Нещодавно із життя пішов ректор Тернопільського медичного університету ім. І.Я. Горбачевського, член-кореспондент АМН України, професор Леонід Якимович Ковальчук, який упродовж багатьох років був членом редколегії газети «ВЗ», а також одним із її активних співавторів. Навіть тяжко хворіючи, в останні дні свого життя, він відгукнувся на важливу на його погляд публікацію в газеті «Сімейна медицина — справа державна чи приватна?» і поділився власним баченням вирішення цієї проблеми. Вшановуючи світлу пам’ять Леоніда Якимовича, ми публікуємо його ідеї і пропозиції, сподіваючись, що вони знайдуть своє продовження і втілення у вітчизняній охороні здоров’я.
Нинішній стан речей не влаштовує нікого
Сімейна медицина розвивається в усьому світі. І Україна, зробивши акцент на цьому напрямку, повинна вивчати зарубіжний досвід, щоб запроваджувати його кращі елементи. Це стосується й організації роботи лікаря загальної практики-сімейної медицини як підприємця-фондотримача. Нині у нас усі працівники амбулаторій та підпорядкованих їм підрозділів належать до юридичної одиниці — центру ПМСД, й отримують заробітну плату відповідно до встановлених Кабміном тарифних посадових окладів. Ці оклади є невисокими й не забезпечують відповідної мотивації працівників первинної ланки до поліпшення якості надання медичних послуг. Незважаючи на диференціювання розміру оплати праці медичних працівників залежно від рівня їх кваліфікації, обсягів, якості, складності, умов роботи, безперервності стажу тощо, належного рівня мотивації медичних працівників не відбулося.
Натомість у багатьох країнах світу надзвичайно поширена модель приватної сімейної медицини, цілком прийнятна і для пацієнтів, і для лікарів. В Україні сімейних лікарів, які працюють у сфері приватної практики, мабуть, одиниці, принаймні я таких не знаю. Пригадую, як під час візиту до Комсомольська нас познайомили з кількома лікарями, які розпочали цей вид діяльності, але згодом від нього відмовилися — через бюрократичні перепони.
Команда фахівців нашого університету (менеджери, економісти, юристи, спеціалісти з інформаційного та технічного забезпечення) напрацювали адаптовану до українських реалій модель організації роботи лікаря ЗПСМ як підприємця-фондотримача. Над цією ідеєю ми працювали понад 2 роки, і по суті вона докорінно змінює форму взаємовідносин лікаря сімейного та центру ПМСД. Передбачається, що сімейний лікар як приватний підприємець, що отримав ліцензію на медичну практику у сфері ЗПСМ, укладає угоду з центром ПМСД на обслуговування тієї чи іншої дільниці. Однак такому лікарю буде комфортніше працювати в умовах лікарського самоврядування, яке допоможе йому вирішити багато проблемних питань — юридичних, бухгалтерського обліку, аудиту тощо. З цього приводу доволі показовим є приклад Польщі, де діє лікарське самоврядування. Кожен польський лікар після закінчення резидентури повинен зареєструватися у Лікарській палаті на той вид діяльності, яким він планує займатися. Саме зареєструватися, а не взяти дозвіл, оскільки у Польщі запроваджена реєстраційна система, яка автоматично дає лікарю таке право (не потрібно жодних ліцензій). Тож запровадження реального лікарського самоврядування для вітчизняної охорони здоров’я — стратегічне питання.
Додаткових коштів не потрібно
Запропонована модель не передбачає додаткового фінансування і розрахована на вже існуюче фінансування охорони здоров’я з розрахунку на одного жителя. Приміром, у Тернопільській області у 2013 році для забезпечення надання медичної допомоги на первинному і вторинному рівнях та екстреної медичної допомоги передбачалося 650 грн на одного мешканця. Згідно з чинними директивами МОЗ України, на первинну медико-санітарну допомогу виділяється приблизно 30% від цієї суми, тобто 195 гривень.
