Малоінвазивні технології посіли лідируючі позиції у світовій хірургії. Методики, розвитку яких приділяється величезна увага в інших країнах, в Україні, на жаль, залишаються поза увагою. Про досягнення та проблеми галузі «ВЗ» розповів Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент, керівник Центру малоінвазивної хірургії Державної установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами Михайло Сербул.
ВЗ Що є ключовим фактором розвитку хірургії?
— Хірургія — галузь медицини, яка повністю залежить від технічного оснащення: устаткування, апаратури та якості витратних матеріалів. У Радянському Союзі все це було в плачевному стані. На той час в Україні не розроблялися інноваційні пристрої, інструменти та устаткування, яке можна було хоча б порівняти з іноземним. Так, щось випускалося: рентгенівські апарати, лікувальні пристрої…, але їхня якість була сумнівною. З розвалом Союзу цей процес тільки погіршився. На сьогодні технічне оснащення хірургічного стаціонару забезпечується виключно за рахунок іноземних виробників. Тому головна наша проблема — фінансування.
ВЗ І як же фінансує українську хірургію держава?
Михайло Сербул, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, доцент, керівник Центру малоінвазивної хірургії Державної установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справамиВЗ Ви часто буваєте у країнах колишнього Союзу, який стан хірургії там?
— Нещодавно я був на з’їзді хірургів у Білорусі: там хірургія, включаючи трансплантологію, практично на 100% фінансується за рахунок держави. Пересадити нирку чи серце пацієнтові там нічого не коштує. В Грузії ситуація протилежна: за все платять пацієнти, державного фінансування немає взагалі. Решта республік колишнього Союзу знаходяться у проміжку між цими двома прикладами. В Росії на охорону здоров’я виділяються серйозні кошти. Також там реально працює страхова медицина, але повністю безкоштовного лікування там також немає. У Казахстані ситуація наближається до білоруської: держава більшість витрат взяла на себе. Я це знаю, бо щороку там оперую.
ВЗ А чи є відмінність у рівні медичного персоналу цих країн?
— Рівень лікарів на пострадянському просторі майже не відрізняється — школа була одна. Ті лапароскопічні технології, якими ми володіємо, розвивалися паралельно в усьому світі з відставанням у країнах колишнього Союзу. Це пов’язано з пізнішим технічним забезпеченням цих видів лікування, оскільки, як я вже казав, сучасна хірургія повністю залежна від новітньої техніки. Інновації з’являються на Заході і впроваджуються саме там, а ми відслідковуємо, які з цих ноу-хау є ефективнішими, і навздогін намагаємося також купувати і впроваджувати їх в Україні. Але якщо за кордоном впровадження інновацій носить системний та послідовний характер, то у нас це відбувається хаотично. Немає державної системи, яка б відповідала за новітні технології та розвиток. Усе потрапляє на медичний ринок України за рахунок ініціативи небайдужих людей. Ці люди можуть бути як організаторами сфери охорони здоров’я (головні лікарі, завідувачі кафедр тощо), так і просто лікарями-ентузіастами, які намагаються чогось досягти у своїй спеціальності. Такі лікарі за власні кошти, які вони відривають від власних родин, їдуть навчатися, освоюють і привозять сюди новітні технології. І тільки завдяки цьому ми розвиваємося, хоч і дуже повільно. Я практично все своє навчання протягом 35 років здійснював за власний кошт…
ВЗ Де ви мали змогу вчитися?
— Фундаментальну освіту я отримав у Страсбурзі — в Європейському інституті телехірургії. Потім були конгреси і стажування майже в усіх країнах Європи, Китаї, Південній Кореї, Гонконзі, Сполучених Штатах тощо.
ВЗ Так само чинять молоді лікарі вашого відділення?
— Ні. Це доступно тільки кваліфікованому лікарю зі стажем. На кожну поїздку з освітньою метою доводиться довго заробляти і відкладати. Жоден молодий спеціаліст на свою зарплатню не зможе поїхати нікуди! Я сам почав активно стажуватися тільки 15 років тому. Наприклад, навчання у Страсбурзі коштує 5 тисяч Євро на тиждень — для наших лікарів це шалені гроші!
ВЗ Чому ж можна навчитися всього за тиждень?
— Це надзвичайно інтенсивний курс. До речі, всі навчання за кордоном тривають максимум тиждень. Це у нас «вчать» місяцями. За один тиждень там я отримував колосальну кількість теоретичної інформації та унікальних практичних навичок. Жодні українські курси не в змозі цього дати.
Страсбург дав мені поштовх до освоєння лапароскопічних технологій. Це був 1994 рік, коли втручання через проколи було новим не тільки для України, а й для всього світу. На той час усього кілька лікарів у нашій країні намагалися опанувати цю технологію. А в колишньому Союзі лапароскопічним методом виконувалося лише одне оперативне втручання — видалення жовчного міхура при жовчнокам’яній хворобі.
