влади. Завдяки цьому всі хворі на цукровий діабет в області на сьогодні повністю забезпечені безкоштовними ліками. Не виникає проблем і з закупівлею імпортних інсулінів. Обласна рада вчасно затвердила Порядок реімбурсації на 2016 рік.
Однак нас дуже непокоїть намір деяких вітчизняних виробників підвищити ціни на інсуліни в цьому році (за деякими прогнозами — майже на 50%). Ми вже отримали лист з цього приводу від ПрАТ «ІНДАР». Чи «витримаємо» таку вартість? Чи вистачить бюджетних коштів? Можливо, державі варто втрутитися, аби запобігти цьому здорожчанню? Адже сьогодні в державній політиці щодо забезпечення хворих на цукровий діабет безкоштовними препаратами намітилися позитивні зрушення. Зокрема прийнято рішення про запровадження державного регулювання цін на препарати інсуліну, а також механізму їх реімбурсації у масштабах всієї країни. Сподіваємося, що це значно полегшить наші зусилля, адже в такому разі обласній раді не потрібно буде щороку затверджувати власний Порядок забезпечення хворих інсулінами — він регулюватиметься державою. Хочеться вірити, що нові державні механізми допоможуть реагувати на потреби пацієнтів значно оперативніше і на вищому рівні.
Пилип Прудиус, головний лікар Вінницького обласного клінічного високоспеціалізованого ендокринологічного центру 
Для Того, щоб всі фантазії не гуляли у нас по медицині потрібно: державна аптека із 100% контролем; державна організація по медичному обладнанню та інвентарю. Це дасть змогу не гратися з прозорами, реімбурсаціями і іншою фігнею.