Щоб зрозуміти, як діятиме запропонована нами модель, розглянемо її на прикладі центру ПМСД села Ілавче Теребовлянського району, де ми й плануємо створити власний пілотний проект (див. табл.). До речі, місцевий сімейний лікар два роки оббивав пороги чиновницьких кабінетів, аби отримати ліцензію, і таки отримав. Ми ж вирішили допомогти йому реалізуватися у приватній діяльності, тобто надати підтримку в економічних та правових питаннях. Втім, для цього неодмінно має бути розуміння і сприяння районної адміністрації.
Водночас ми розуміємо, що на перших порах виникатимуть певні труднощі, приміром, як переконати середній медперсонал перейти на роботу до лікаря-підприємця (навіть якщо зарплата при цьому збільшиться). Втім, віри в успіх додає те, що запропонована модель є життєздатною.
На чиєму боці закон
До того ж її можна реалізувати в рамках чинного законодавства, хоча воно надзвичайно громіздке і бажано його спростити. Окрім того, Наказом МОЗ України від 23.02.2012 р. №131 «Про затвердження Примірного положення про центр первинної медичної (медико-санітарної) допомоги та примірних положень про його підрозділи», в затвердженому додатку «Примірне положення про центр медичної (медико-санітарної) допомоги» п. 2.2.3 і в додатку «Порядок організації медичного обслуговування та направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я, що надають вторинну (спеціалізовану) та третинну (високоспеціалізовану) медичну допомогу» п. 4.8, передбачено цивільно-правові відносини центру ПМСД і лікаря ЗПСМ, що провадить господарську діяльність із медичної практики як фізична особа-підприємець. Тобто лікар укладає цивільно-правову угоду з центром ПМСД для надання відповідної медичної допомоги на певній дільниці і працює за другою групою згідно з податковим кодексом. Він сплачує єдиний податок — 20% від мінімальної заробітної плати; єдиний соціальний податок від заробітної плати: 34,7% за себе, а за кожного найманого працівника — 36,83% (відповідно до ризику). До того ж від зарплатні кожного працівника перераховується 3,6% у Пенсійний фонд і 15% — як податок на доходи фізичних осіб. Доцільно, щоб в угоді з лікарем-підприємцем було передбачено затвердження річних кошторисів центрів первинної медико-санітарної допомоги. Це дасть можливість уникнути неправомірного використання коштів, а в разі необхідності вносити корективи для оптимізації їх розподілу.
За поданими актами виконаних робіт, які одночасно є звітами про обсяг виконаної роботи, центри щомісячно перераховують кошти підприємцю, який використовує їх за схемою, наведеною, приміром, у таблиці. Роботу лікаря контролюють відповідні працівники центру ПМСД. Обсяги та критерії якості надання медичної допомоги лікарем-підприємцем також мають бути регламентовані угодою. У разі їх недотримання центр в односторонньому порядку може розірвати угоду (така можливість також має бути передбачена).
Переваги очевидні
Чому я переконаний в ефективності запропонованої моделі? Бо її переваги є очевидними. По-перше, система саморегулюється, і сума коштів, що виділяються сімейному лікарю на надання первинної медичної допомоги, залежить від кількості жителів дільниці, яку він обслуговує. По-друге, якщо з кожним роком збільшується кількість коштів у розрахунку на одного жителя, то, відповідно, збільшується й кількість коштів, котрі виділяються сімейному лікарю. По-третє, оскільки оплата роботи сімейного лікаря здійснюється згідно з актами виконаних робіт, то цей момент стане ключовим у поліпшенні ефективності надання медичної допомоги. Тобто у сімейних лікарів (як, зрештою, і в усього персоналу) нарешті з’явиться мотивація працювати в первинній ланці охорони здоров’я. І працювати якісно. До того ж лікар як розпорядник коштів і фондотримач думатиме про те, як їх раціонально використовувати й економити, при цьому виконуючи необхідний обсяг роботи. Акт виконаних робіт — це не звіт, а документ, за яким здійснюють проплату коштів, і його фальсифікація — кримінальний злочин. Це важливий елемент контролю.
І головна перспектива : запропонована модель легко інтегрується в страхову медицину. Різниця лише в тому, що лікар укладатиме угоду не з центром ПМСД, а зі страховою компанією, яка і здійснюватиме необхідні виплати. А без запровадження страхової медицини реформи вітчизняної системи охорони здоров’я не просуватимуться.