Я обрав спеціальний навчальний центр, де тренери та інструктори мали великий досвід різноманітних операційних втручань через проколи. Зараз для проведення такого курсу запрошуються лікарі першого рівня у світовій хірургії. Курс завжди тематичний — присвячений конкретній проблемі. Першого дня зранку «зіркові» лікарі начитують лекції, а після обіду оперують. Другого дня знову продовжуються лекції, після яких усі курсанти йдуть до операційних і відтворюють те, що бачили вчора. Третього дня після лекцій та операцій відбуваються покрокові аналізи оперативних втручань. У кінці курсу — круглий стіл, де знані лікарі відкривають курсантам власні прийоми та «хитрощі». Через тиждень я вже вмів багато чого й уже в 1995 році виконував неймовірні за складністю оперативні втручання для України. Наприклад, видалення селезінки при гематологічній хворобі чи операції з приводу гриж чи перфоративної виразки. Поступово відпрацьовував й інші види втручань при захворюваннях черевної порожнини. Відтоді лапароскопічні методики почали швидко й бурно розвиватися.
Технологія виявилася не тільки ефективною, а й надзвичайно затребуваною хворими. Неможливо порівняти якість життя після звичайного оперативного втручання з операцією через проколи. Тому, як часто буває в медицині, технологію почали просувати самі пацієнти. Вони масово відмовлялися від черевних операцій та оперувалися у тих лікарів, які володіли лапароскопічними методами. Це спонукало багатьох хірургів, що звикли лише до відкритої хірургії, вивчати нову методику. Звичайно, через великі розрізи оперувати зручніше, але ми повинні думати про відновний період хворих. На сьогодні лапароскопія використовується в усіх хірургічних спеціальностях: гінекології, урології, онкології, кардіохірургії, судинній хірургії, ЛОР та нейрохірургії тощо. У кожній із цих спеціальностей є перелік патологій, при яких варто думати про зручність не хірурга, а пацієнта. Особливо виграшною є лапароскопічна методика при операціях на органах, що глибоко «сховані» у черевній порожнині. Але, звичайно, така методика використовується не скрізь. Немає сенсу обговорювати доцільність методу, коли операція виконується на покрівних тканинах.
Всі інновації наразі приходять до нас із країн Заходу та США. Спочатку методику розробляють в анатомічному театрі, використовуючи кадаверні курси. Потім проводиться відпрацювання методики на лабораторних тваринах, зокрема на свинях. На третьому етапі відбувається віртуальна хірургія. Сучасні комп’ютерні симулятори дають хірургові змогу відпрацьовувати навички оперування за допомогою сучасних девайсів. Такі симулятори надзвичайно близько до реальності моделюють усі нюанси оперативного втручання — імітаційне навчання виявилося найефективнішим.
ВЗ Завдяки чому? Адже, сидячи за комп’ютером, лікар не несе жодної відповідальності…
— Саме завдяки цьому. Тридцять годин роботи із симулятором ідентичні 50-ти оперативним втручанням. Тому таке навчання для молодих хірургів є ефективнішим, ніж практика в операційних. Ступінь відповідальності інший: оперуючи живу людину, лікар не має права на помилку. Він не може спробувати щось інше, зробити крок у бік. Під час комп’ютерного навчання лікар створює собі масу помилок і ускладнень, вчиться з ними працювати і наступного разу їх не робить. Тобто він розширює діапазон своїх навичок і знань. Ми знаємо, що будь-яке навчання і сходження до вершин — це безперервна низка помилок. Найкращі педагоги рекомендують не карати за помилки, а, навпаки, стимулювати помилятися. В цьому і закладена суть навчання на симуляторах.
Звичайно, робота в операційних дає неоціненні навички, але діапазон хірургічного втручання в організм людини надзвичайно обмежений особливостями цього організму. Як ви розумієте, майже нічого з того, що я вам розповів, у нашій країні немає. Майже… Є незначні спроби окремих ентузіастів у деяких медичних закладах повторити досвід розвиненого світу. Але навчальні центри, які мають операційні, віварії та комп’ютерні класи із симуляційною апаратурою, коштують величезних грошей. Для прикладу, вартість одного симулятора — 400 тисяч Євро. А це річний бюджет медичного закладу України. Найближчий навчальний центр такого рівня — у Туреччині.
ВЗ Ви досі не припиняєте навчання?
— Це безкінечний процес. Наприклад, нещодавно я брав участь у курсі, присвяченому оперуванню гриж. Його вів знаний хірург із Франції Бернард Даліман. Повернувшись додому, я тепер оперую в модифікації Далімана, адже я мав можливість не тільки побачити роботу метра, а й відпрацювати методику на лабораторних тваринах та симуляторах. Такі курси — безцінні. Ти бачиш кращого спеціаліста у цій сфері і маєш змогу, на фоні свого попереднього досвіду, навчитися оперувати якнайкраще… А взагалі вчитися потрібно постійно.
ВЗ Чи відрізняється зараз апаратура, на якій навчають на таких курсах, від української? Доводиться підлаштовуватися?
— На щастя, ми маємо майже ідентичне устаткування. Питання в іншому: за кордоном така апаратура — звична справа. А в нашій країні скоріше виняток. Хоча базове лапароскопічне устаткування накопичене в нас уже в достатній кількості. Але для того, щоб виконувати складні оперативні втручання, цього не достатньо. Щороку з’являються інноваційні прилади та інструменти. Вони забезпечують іншу надійність і якість операції. Наприклад, надійніше заварювання судин чи менш травматичне розрізання і перепалювання тканин. Усі сучасні технології у хірургії направлені на щадне оперування пацієнта — нам цього не вистачає. До того ж, новітнє устаткування для лапароскопічних втручань випускається одноразовим, тому одразу після операції використаний набір має бути утилізованим — перестерилізація недопустима. А порядок цін на таке устаткування визначається десятками тисяч гривень. Для наших пацієнтів такі суми є нереальними. Цікаво, що ціна на такі комплектуючі у Європі нижча, ніж в Україні. Причини цілком зрозумілі: доставка, митний збір тощо.
ВЗ А як виглядає апаратура в регіонах України, якщо в Києві вона не інноваційна?
— У кожному обласному центрі України є достатня кількість базового лапароскопічного устаткування. Питання діапазону і якості операцій залежить від ентузіазму та кваліфікації лікарів у конкретному регіоні. Як у будь-якій спеціальності є професіонали і не зовсім. Рівень професіоналізму залежить від індивідуальних якостей людини і можливостей лікаря. Велике значення має команда. На жаль, у багатьох медичних закладах є і устаткування, і лікарі, які бажають опановувати нові методи, але немає волі керівництва хірургічними колективами. Консерватори не тільки не оперують самі, а й іншим не дозволяють це робити.
Це загальна тенденція: якщо завідувач відділення або керівник кафедри у віці 70 років (навіть дуже прогресивний у душі), то сам він не в змозі освоїти лапароскопічну технологію. Таким чином він продемонструє всім, що почав з нуля… і нічого не зміг. Молодий лікар може дозволити собі нічого не вміти і вчитися, а іменитому професору це морально складно. Він ніколи не опуститься зі свого п’єдесталу. А лапароскопію потрібно починати зі слів «я не вмію». Метрам простіше дотримуватися відкритої хірургії. Окрім того, ніхто не хоче поступатися місцем молодому і прогресивному лікареві. Тому молоді й талановиті носії ідеї не можуть перескочити через голову керівника, навіть якщо лікарня має устаткування.
ВЗ А який тоді шлях доступний для молоді?
— Шукати прогресивного керівника. Без зайвої скромності, керівники хірургічних підрозділів нашого закладу самі є носіями ідей і передових технологій. Тому молоді хірурги, що вливаються у такі колективи, мають можливість «рости». Коли лідер колективу є носієм прогресивних ідей, йому потрібно відчувати подих у спину, щоб також іти вперед. Тоді він сам прогресує і вчиться. Він повинен створити школу, учні якої наступатимуть йому на п’яти, — в цьому секрет прогресу всього колективу.
ВЗ А скільки ж років оптимально потрібно, щоб зі звичайного хірурга вийшов гарний лапароскопічний хірург?
— Щоб навчитися, потрібно півтора-два роки. Щоб стати класним лапароскопічним хірургом — 10-15 років.
ВЗ Ви слідкуєте за останніми інноваціями в сфері лапароскопії. Що хотіли б впровадити у себе в відділенні?
— Є дві ключові інновації у хірургії на сьогодні. Перша — роботизована хірургія. Найбільш широке розповсюдження має робот «Да Вінчі». За допомогою цього пристрою можна здійснити такі маніпуляції в організмі людини, на які не здатні руки найкращого хірурга. Робот розроблений із великим ступенем свободи маніпуляторів. Рукам це не доступно. Окрім цього, «Да Вінчі» позбавлений людських слабкостей: втоми, тремтіння, неточності, емоцій тощо. А немає стресу — немає помилок. Звичайно, діями робота керує хірург. Але команди лікаря машина трансформує у високоточні рухи.
Друга інноваційна течія — використання досконалих відеосистем. Лапароскопічна хірургія пов’язана з тим, що хірург оперує, дивлячись на екран монітору. А там зображення пласке. Поява стереозображення дозволяє покращити візуалізацію того, що відбувається в тілі. Зображення стає об’ємним, і якість та точність значно зростають. На мій погляд, на ці дві методики варто орієнтуватися. Це може підняти рівень сучасної лапароскопії.
ВЗ Чи йде мова про впровадження цих методик у нашій країні?
— Робота у нас поки немає, а стереосистеми вже є. В цьому році ми проводили їх апробацію. Така система стоїть у нас уже майже рік, і ми її освоїли. Весь спектр операцій, які ми робимо, тепер має значно вищу якість. А середня вартість робота «Да Вінчі» — кілька мільйонів Євро. Та справа навіть не в його вартості, а в собівартості однієї операції. Ціна витратних матеріалів перевищує 4 тисячі Євро на будь-якого пацієнта. І це мінімум, адже все, що було використано, також має утилізуватися. До речі, в Росії за програмою інноваційних технологій закуплено кілька десятків роботів «Да Вінчі», але витратні матеріали також забезпечуються державою по квотах.
ВЗ Чи актуальні взагалі будь-які дослідні програми по лапароскопії в Україні?
— Жодної копійки на розвиток лапароскопічних методик в Україні не виділяється.
ВЗ Ваш заклад є провідним у цій сфері. Як ви здобули таку славу?
— Наш центр було створено всього вісім років тому на території поліклініки. На момент створення центру існував піонер у лапароскопії — лікарня «Феофанія». Але нам вдалося об’єднати у своєму центрі всі лапароскопічні методики, які виконуються у різних клініках. Другого такого унікального закладу справді немає. В різних лікарнях, як правило, приділяють увагу одній-двом методикам, ми ж їх впроваджуємо і концентруємо.
З іншого боку, все, що ми виконуємо в стінах нашого закладу, — робимо якісно. Я не хочу сказати, що інші роблять погано, але кількість пацієнтів говорить сама за себе. Ми виконуємо 2 тисячі малоінвазивних операцій на рік… із нульовою летальністю.
ВЗ Із якими цікавими проблемами ви наразі працюєте?
— Серед усіх є дві, на мій погляд, найцікавіші. Перша — це хірургічне лікування морбідного ожиріння і цукрового діабету другого типу. У світі зараз епідемія ожиріння: у лідерах Англія і Сполучені Штати. В Україні близько 50% населення має надмірну масу тіла і 8% — патологічне ожиріння. Для 40 мільйонів це велика цифра. У цих хворих розвиваються метаболічний синдром і букет супутніх захворювань, загрозливих для життя. Хірургічні методи, які ми впроваджуємо, направлені на зменшення кількості вживаної їжі і на зниження всмоктування. Ми зменшуємо розміри шлунка і виключаємо частину кишківника з процесу травлення. Протягом року після операції хворі плавно втрачають усю зайву вагу. При цьому виліковуються всі коморбідні захворювання: цукровий діабет, гіпертонія, варикоз та інші.
Друга цікава проблема, якою ми займаємося, — гастроезофагеальна рефлюксна хвороба. Вона часто супроводжується грижею травного отвору діафрагми. Це одна із хвороб цивілізації, яка проявляється тим, що порушується запиральний механізм між стравоходом і шлунком. Через це частина їжі повертається назад до стравоходу і хворі відчувають печію, біль за грудниною, мають ерозії та виразки стравоходу. Рано чи пізно це загрожує раком. Цього захворювання потрібно позбавлятися радикально — відтворювати нормальний запиральний механізм клапана. Зі шлунка ми формуємо манжетку, яка виконує роль чорнильниці-непроливайки. Наразі ми зробили сотню таких операцій.
ВЗ Я знаю, що ви впровадили ще й цікавий доступ при лапароскопічних втручаннях…
— Це сучасний напрямок — зменшення кількості проколів. Ми практикуємо використовувати лише один доступ, який ховаємо в пупок. Методика має назву SILS, вона забезпечує неймовірну косметичність. Ми робимо надріз у середині пупка, вставляємо туди порт, через який вводимо відеокамеру й робочі інструменти. Далі потрібно віртуозно працювати в тандемі всіма пристроями, синхронно. Таким чином можна позбавитися всіх патологій черевної порожнини. Модифікація та удосконалення кількості проколів і шляхів доступу — також перспективні напрямки в лапароскопічній хірургії.
Наприклад, професор із Німеччини практикує видалення щитоподібної залози через соски, з косметичною метою — її можна використовувати тільки у жінок із рухливими тканинами. Напевне, якби я спеціалізувався тільки на ендокринології, я б стовідсотково впровадив таку цікаву технологію. Але жоден лікар в Україні такою методикою не володіє. Ми унікальним чином видаляємо нирку лапароскопічним шляхом. Я був першим лікарем в Україні, кому це вдалося зробити ще 10 років тому. Зараз такі операції вже роблять мої учні. Завжди треба йти вперед…
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
